構建以居民健康為核心的衛生服務體系
——羅湖區公立醫院改革

孫喜琢，宮芳芳

(深圳市羅湖區人民醫院/深圳大學附屬羅湖醫院，廣東省深圳市518001)

構建以居民健康為核心的衛生服務體系
——羅湖區公立醫院改革

孫喜琢，宮芳芳

(深圳市羅湖區人民醫院/深圳大學附屬羅湖醫院，廣東省深圳市518001)

目前，我國衛生服務體系以醫院為中心、注重服務數量，醫療衛生服務提供呈碎片化，存在運行成本較高，公平性較差；醫療資源配置不合理、效率低下；預防保健工作不到位，居民獲得感不高等問題。深圳市羅湖區明確提出“讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病”的衛生改革目標，從整合轄區醫療資源，建立現代化醫院管理制度、轉變醫保支付方式激勵導向、做實做強社區衛生服務等方面入手，構建以居民健康為核心的運轉高效、經濟可負擔的衛生服務體系。

衛生服務體系；公立醫院改革；基層醫療機構；社區衛生服務；健康

1 背景

1.1 我國衛生服務體系建設現狀

自2009年啟動新一輪醫改以來，我國加大了對衛生領域的投入，僅2009—2011年在醫療衛生籌資和公共產品提供方面就投入了13 800億元[1]，在國家和政府的大力支持下，醫改取得了顯著的成績，以前所未有的速度基本實現了全民醫保，兒童和孕產婦死亡率以及傳染病發病率大幅降低，居民人均壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲[2]。但多年來，在“重醫療，輕預防”工作理念的影響下，我國正經歷著高成本、低價值的衛生服務體系階段，這一階段的衛生服務體系以醫院為中心、注重服務數量，衛生服務提供呈碎片化，伴隨醫改的深入，現有這種醫療服務體系的弊端不斷顯現:運行成本較高，公平性較差；醫療資源配置不合理，效率低下；輕視基層醫療機構的發展，預防保健工作不到位；居民獲得感不高，醫患關系緊張等。

1.2 羅湖區醫療衛生事業發展存在的問題

與國內大部分城區一樣，在醫療領域普遍存在的一些難題，深圳市羅湖區(以下簡稱羅湖區)也難以避免和一定程度地存在。一是“看病難”，社區醫療資源相對匱乏，整體醫療服務能力較低，群眾不信任問題尤為突出，造成大醫院人滿為患；二是“看病貴”，原有制度讓醫院財政過度依賴醫療收入，醫患之間的利益關系難以完全切斷，居民看病負擔依然很高；三是醫療資源配置不優，區域內的醫療協同和資源整合程度不深，整體運作成本較高，在一定程度上又加重了患者的醫療費用負擔；四是養老和醫療不兼容，老年人生活中對這兩方面均有需求，但卻很難同時同地獲得服務，在日常養老中缺乏正規醫療指導，一旦住院后又缺乏常規養老照顧，與“少生病、少住院”的目標仍有距離。

2 羅湖區公立醫院改革實踐

2015年，羅湖區將公立醫院改革列為區級5項重點改革之一并寫入政府工作報告，由區委書記擔任公立醫院改革專項小組組長，區長兼任醫院集團理事長。經過10輪專家論證，于2015年6月29日正式印發了《深圳市羅湖區公立醫院綜合改革實施方案》，全面推進羅湖區公立醫院改革，并于2015年8月20日，正式成立羅湖醫院集團。經過一年多的探索和實踐，羅湖區醫改取得了階段性成果，獲得國家、省、市領導，衛生行政部門和專家的肯定，以居民健康管理為核心的改革思路也非常符合全國衛生與健康大會的會議精神。

2.1 改革的目標

羅湖區公立醫院改革的目標是:建立讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病的醫療服務新模式，全面提升轄區居民的健康水平。

2.2 改革的主要內容

2.2.1 整合醫療資源，建立醫院集團，提升資源利用率。2015年8月20日，羅湖區整合轄區所有公立醫療機構，包括羅湖區人民醫院、羅湖區中醫院、羅湖區婦保院、羅湖區康復醫院、羅湖區醫養融合老年病醫院和35家社區健康服務中心(以下簡稱“社康中心”)，掛牌成立羅湖醫院集團，完成轄區公立醫療資源的整合。與此同時，按照“避免重復建設、提高資源利用率”的原則，醫院集團成立了醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送六個資源共享中心，以及人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理六個管理中心，集團下屬各單位不再重復設置上述科室(見圖1)。

