敗血癥合并化膿性眼內炎1例

蔣嬡明 曹平 王利萍

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·個案報道·

敗血癥合并化膿性眼內炎1例

蔣嬡明 曹平 王利萍

化膿性眼內炎一種臨床上少見的,容易誤診,急易至盲的眼科急癥,常伴敗血癥病史,本文報道敗血癥合并化膿性眼內炎一例。

化膿性眼內炎； 敗血癥

1 病例資料

患者:李某,女,76歲,于2016.05.30以“左眼紅、疼痛1月、視力驟降1天”之主訴來我院就診。既往糖尿病史2年,血糖控制不佳。

神清、神差。PE：VOd光感 VOS 光感,雙眼紅綠辨色準確；雙眼瞼睜閉自如,左眼球混合充血,鞏膜充血,角膜霧狀水腫,KP(+),軸深 3 CT,周邊1/3CT,房閃 (+),前房細胞 (+),房角可見晶體皮質沉積,虹膜紋理不清,瞳孔完全后粘連,晶狀體全混濁,眼底窺不清。右眼結膜無充血,角膜清亮,前房深度可,晶狀體全混濁,眼底窺不清,眼壓：16mmHg,45mmHg。

輔助檢查：心電圖：竇性心動過速。餐前血糖：21mmHg，BUN 11.49 mmol/L,CYSC 1.27mg/L,GFR 69.9mL/min,WBC 25.45 1.0×109/L,NEUT% 88.10。根據病史、體征及臨床診斷結果,初步診斷：1、左眼繼發性青光眼 2、左眼繼發性虹膜睫狀體炎3、雙眼年齡相關性白內障 (左眼過熟期)4、2型糖尿病5、心動過速。

入院后給予：醋甲唑胺片50mg bid碳酸氫鈉片0.5g bid典必殊眼液qh,典必殊眼膏qn硫酸阿托品眼用凝膠0.05g tid 哌立明0.05ml bid馬來酸塞洛爾0.05ml bid抗炎、散瞳、降眼壓治療。球結膜下注射散瞳合劑及地塞米松,普通胰島素6個單位皮下注射,同時監測并控制血糖。

患者于2016.05.30,18:30突然出現寒戰發熱,意識模糊、體溫39.5℃,血壓：180/110mmHg,轉入內分泌科,尋找病因,立即完善相關檢查血常規：WBC 25.45×109/L，HGB 107g/L，RBC 3.69×1012/L，NEUT% 88.10%,NEUT# 22.42×109/L,尿液分析：UBG 1+，KET +-，BLD 2+，PRO 1+，WBC 48 個/ul，RBC 223個/ul,ESR 100.00mm/1h末，CRP 52.70mg/L，PCT 75.46ng/ml,HbA1c 10.8% 腎功：BUN 11.49 mmol/L,BNP 315.00pg/mL 電解質：3.18 mmol/L,血糖：18.21mmol/l,肝功：ALB 33.0 g/L,PAB 75.0mg/L,心肌酶譜：LDH 279.0U/L，α-HBDH 195.0U/L,血氣分析：PH 7.52，PCO227.0mmHg,血培養：大腸桿菌,多重耐藥；急診CT：腦萎縮,雙側頸內動脈虹吸部血管壁鈣化,蝶竇粘膜增厚,左側上頜竇囊腫,老年性肺部改變,雙肺下葉胸膜下肺間質改變。心電圖示：竇性心動過速,電軸左偏-30°,左室高電壓。給予吸氧、補液、加強抗感染、降壓、營養支持、糾正代謝紊亂等治療,患者病情全身情況好轉,無發熱,仍訴左眼疼痛、牽扯至左側頭部疼痛,予對癥止痛治療。復查：血常規:WBC 10.59×109/L,NEUT% 77.90%,PCT 0.90ng/ml,小便常規：PRO 1+g/L,肝功：ALB 31.9g/L,CRP 41.50mg/L,電解質：Na 129.1 mmol/L,復查頭顱CT：未見顱內感染病灶。患者訴反復頭痛及眼睛腫痛,行眼部彩超：雙眼白內障,左眼球壁增厚,局部凸向玻璃體(炎性改變？不排除合并脈絡膜脫離),左眼玻璃體內絮狀回聲。2016.06.14轉入眼科,眼科專科檢查：PE：VOd 光感 VOS 無光感。左眼瞼紅腫,結膜混合充血,并高度水腫,角膜霧狀水腫,前房大量積膿,其余結構窺不清(如圖1)。,右眼結膜無充血,角膜清亮,前房深度可,晶體全混濁,眼底窺不進。眼壓：右眼Tn,左眼T+2。結合臨床體征及檢查結果診斷為：化膿性眼內炎。補充并修正診斷：1.左眼化膿性眼內炎2.左眼繼發性青光眼3.雙眼年齡相關性白內障3.2型糖尿病 糖尿病酮癥 糖尿病周圍神經病變 4、敗血癥 5、高血壓病2級 極高危組 5、尿路感染 6、低蛋白血癥 8、腦梗塞 9、輕度貧血 10、電解質紊亂經內科積極治療后其血糖,血壓及全身敗血癥控制良好,目前其左眼球結膜水腫,內眼布滿積膿,其視力已無光感,為消除疼痛,保護健眼,于2016.06.14轉入我院眼科行左眼內容物剜除術。術中所見大量黃白色膿液(如圖2)。術后二日,尿培養:光滑念珠菌。予基礎胰島素減量0.2 靜滴哌拉西林他唑巴坦 復查尿常規及尿培養,術后三日：病檢結果：左眼虹膜及玻璃體視網膜組織中 革蘭陰性菌大腸桿菌,左眼內容物細菌培養：革蘭陰性菌 大腸桿菌,多重耐藥,哌拉西林/他唑巴坦 敏感,尿常規報告：尿蛋白 2+,白細胞 2+,白細胞計數 159 ↑ 個/ul,真菌 4.00,濁度 明顯渾濁 。考慮可能正常人體光滑念珠菌存在可能,暫不使用抗真菌藥物,復查尿培養：陰性；定期復查尿常規：感染逐漸減輕,血常規中性粒細胞比值及白細胞逐漸降低。術后八日復查尿常規：尿蛋白： PRO +- 白細胞： - 真菌：陰性,左眼疼痛癥狀緩解,全身情況穩定。

