藥品零差價政策對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析?

林濤濤

(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州市310006)

藥品零差價政策對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析?

林濤濤

(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州市310006)

目的 分析杭州市實施藥品零差價政策對其市屬公立醫(yī)院經(jīng)濟運營情況的影響程度及存在的問題。方法 對市屬14家公立醫(yī)院實施藥品零差價政策前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、工作量、均費水平、收支結(jié)余的變化情況進行分析。結(jié)果 2013—2015年，杭州市屬公立醫(yī)院純醫(yī)療收入由21.03億元增至38.14億元；藥占比由55.66%降至41.49%；醫(yī)務人員勞務性收入占比由12.08%升至19.52%；醫(yī)保均次費用得到有效控制；醫(yī)療收支結(jié)余持續(xù)下降，2015年虧損擴大到31 948萬元。結(jié)論 實施藥品零差價政策后，杭州市屬公立醫(yī)院對藥品收入的依賴程度降低，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，但收支結(jié)余持續(xù)下降的問題有待進一步解決。

藥品零差價；公立醫(yī)院:經(jīng)濟運行；杭州

1 研究背景

杭州市級公立醫(yī)院改革按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”總原則和“一減兩調(diào)一補”(減少藥品費用，調(diào)整醫(yī)保報銷政策及部分醫(yī)療服務收費標準，加大財政投入力度)總體思路，制定了《關于公布杭州市市級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革實施方案的通知》(杭價服2014[50]號)。主要內(nèi)容為:從2014年4月1日零時起實行藥品零差價銷售，同時診查費上調(diào)為10元、治療費手術費平均上調(diào)30%，護理費相應上調(diào)。此外，人力資源和社會保障、財政等綜合改革配套政策同步實施。

2 對象與方法

2.1 研究對象

研究對象為杭州市已開展公立醫(yī)院改革的14家城市醫(yī)院。研究數(shù)據(jù)來源于2013—2015年杭州市公立醫(yī)院財務決算報表相關數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

主要采用定量分析方法，利用Excel對收集數(shù)據(jù)進行整理。統(tǒng)一選取2013年至2015年數(shù)據(jù)對藥品零差價實施前后進行對比，并對其實施影響進行評價。

3 結(jié)果與分析

3.1 工作量增速明顯放緩，平均住院日進一步縮短

2015年杭州市屬14家公立醫(yī)院平均在編職工人數(shù)9 739人，臨時工人數(shù)3 659人。平均開放床位10 434張，門急診人次1 195.74萬人次，出院人數(shù)35.41萬人。2015年門急診人次增幅4.87%，比2014年增幅下降2.4個百分點。出院人數(shù)增長19.88%，比2014年增幅下降8.41個百分點。3年間平均住院日從12.27天下降到10.41天(見表1)。

3.2 醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化

2015年醫(yī)療收入84.72億元，同比增加11.54億元，增長15.77%。2014年同期增加14.22億元，增長24.12%。其中純醫(yī)療收入(剔除藥品、材料)2015年、2014年增幅分別達到26.25%和43.65%，增幅較大。見圖1。

表1 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院規(guī)模和工作量情況

圖1 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況

2015年藥品比例41.49%，較改革前下降14.17個百分點。體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的勞務性收入占比顯著提高，從改革前的 12.08%上升到 2015年的19.52%。檢查收入和化驗收入占比變動較為平穩(wěn)，材料收入占比較改革前增加4.84個百分點(見表2)。

表2 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)(%)

3.3 門診、住院費用增速放緩，醫(yī)保均費持續(xù)下降

由表3可見，2015年門診、住院次均費用增幅分別為1.95%和2.27%，2014年同期增幅分別為5.98%和2.50%，費用增速放緩，基本與杭州市2015年及2014年CPI增幅水平相仿。門診、住院次均費用中的藥品費用都有明顯下降，但門診次均費用中的檢查費、住院次均費用中材料費以較快速度增長。

據(jù)醫(yī)保監(jiān)測，2014年杭州市級參保人員在市級醫(yī)院的門急診和住院次均費用較改革前分別下降2.83%和0.98%，2015年較上年再分別下降4.88%和0.59%。