2.2.2 建立以事定費補償機制，創新政府辦醫模式。公立醫院是政府實行一定福利政策的社會公益事業，為了保證公立醫院的公益性和社會福利性，就必須建立起完善的政府補償機制[3]。在保證醫院集團公益性的前提下，為了提高集團的運作效率和服務質量，羅湖區探索建立了“以事定費、購買服務、專項補助”的公立醫院政府投入和運營保障機制，對于醫院承擔的基本醫療服務，采取“以事定費”的方式核補，與醫院提供的基本醫療服務的數量、質量和滿意度掛鉤。對醫院承擔的公共衛生服務，采取“購買服務”或“專項補助”的方式核補。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用和經常性財政支出的比例，有效減輕居民個人基本醫療衛生費用，切實保障醫療衛生事業的健康發展。

2.2.3 醫保支付導向實現突破性轉變。深圳市以羅湖區為試點，試行“總額管理，結余獎勵”的醫保支付方式改革，切斷醫患利益關系，轉變醫療機構辦醫導向。年終清算時，節余部分醫院集團可以用于進一步做好居民的疾病預防、開展業務工作及激勵醫務人員。由此引導醫療機構重視公共衛生、疾病預防和初級醫療保健，提高醫療機構自主控費意識，推動醫生的工作目標由多治病人向希望病人少生病轉變。

2.2.4 做實做強社康中心，切實做好居民健康管理。公共衛生與初級醫療保健能力的提升是羅湖區公立醫院改革的重中之重。

一是，優化全區社康中心規劃布局。按人口10萬以上、區域優質醫療資源是否均衡、方便居民就醫的原則，在東門、黃貝、蓮塘、筍崗、桂園、東湖、東曉、清水河等8個街道各設立一家規模在2 000平方米以上的一類社康中心，每個區域社康中心平均管理6個普通社康中心、服務約16萬人口。一類社康中心定位為街道級社康中心，除為所在社區居民提供預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導“六位一體”的社區醫療衛生服務外[4]，還承擔街道二類社康中心的業務指導工作及培訓、全科醫生人才培養及教學、區域性檢驗檢查中心、醫養融合及家庭護理實踐基地、家庭醫生及家庭病床服務中心、社區衛生科研中心、社區康復醫院功能、社康國際交流中心等職責。2015年，醫院集團已成功將羅湖區人民醫院東門門診部轉型為區域社康中心，運營狀況良好。

二是，全面改善社康中心硬件條件。每年安排專項經費用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫療設備配置目錄。一類社康中心除標準配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設備，不斷提升社康中心醫療設備配置水平。

三是，創新“四結合”模式，破解基層人員不足、技術水平不高的難題。借助醫院集團一體化的優勢，通過“四結合”的模式，快速實現資源下沉，重心下移。①全專結合:全科醫生與專科醫生相結合，集團?？漆t生積極參與到社康中心的健康管理工作，并組織?？漆t生轉崗培訓；②醫養結合:羅湖區創新性地將社區養老與社康中心相結合，社區的醫療和養老服務由一個團隊完成，打破民政與衛生的行政劃分，實行醫養融合，做到以老人為中心，而不是以行政職能為中心；③內外結合:國內的家庭醫生與國外的家庭醫生相結合，引進國外英聯邦、北歐的優秀家庭醫生，全日制在區屬社康中心工作，將國外成熟的家庭醫學理念、方法及流程引入深圳市的家庭醫學領域；④醫衛結合:將區疾控中心的慢病管理、健康教育等相關人員編入社康中心家庭醫生服務團隊，工作職責由原來的收集數據業務為主，轉變為直接為居民提供健康促進服務。

圖1 羅湖醫院集團組織架構

通過“四結合”模式，組建由家庭醫生、?？漆t生、護理骨干、公共衛生人員、臨床藥師、健康管理師、健康促進員、心理醫師、營養師、外國高級顧問10類技術人員構成的家庭醫生服務團隊，為居民提供日常預防保健、醫療康復、家庭臨終關懷和持續性醫療保健服務，讓簽約居民有了“健康守門人”。

2.2.5 推進醫養融合，打通健康養老“最后一公里”。打破民政辦養老、衛生管健康的行政分割格局，養老和醫療服務由一班人馬提供。創新社康養老一體化，在社康中心原有醫療功能基礎上，增加老人生活照料、膳食供應、家庭病床、短期照料和長期托老等服務，保障老人享受專業的集養老和醫療于一體的服務，降低老人住院率。

