動脈瘤性蛛網膜下腔出血致Terson綜合征3例

智亞偉 耿艷 鄭淼 王芝 周璠

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·個案報道·

動脈瘤性蛛網膜下腔出血致Terson綜合征3例

智亞偉 耿艷 鄭淼 王芝 周璠

Terson綜合征是因外傷、顱內血管性病變等造成蛛網膜下腔出血后引起玻璃體積血的一種眼-腦綜合征,影響嚴重。我科收治3例(5眼)該病患者,手術治療,效果良好,現報道如下。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血; Terson綜合征; 玻璃體積血

1 病例資料

例1:男,36歲,因突發昏迷蘇醒后發現雙眼視力下降4個月入院。入院前4個月患者突發昏迷,CTA檢查發現“左側大腦前交通動脈瘤,蛛網膜下腔出血”,急診手術治療,術后蘇醒發現雙眼視力下降,藥物治療視力無好轉,故來我院。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:雙眼手動/5cm,光定位準確。角膜映光法示右眼外斜30°。雙眼眼前節正常,雙眼玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。眼壓:右眼15.4mmHg,左眼15.5mmHg;眼部B型超聲(圖1)提示:雙眼玻璃體混濁雙眼玻璃體后脫離。于2015年11月09日行“左眼25G+三通道玻璃體切除術”,術中見玻璃體腔內大量陳舊性積血團塊,玻璃體部分性后脫離,清除玻璃體腔陳舊性積血,見黃斑前薄紗狀膜,視網膜動靜脈交叉壓迫征,未見視網膜新生血管、視網膜血管白線樣改變、管周白鞘等可能引起玻璃體出血的眼底血管病變,剝離黃斑前膜;于2015年11月16日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術”,術中見玻璃體腔內大量陳舊性積血團塊,玻璃體部分性后脫離,清除玻璃體積血,見黃斑前薄紗狀膜,視網膜動靜脈交叉壓迫征,視盤周圍及表面灰白色條帶狀增殖膜,9:00鐘位視網膜上下血管弓之間見一約1/6DD圓形裂孔,眼內激光封閉視網膜裂孔,玻璃體腔注入20%C3F8氣體0.8ml,術后保持面朝下體位。右眼術后7天,左眼術后14天出院,出院時雙眼視力0.3(針孔矯正)。眼底照相(圖2)。

圖1 術前眼部B超雙眼玻璃體后部可見大量密集點絮狀低回聲,及與視盤相連的連續、光滑、“V”字形條狀光帶,后運動(+)

圖2 右眼術后7天眼底彩圖9:00鐘位視網膜上下血管弓之間可見視網膜激光光凝斑,視網膜平復,無視網膜滲出、出血;左眼術后14天眼底彩圖:眼底結構正常

例2:男,39歲,因突發昏迷蘇醒后發現右眼視力下降6個月入院。入院前6個月,患者突發昏迷,于外院行“左側椎動脈夾層動脈瘤介入支架輔助彈簧圈術”,術后15天發現右眼視力下降,藥物治療,視力無提高,遂來我院眼科就診。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:右眼光感,光定位準確,左眼1.2。右眼眼前節正常,玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。左眼正常。眼壓:右眼15.9mmHg,左眼16.1mmHg;眼部B型超聲(圖3)提示:右眼玻璃體混濁,視網膜脫離？左眼玻璃體及視網膜未見明顯異常。于2015年12月10日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術”,術中見玻璃體腔內陳舊性積血團塊、與視網膜后極部相連的灰白色機化條索,清除玻璃體腔積血與機化條索,見視網膜動靜脈交叉壓迫征,黃斑區內界膜下約1DD出血區,剝離視網膜內界膜,清除內界膜下積血,未見視網膜脫離及引起玻璃體出血的血管性病變。術后眼底照相(圖4)。術后4天出院,出院時右眼視力0.3(針孔矯正)。

圖3 術前眼部B超右眼玻璃體暗區內可見大量彌漫性點絮狀弱,后運動(+),及與球后壁相連的弧形條帶狀弱回聲,后運動不明顯;左眼玻璃體暗區內可見少量散在點狀弱回聲,后運動(+)

圖4 右眼術后4天眼底彩圖

例3:男,46歲,因突發昏迷蘇醒后發現雙眼視力下降2個月入院。入院前2個月患者突發昏迷,其他醫院顱內動脈造影檢查發現“前交通動脈瘤、蛛網膜下腔出血”,在該院腦外科手術治療,術后蘇醒發現雙眼視力下降,藥物治療視力無好轉,故來我院。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:右眼數指/5cm,左眼手動/5cm,光定位準確。雙眼眼前節正常,雙眼玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。眼壓:右眼12.4mmHg,左眼13.5mmHg;眼部B型超聲(圖5)提示:雙眼玻璃體混濁。于2016年05月26日行“左眼25G+三通道玻璃體切除術”,術中見玻璃體腔內大量陳舊性積血,清除玻璃體腔積血,見視網膜動靜脈交叉壓迫征,黃斑區約4DD大小內界膜下出血,剝離視網膜內界膜,清除內界膜下積血,未見視網膜脫離、視網膜滲出及其他可能引起玻璃體出血的眼底改變;于2016年06月06日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術”,術中見玻璃體腔內陳舊性積血,清除玻璃體積血,見視網膜動靜脈交叉壓迫征,視網膜顳下分支靜脈管周白鞘,黃斑區見約5DD大小內界膜下出血,剝離視網膜內界膜,清除內界膜下積血。右眼術后2天,左眼術后14天出院,出院時右眼視力0.15(矯正)左眼視力0.2(矯正)。眼底照相(圖6)。

