實現醫保支付方式改革 助力醫療醫保聯動發展

宮芳芳，孫喜琢，林漢群

(深圳市羅湖區人民醫院/深圳大學附屬羅湖醫院，廣東省深圳市518001)

實現醫保支付方式改革 助力醫療醫保聯動發展

宮芳芳，孫喜琢，林漢群

(深圳市羅湖區人民醫院/深圳大學附屬羅湖醫院，廣東省深圳市518001)

基本醫療保險支付方式不僅是醫保支付制度的核心組成部分，同時對醫療服務體系優化具有杠桿調節作用。深圳市羅湖區探索落實醫保與醫療聯動機制，以醫保支付方式改革促進醫療服務供給側改革，通過“總額管理、結余留用”的支付方式改革，轉變醫療機構的辦醫導向，促進醫療機構主動關注居民健康、重視預防保健工作、控制醫療費用不合理增長，形成醫療、醫保聯動發展的良好局面。

基本醫療保險；醫保支付方式；總額預付；醫療保險基金；健康管理

1 我國醫保支付體系現狀及醫保基金現狀

目前，國內常用的醫保支付方式包括:按服務項目付費、按人頭付費、按病種付費、按住院床日付費、DRGs等。其中，按服務項目付費為最常見的支付方式，即醫療保險機構根據定點醫院所提供的醫療服務項目和服務數量撥付醫保基金。在這種支付方式下，醫院收治病人越多效益越好，加之醫保以保住院、保大病為主，導致大醫院人滿為患，患者看病難、看病貴等問題突出。

除此之外，按服務項目付費為主的醫保支付體系對醫療服務行為的約束力不足，容易誘導醫療機構過度醫療服務，促使醫療費用過快增長、醫療保險基金浪費。據統計，2013年在職工醫保方面，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完；在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金負擔沉重[1]。

與國內其他城市相比，深圳市人口由于年齡結構偏年輕化，醫保基金暫時未出現赤字，但是隨著老年人口快速增加，醫療費用支出會快速增長，醫療保險發展形勢不容樂觀。

2 羅湖區醫保支付方式改革實踐

支付方對服務提供方的經濟激勵是鼓勵后者降低費用，提高服務質量，并圍繞衛生服務重點領域生產和提供服務的重要機制[2]。為此，深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛生計生委和羅湖區政府三方共同研究，以羅湖醫院集團為試點，試行“總額管理，結余獎勵”的醫保支付方式改革，力圖設計出能夠協調各方利益，提高衛生服務體系整體績效的激勵機制。

2.1 結算辦法

羅湖區在本次醫改中探索建立醫保總額管理制度，就是以與羅湖醫院集團簽訂服務協議的社會醫療保險參保人作為試點人群，在不強制改變簽約參保人就醫行為的前提下，將上一年度基本醫保大病統籌基金和地方補充醫療保險基金支付總額(含市外醫療費用及現金報銷費用)，加上本年度全市醫保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫院集團，年終清算時如有結余，醫院集團可以用于進一步做好居民的疾病預防、開展業務工作及激勵醫務人員。

這種支付方式實現了辦醫導向的突破性轉變:醫院只有關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院的經營狀況才能好、醫務人員的待遇才能提高，這樣患者和醫院的利益也就趨同了，辦醫導向也實現了由單純治病到關注健康的突破性轉變。

2.2 現行醫保支付方式改革與傳統的總額預付的區別

傳統的總額預付與羅湖醫保總額管理制度區別(見表1)

表1 傳統的總額預付與羅湖醫保總額管理制度區別

2.3 簽約居民可以享受的服務

為保證居民的健康管理落到實處，在不強制改變簽約參保人就醫行為的前提下，羅湖醫院集團除為簽約參保人提供政策規定的基本醫療和公共衛生服務，還將為簽約參保人提供10項優惠、優質、便捷服務，包括提供家庭醫生服務、動態電子健康檔案管理服務、優先診療服務、慢病管理服務、用藥咨詢與指導服務、健康促進服務、預防保健服務、家庭病床服務、社區康復服務和醫養融合養老服務。醫保支付方式的改革，有力地促進了醫療衛生服務的發展。

3 羅湖區醫保支付方式改革的意義

醫保支付方式改革對醫療機構的辦醫導向、醫療衛生事業的發展、政府在醫療衛生事業中的職能定位、居民健康水平的提升等方面都產生了積極的影響，有利于形成良性循環發展的局面。

3.1 辦醫導向轉變，公立醫院回歸公益性

醫保支付方式改革中“結余獎勵機制”建立后，一方面，將約束醫院集團主動做好控費工作，避免大處方、不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等損害患者利益的行為；另一方面，將激勵醫院集團主動關注和管理簽約居民的健康。從優化布局、提高醫療設備配置水平、完善人才隊伍建設、創新信息化建設、加強政策傾斜和財政支持等方面做實做強社康中心，提升社康中心整體服務實力和能力。組建由全科醫生、專科醫生、護理骨干、公共衛生人員、健康管理師、社區臨床藥師、心理師、營養師和外國高級顧問構成的家庭醫生服務團隊，為居民提供專業的、優質的、持續性的醫療保健服務，讓簽約居民有了“健康守門人”。除此之外，羅湖醫院集團在做好公立醫院承擔的基本醫療服務和公共衛生服務的同時，還主動做好預防保健工作，為居民提供一系列個性化服務:創新性地開展了為期3年的“健康少年行動計劃”，邀請國內外知名心理學、營養學專家，到12所小學為全校學生和家長開展健康講座，提高青少年的健康素養和健康水平；開展獨居老人家庭防跌倒工程，為轄區獨居老人免費安裝扶手、照明裝置等，降低老人家中跌倒率，受到居民的歡迎。公立醫院不再以盈利創收為目標，不再單純以疾病為服務對象，真正做到關注、關心居民的健康，極大程度彰顯了公立醫院的公益性。