2.3 小結

羅湖區公立醫院改革是建立以居民健康為核心，徹底一體化資源整合，健康保險為導向的以居民健康管理為核心的衛生服務體系(Health-Centered Health Service System，HCHSS)。羅湖醫改的思路與做法充分體現了習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話精神，真正做到了“把人民健康放在優先發展的戰略地位”“將健康融入所有政策”“堅持防治結合、聯防聯控、群防群控”等[5]。

3 改革的初步成效

3.1 普通門診下沉明顯，分級診療顯現良好形勢

2016年1—9月，轄區48家社康中心診療量增長了32.79%(見圖2)，其中，醫院集團下屬23家院辦院管社康中心診療量增長了80.7%(見圖3)，預計全年診療量將突破300萬人次。新增家庭病床613張，累計達到1 467張。家庭醫生簽約對象45萬人，全人口簽約率36.8%。

圖2 羅湖轄區48家社康中心診療量變化情況

圖3 羅湖醫院集團23家院辦院管社康中心診療量變化情況

3.2 社康中心服務能力提升，患者滿意度提高

醫院集團一體化的運作模式使優質醫療資源下沉具備可行性。醫院集團成立后，醫院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內之事、是日常工作。并且“四結合”模式和政府系列引導性政策的落實，社康中心人才隊伍不斷壯大，隨著優質醫療資源的下沉、工作重點的下移，社康中心服務能力提升。截止2016年4月，羅湖區共有全科醫師272人(2015年156人)，達到每萬人2.1名(2015年為每萬人1.6名，深圳市是每萬人2.0名)，整體服務能力也顯著提升。2015年羅湖區社康中心社會滿意度全市排名第一，其中蓮塘社康中心被評為“深圳市十大優秀社康中心”。

4 衛生服務體系建設的建議

我國曾經是基層衛生服務和傳染病預防與控制的先驅者，從“赤腳醫生”到城市和農村的全民醫療保險制度，以及轟轟烈烈的公共衛生運動，使得我國人口死亡率大幅下降，人均期望壽命有了前所未有的增長[1]。新一輪醫改的探索與實踐，以及許多發達國家的經驗表明，公共衛生是實現全民健康的基石，政府要主動承擔起保障居民健康的責任，重塑預防為主的工作理念，加大醫療衛生領域的投入，尤其是公共衛生、預防保健和基層醫療機構建設等方面，重新建立以居民健康為中心，以家庭醫生為核心，以信息化為手段的防治網絡，提高人民的健康水平。

[1] 世界銀行集團，世界衛生組織，財政部，國家衛生和計劃生育委員會，等.深化中國醫藥衛生體制改革研究報告[R].2016.

[2] 王勇.讓全民健康托起全面小康:黨的十八大以來我國衛生與健康事業發展成就綜述[J].人口與計劃生育，2016(9):6-7.

[3] 劉建，萬許兵.我國公立醫院政府補償機制研究[J].中國衛生經濟，2009，28(9):31-34.

[4] 葉麗君.家庭醫生制度服務改革背景下社區衛生服務中心組織架構優化研究:以上海某區為例[D].上海:華東政法大學，2014.

[5] 習近平:把人民健康放在優先發展戰略地位[EB/OL].(2016 -08-20).[2016-10-20].http://news.xinhuanet.com/fortune/2016-08/20/c_1119425802.htm.

修回日期:2016-10-31

(編輯 于慧清)

Construction of Resident-oriented Health Service System

SUN Xi-zhuo，GONG Fang-fang
(Shenzhen Luohu People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518001，China)

Currently，our health service system centers hospitals，which focuses on service quantity.Butmedical health service is in the state of fragments:high operation cost，poor fairness，unreasonablemedical resources allocation，lower efficiency，unsatisfied preventive health work and poor sense of gain from the residents.Luohu District in Shenzhen City clearly put forward health reform goal of“fewer diseases，less hospitalization，less burden and cure the diseases”，oriented by integratingmedical resources in the administrative area，constructed management system in modern hospitals，changed payment way of medical insurance，stimulated guidance starting from strengthening community health service so as to construct the resident-oriented health service system of high-operation and affordability.

health service system；reform in public hospital；grassrootsmedical institution；community health service；health

R197

A

1672-4232(2016)06-0002-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.001

孫喜琢(1963-)，男，醫學博士，主任醫師，醫院集團院長兼羅湖區人民醫院院長；研究方向:醫院管理。

2016-10-24