高原紅細胞增多癥致視網膜中央靜脈阻塞1例

張明星 李杰 葉河江

?

·個案報道·

高原紅細胞增多癥致視網膜中央靜脈阻塞1例

張明星1李杰2葉河江3

高原紅細胞增多癥(high altitude polycythemia,HAPC)是在高原高海拔的低氧環境下,紅細胞過度代償增生而產生的一種慢性高原病,是高原地區常見病、多發性病。HAPC當血容量及血液黏滯度明顯升高后可出現多種并發癥,如繼發性高血壓、血栓栓塞,出血。視網膜中央靜脈阻塞多并發于高血壓、高血脂、動脈硬化等老年病患。臨床中因紅細胞增多癥所致的視網膜靜脈阻塞者亦不少見。

高原紅細胞增多癥; 視網膜中央靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion,RVO))是常見的致盲原因之一,是發生率僅次于糖尿病性視網膜病變的視網膜血管病[1]。視網膜靜脈阻塞多見于年齡較大的患者,但是亦有年輕患者發病者,其發病原因多復雜,常為多種因素綜合而成,但是對于單個病人多以某一種因素為主。視網膜靜脈阻塞與動脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素密切相關。因紅細胞增多癥引起的視網膜靜脈阻塞在國內文獻中報道較少,現將臨床遇到的一例病人報道如下。

患者,男,46歲,因雙眼視力下降3年余,左眼加重1年入我科。患者3年前出現雙眼視力漸降,視力下降無伴眼球脹痛、視物缺損、視物變形、變色等癥狀。偶有頭暈不適,患者未重視及治療。近1年患者自覺視力下降明顯加重。既往病史提示1年前行雙下肢靜脈曲張術,其余無特殊。患者原籍四川省資中縣,20年前移居西藏拉薩市,并長期居住于該地。入院眼科專科檢查:國際標準視力表測得視力:右眼:0.6(矯正無提高),左眼:0.5(矯正無提高),雙眼球結膜血管充血擴張,雙側瞳孔等大等圓,瞳孔直接、間接對光反射靈敏,晶體皮質輕度混濁,玻璃體絮狀混濁,余眼前節正常。右眼眼底視盤邊界清楚,顏色可,C/D=0.3,黃斑區中心凹光反射存在,視網膜靜脈高度迂曲擴張,顏色變暗,動靜脈走行迂曲,A/V=2/3。左眼視盤水腫,邊界不清,視盤血管迂曲擴張,顏色偏暗,C/D=0.3,血管周圍散在線狀、小片狀的出血灶及黃白色滲出灶,黃斑中心凹光反射消失,黃斑區視網膜水腫增厚,靜脈高度迂曲擴張,顏色變暗,動靜脈走行迂曲,A/V=2/3(見圖1)。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查示右眼視網膜血管迂曲,黃斑區視網膜結構形態可,左眼黃斑區視網膜水腫,層次結構不清晰(見圖2)。非接觸式眼壓機測得眼壓:右眼14.7mmHg,左眼:12.8mmHg。考慮患者血壓偏高(170/100mmHg),未予行熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查。血常規示:紅細胞6.62×109/L(參考區間:4.3～5.8),血紅蛋白225g/L(參考區間:130～175),紅細胞壓積:66.2%(參考區間:40～50),紅細胞分布寬度變異系數:14.9%(參考區間:11.5～14.5)。白細胞及血小板在正常范圍之內,紅細胞及血紅蛋白異常升高,以血紅蛋白升高明顯,反應出機體慢性缺氧的嚴重性。血液流變學檢查示:全血粘度切變率1:44.84mPa.S(參考區間:17.63～21.35),全血粘度切變率5:17.32mPa.S(參考區間:8.31～9.95),全血粘度切變率30:9.89mPa.S(參考區間:5.18～5.94),全血粘度切變率200:7.87mPa.S(參考區間:3.53～4.65),壓積:0.68L/L(參考區間:0.38～0.51),全血高切相對指數:7.05(2.12～3.69),全血低切相對指數:28.74(10.62～16.94),全血低切還原粘度:63.65 mPa.S(參考區間33.93～50.87),全血高切還原粘度:11.35 mPa.S(參考區間:5.16～9.12),反應出患者血液呈高粘稠狀態。行腹部超聲檢查脾臟未見長大。下肢血管超聲:雙下肢腘動脈及脛前粥樣硬化斑形成。患者血壓升高、血栓形成均以血容量增加及血液高黏滯狀態相關。根據2004年第六屆高原醫學國際會議的標準,對于長期居住于海拔>2500m的人,男性血紅蛋白(Hb)>210mg/dl,女性>190mg/dl,應考慮HAPC的診斷,該患者診斷為高原紅細胞增多癥。治療以改善循環為原則,予以丹參酮注射液靜脈滴注化瘀活血通絡、復方樟柳堿注射液雙側顳淺動脈旁穴位注射改善眼部血液供應,及吸氧等對癥支持治療。僅經7天治療后患者訴雙眼視物較入院時清晰,國際標準視力表測得雙眼視力0.6+2(矯正無提高),要求外院治療高原紅細胞增多癥及高血壓,遂出院。