3.2 奠定了政府在居民健康管理中的重要地位

居民的健康管理不僅僅是醫療機構的責任，也是全社會共同的責任和目標，需要社會各界共同參與、共同努力。在醫保支付方式改革的背景下，羅湖區政府主動承擔起居民健康促進的責任，率先提出“羅湖區居民健康促進工程”，出臺了《深圳市羅湖區居民健康素養提升行動計劃(2015—2020年)》，建立起“政府組織引導、部門各負其責、全社會共同參與”的健康促進長效機制，創新性提出賦予街道、社區組織和推進居民健康促進的責任，將原街道、社區的計劃生育專干和網格員轉變成健康促進員(健促員)，負責組織居民接受健康教育，督促、建議居民改善健康行為，協助家庭醫生開展簽約服務，協助實現社康中心六大功能等，真正落實了政府在居民健康管理中的職責。

3.3 醫療衛生總費用下降，社會效益明顯

基本醫療保險支付制度是醫療保障制度的重要內容，它的科學與有效關系到醫療保障體系的持續健康發展[3]。羅湖區通過建立合理的醫保支付導向機制，確立了以預防保健和居民健康管理為核心，重塑了堅實的基層醫療保健系統。國際先進的醫療衛生體系發展經驗表明，基層醫療保健系統越強大，人民健康就越有保障，而且健康事業成本較為經濟。由此可以預見，通過改革，醫療衛生總費用將下降，醫保基金支出將減少，醫療保障體系將可持續健康發展。

3.4 居民健康素養和健康水平顯著提高

在當前醫保基金壓力持續增大的背景下，國內各地在醫保支付方式改革方面普遍偏重于費用控制，缺乏對醫療質量的激勵和引導，雖然這種改革在促進醫療機構主動控制服務成本、減少過度服務行為等方面可以產生一定效果，但容易產生醫療機構為節省成本而削減必要服務等嚴重后果[4]。與此不同，羅湖區醫保支付方式改革以來，提出了“全面提高居民健康理念、知識和技能的知曉率和掌握率，2016年健康素養水平力爭由深圳市的平均水平(10.5%)提升到30%”，以及“羅湖區家庭醫生簽約居民不得晚期癌癥”等發展目標，有計劃地培訓100名居民健康素養講師，組建講師團，宣傳健康知識和技能，有步驟地開展各項居民健康管理工作，通過全社會的共同參與，未來轄區居民的健康素養和健康水平將顯著提高。

4 醫保支付方式改革的建議

目前，衛生服務的使用率逐年提高，但與住院服務比較，門診衛生服務的利用水平增長比較緩慢，2009年至2014年全國總門診人數年均增長率為6.7%，相比之下，總住院人數年均增長率為8.9%，由此可見，門診服務還有待挖掘和提升。同時，國家經驗發現:社會保險對醫院服務的投入往往是高收入人群受益更多，而低收入人群對基層服務和門診服務利用更多[2]。所以，未來我國應加大醫療保險對基層服務和門診服務的覆蓋，增強參保人群對門診服務的利用，可以嘗試在推進門診統籌制度的同時，將門診發生的醫保費用納入總額管理，將醫療保險轉變為全民健康保險。

[1] 金維剛.醫保改革應當堅守三條底線[J].中國醫療保險，2014，(6):46.

[2] 世界銀行集團，世界衛生組織，財政部，國家衛生和計劃生育委員會，等.深化中國醫藥衛生體制改革研究報告[R].2016.

[3] 張源，譚卉妍，吳洋，等.我國基本醫療保險支付方式存在的突出問題及對策[J].中國衛生經濟，2015，34(3):23-25.

[4] Marc JR，W illiam H，Peter B，et al.通向正確的衛生改革之路:提高衛生改革績效和公平性的指南[M].任明輝，譯.北京:北京大學醫學出版社，2010.

修回日期:2016-10-31

(編輯 于慧清)

Realize M edical Insurance Payment Reform and Promote Linkage Development of M edical Treatment and Medical Insurance

GONG Fang-fang，SUN Xi-zhuo，LIN Han-qun
(Shenzhen Luohu People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518001，China)

Basic medical insurance paymentmode is the core part of medical insurance payment system，which optim izes medical service system w ith leverage regulation.Luohu District，Shenzhen City explores the linkagemechanism between medical insurance andmedical treatment，promotes supply-side reform ofmedical servicew ithmedical insurance payment reform.The good situation of linkage development ofmedical treatment and medical insurance existsw ith the reform ofmanagementof the total and reward w ith balances，changes of hospital operation guidance inmedical institutions，and the improvement inmedical institution paying active attention to resident health，focusing on preventive health care and controlling irrational grow th ofmedical expenses.

basic medical insurance；medical insurance payment；total prepayment；medical insurance fund；health management

R197

A

1672-4232(2016)06-0008-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.003

宮芳芳(1988-)，女，碩士研究生，黨政辦公室主任；研究方向:醫院管理。

2016-10-24