圖5 術前眼部B超右眼玻璃體暗區內可見少量點絮狀弱回聲,后運動(+);左眼玻璃體暗區內可見大量彌漫性點絮狀弱回聲,后運動(+)

圖6 右眼術后2天,左眼術后14天眼底照相

2 討論

Terson綜合征又稱蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)合并玻璃體出血綜合征。上述3則病例具有Terson綜合征的典型特征,又有其個性即:①均為動脈瘤性蛛網膜下腔出血合并玻璃體出血。Kuhn等[1]報道動脈瘤性SAH患者Terson綜合征發生率為8.0%。Obuchowska等[2]的研究結果顯示,Terson綜合征患者中大腦前動脈和前交通動脈瘤明顯多于其他類型動脈瘤,且差異有統計學意義。分析:大腦前動脈A1段優勢及前交通動脈解剖異常等因素,使大腦前動脈及前交通動脈成為顱內動脈瘤及血管變異的好發部位;前交通動脈瘤與視神經鞘均位于顱前窩內,前交通動脈瘤破裂引起顱前窩內壓力變化,更易引起Terson綜合征。②均為中年男性,有高血壓病史、吸煙史、發病前有大量飲酒史。動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中Terson綜合征的發病率及有無性別差異尚存在爭議[3]。分析:導致差異存在的原因可能有樣本量不足、研究方法不同、動脈瘤性SAH患者病情較重,有眼部病情漏診的可能性。研究表明,長期大量飲酒是高血壓的危險因素,而高血壓、吸煙使顱內動脈瘤破裂的風險提高2.0～3.0倍,對顱內動脈瘤患者因盡量避免危險因素的刺激。③玻璃體腔內大量陳舊性積血,保守治療2月以上出血吸收不明顯,采用25G+玻璃體切除術治療,推測第1例患者右眼視網膜裂孔為機化條索牽引視網膜造成,第3例患者右眼顳下分支靜脈管周白鞘,及上述3例5眼均見視網膜動靜脈交叉壓迫征,與三人均有高血壓病史有關,未見可能導致玻璃體腔積血的眼底病變。④術后最佳矯正視力均未達到發病前水平。分析:Terson 綜合征患者玻璃體腔內出血長期不吸收,血液成分及炎性細胞沉積于視網膜,刺激視網膜前膜的產生;血液成份降解產物對視網膜有毒性作用,長久會影響視力的恢復。故我們主張玻璃體出血量大,視力明顯下降,特別是雙眼玻璃體嚴重出血或合并視網膜脫離等并發癥患者,早期手術。

Terson綜合征的發病機制尚不十分清楚,上述3例5眼中有2例3眼發生黃斑區內界膜下出血,考慮可能與后極部黃斑區特殊解剖結構及生理反應有關。蛛網膜下腔出血引起顱內壓驟然升高,高顱壓通過同名腔隙,壓迫視網膜中央靜脈,眼內靜脈血液回流障礙,眼內靜脈壓迅速增高,視網膜淺層毛細血管破裂引起內界膜下出血,出血量大則突破視網膜內界膜導致玻璃體積血。

Terson 綜合征的治療包括藥物治療和手術治療。上世紀70年代以前不具備玻璃體切除手術條件時,多采用藥物保守治療,目前玻璃體切除技術日臻完善,考慮玻璃體積血長期不吸收對遠期視力影響巨大,越來越多的臨床研究者[4,5]主張,對于藥物治療 2～3 月玻璃體積血仍未吸收的患者,以及雙眼玻璃體出血患者,應早期行玻璃體切除術治療。上述3則病例均為保守治療2月以上出血吸收不明顯來我院就診,行玻璃體切除術,術后視力恢復快,無術后并發癥發生。

[1] Kuhn F,Morris R,Witherspoon CD,et a1.Terson syndrome:results of vitrectomy and the significance of vitreous hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Ophthalmology,1998,105:472-477.

[2] Obuchowska I,Kochanowicz J,Mariak Z,et al.Early changes in the visualsystem connected with brains aneurysm rupture[J].Klin Oczna,2010,112(4/6):120-123.

[3] 賀濤,武麗娜,陳彬,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血致 Terson綜合征的發生率及其相關因素分析[J].中華眼科雜志,2011.

[4] 王偉.玻璃體切割術治療 Terson 綜合征并發玻璃體出血[J].眼科新進展,2003,23(3):186.

[5] 劉三梅,鐘捷,黎靜.玻璃體切割術治療 Terson 綜合征[J].國際眼科雜志,2007,7(1):204-205.

Terson syndrome with aneurismal subarachnoid hemorrhage in 3 cases

ZHIYa-wei,GENGYan,ZHENGMiao,WANGZhi,ZHOUFan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Vitreous haemorrhage associated with subarachnoid hemorrhage is known as Tersong syndrome.It occurs mostly due to ruptured intraeranial aneurism,or after serious brain injury.This paper report 3 cases(5 eyes)of this disease,treated by vitrectomy from our department.

Aneurismal subarachnoid hemorrhage; Terson syndrome; Vitreous hemorrhage

610072,四川成都,成都中醫藥大學

鄭燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.017

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