圖[1]

2 討論

內源性眼內炎是一種極少見的疾病,早期確診困難,誤診率非常高,達16%～50%[1]。其診斷標準為無穿孔性眼外傷和眼科手術史的感染性化膿性葡萄膜視網膜炎癥,有體表或體內如皮膚、腦膜、心內膜、消化道、尿道、及肺部等感染性病灶,致病菌經血循環轉移至眼內,常伴有發熱、白血球計數及中性增高等敗血癥史[2]。細菌及真菌感染是其主要致病因素,典型化膿性眼內炎的臨床表現有眼紅腫、痛、畏光流淚、視力急劇下降,眼瞼和結膜充血水腫,角膜水腫混濁,房水混濁或有積膿,虹膜紋理不清,瞳孔縮小,晶體混濁甚至皮質溶解,玻璃體或呈碎片狀混濁,甚至形成膿瘍。主要致病菌為格蘭陽性菌如溶血性鏈球菌,或革蘭陰性菌如綠膿桿菌。糖尿病患者、免疫功能低下和長期應用激素和抗生素者為眼內炎的高危人群,尤其要警惕真菌感染。

圖[2]

敗血癥是細菌經血液循環,并在其中繁殖、產生毒素的急性全身感染性疾病,常見的致病菌右金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌等,經血液循環破壞血眼屏障進入眼內引起化膿性葡萄膜炎和視網膜炎。嚴重損害眼球組織,導致晶狀體混濁溶解,玻璃體混濁機化,本例患者急性發作,為消除痛苦,保護健眼遂將眼內容物挖出。

[1] OKada AA,Johnson RP,Liles WC,et al.Endogenous bacterrial endophthalmitis.Report of a ten-year retrospective study.Ophthalmology,1994,10:832-838.

[2] 李鳳鳴.中華眼科學[J].人民衛生出版社,2005:1973-1977.

A case report:septicemia complicated by suppurative enodphthalmitis

JIANGAi-min,CaoPing,WANGLi-ping

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

Suppurative endophthalmitis is a ophthalmic emergency that is rarely in clinic,easily misdiagnosis,hurriedly to blind,often as accompanied by a history of sepsis,septicemia complicated by suppurative endophthalmitis,this is a case report.

Suppurative endophthalmitis; Sepsis

610075,四川成都,成都中醫藥大學

蔣嬡明,Email:1015951853@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.020

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