圖1 患者雙眼眼底照相

圖2 患者雙眼黃斑OCT

討論

高原紅細胞增多癥(high altitude polycythemia,HAPC)是緣于生活在高原(海拔在3 000m 以上)的某些人因低氧應激刺激,引起造血功能或其調節機制發生紊亂的一種病理性改變[2]。HAPC發病機制復雜,至今還未完全弄清,國內對其研究及結果報道不多見,一般認為是在缺氧情況下,低氧誘導炎癥因子(如白介素、趨化因子等)高表達進一步激活、釋放HAPC因子。高表達的炎癥因子存在基因蛋白的多態性及HAPc易感性,并直接參與HAPC發病如細胞產生[3]。ROS(reactive oxygen species,ROS),ROS是來自線粒體的對HIF-1具有重要調節作用的物質,為缺氧應答的全局性調控因子。其調節的基因涉及細胞能量代謝、離子代謝、兒茶酚胺代謝及血管的發生,其介導的基因包括:促紅細胞生成素(Erythropoietin,EPO)、血管內皮生長因子Was—cular endothelial growth factor VEGF)[4]等等。于眼科而言,無論是繼發性紅細胞增多癥還是原發性紅細胞增多癥其引起的眼底改變相似,主要與血容量及血液黏滯度增加而是血液流動緩慢有關,其眼底一般表現為:視乳頭的充血水腫,邊緣不清;視網膜血管改變:包括動脈管徑的擴張,色變暗,靜脈高度迂曲擴張,顏色變暗,血管迂曲,可伴有視網膜的出血、滲出。有研究表明,隨著紅細胞數的增加,視網膜靜脈發紺、擴張、彎曲均明顯增加,且隨著病程和在高原居住時間的延長,靜脈彎曲明顯增加,而靜脈發紺和擴張則無明顯變化[5]。其眼底改變亦有變異者如:僅僅有視網膜血管擴張、迂曲及血柱顏色改變;視乳頭高度腫脹如視乳頭水腫;視網膜發紺伴動脈痙攣性阻塞;視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)或分支靜脈阻塞(BRVO),多數有視網膜充血,偶出血可進入玻璃體內,偶可見繼發性青光眼。該例患者就是CRVO,其發生的機制國外學者通過實驗證明:和正常人相比,CRVO的患紅細胞粘附在內皮細胞的數量比正常人多,而發生該種粘附是由紅細胞內的磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine,ps)與內皮細胞內PS受體介導[7]。高原紅細胞增多癥如不合并心腦系統并發癥則預后較好,移居平原生活,脫離缺氧環境則可以完全恢復。伴眼底改變者一般不影響視力,偶有視物模糊和偏盲,所以對于伴有眼底改變的HAPC患者主要以解除機體的缺氧狀態,以減少紅細胞及血紅蛋白的生成,以減少血容量及改善血液高粘稠狀態,眼底改變也會隨之改善。靜脈發紺、擴張也隨之消失,但病程較長者,靜脈血管變曲明顯者則難以完全恢復[8]。

[1] Finklstein D.Retinal vessel bypass-a promising new clinical investigative procedure.Arch Ophthalmol,1995,113:421.

[2] Scholz H,Ro le of erthropoietin in ada ptation to hy po-xin.Experientia,1990,46:1197.

[3 于前進,孔佩艷.與高原紅細胞增多癥有關的血清炎癥因子的研究進展[J].西南國防醫,2014,24(9):1026.

[4] 伍文彬,孟憲麗,張藝,等.高原紅細胞增多癥的研究進展[G].2011全國藏醫藥學術研討會論文集,2012.

[5] 吳天一.高原病的發病調查及臨床分型探討[J].高原醫學雜志,1993,(3):37.

[6] 郭靈常,郭繼梅.高原紅細胞增多癥眼底改變的觀察[J].中國實用眼科雜志,2003,5:368.

[7] Wautier MP,He′ ron E,Picot J,Colin Y,Hermine O,Wautier JL.Red blood cell phosphatidylserine exposure is responsible for increased erythrocyte adhesion to endothelium in central retinal vein occlusion.J Thromb Haemost,2011,9:1049-1055.

[8] 西藏自治區人民醫院.實用高原醫學[M].拉薩:西藏人民出版杜,1985:239.

A case report about high altitude polycythemia lead to central retinal vein occulusion

ZHANGMing-xing,LIJie,YEHe-jiang

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

High altitude polycythemia(HAPC)is a disease caused by red blood cell hyperplasia of overcompensation due to a chronic mountain sickness,in the plateau with low oxygen environment,is a common 、multiple disease in plateau area.When blood volume and blood viscous degrees increased significantly,it can appear a variety of complications such as secondary hypertension、thromboembolism 、hemorrhage.Retinal vein occlusion(RVO)is mostly complicated by hypertension、 hyperlipidemia 、arteriosclerosis in elderly patients.

High altitude polycythemia; High altitude polycythemia

1,2.610075,四川成都,成都中醫藥大學;3.610072,四川成都,成都中醫藥大學附屬醫院

葉河江，E-mail:yehej@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.018

R774