表3 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院次均費用情況(元)

3.4 醫(yī)院收支結(jié)余持續(xù)下降

2013年剔除財政基本補助收入30 818萬元，市屬醫(yī)院尚能自負盈虧。但是醫(yī)療收入增幅跟不上支出增幅，2014年、2015年醫(yī)療結(jié)余虧損持續(xù)擴大，2014年虧損7 079萬元，2015年虧損擴大到31 948萬元(見表4)。

表4 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院結(jié)余情況(萬元)

4 討論

4.1 部分價格仍偏離成本

雖然此次醫(yī)改對部分醫(yī)療服務價格進行調(diào)整，即診查費、治療費、護理費和手術費等進行了價格調(diào)整，使醫(yī)務人員的勞動價值得到體現(xiàn)，但醫(yī)療服務價格項目的設立、成本構(gòu)成沒有科學的測算和市場論證，行政化定價模式一直存在。如常規(guī)心電圖10元/次，2007年從25元/次調(diào)整到10元/次，而經(jīng)成本測算，檢查1例心電圖的成本為50元，價格壓低的主要原因是心電圖的價格指標納入了浙江省的CPI指數(shù)，導致價格長期趨低，醫(yī)務人員的勞動價值沒有真正的體現(xiàn)；再如，為提供更加舒適的病房環(huán)境，醫(yī)院在病房提升改造方面投入了大量的資金，而普通床位費僅30元/d，從2006年以來一直未作調(diào)整等。

4.2 工作量受較大沖擊

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療機制以及省級大醫(yī)院重重包圍的情況下，市屬醫(yī)院夾縫中求生存，后續(xù)發(fā)展能力受到嚴峻挑戰(zhàn)。

4.3 收支結(jié)余持續(xù)下降

杭州市財政對于公立醫(yī)院藥品實施零差率的補償原則是在保證患者得實惠前提下，三年內(nèi)確保公立醫(yī)院斬斷藥品收入后綜合補償率達92%以上，剩余部分需醫(yī)院通過自身消化。部分醫(yī)院綜合補償率尚不理想。

5 建議

5.1 從政府角度加大財政投入和績效考評力度、理順服務價格

5.1.1 加大政府投入力度。根據(jù)發(fā)達國家的相關經(jīng)驗，政府對公立醫(yī)院的投入一般要占到公立醫(yī)院總收入的30%[1]。杭州市屬公立醫(yī)院2013—2015年的財政補償水平分別是10.34%、12.42%、10.81%，也就是在藥品零差價政策實施的當年，財政補助略有增加，2015年又回到原來水平。財政投入相對不足，是制約醫(yī)院良性發(fā)展的一個重要因素[2]，因為醫(yī)院只能通過業(yè)務收入來維持運行。政府投入跟不上，醫(yī)院出于自保動機，謀利可能增大，公益性將會受到動搖。財政應逐步加大對公立醫(yī)院的醫(yī)改投入，才能實現(xiàn)老百姓看得起病、看得好病，使公立醫(yī)院真正體現(xiàn)公益性。

5.1.2 理順醫(yī)療服務價格。醫(yī)療服務定價偏低而導致的醫(yī)務人員的勞動價值無法真正體現(xiàn)，會挫傷醫(yī)務人員工作積極性，醫(yī)療服務價格的定價亟待科學的論證和市場的調(diào)節(jié)。2016年7月1日，國家發(fā)改委發(fā)布《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》(發(fā)改價格[2016]1431號)，要求各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，并與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費政策同步實施，確保群眾費用負擔總體不增加。《通知》為整個醫(yī)療服務價格改革指明了方向，建議衛(wèi)生部門積極與物價、財政、醫(yī)保部門聯(lián)動，推行醫(yī)療價格和病種價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步理順價格形成機制，使公立醫(yī)院在體現(xiàn)公益性的前提下，真正體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動付出。

5.1.3 進一步完善財政補償?shù)目冃Э荚u機制。財政和主管部門應建立提高服務水平、降低醫(yī)療成本的財政補償?shù)目冃Э己藱C制，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及財政補助的激勵作用和杠桿作用，使醫(yī)院能確保其日常運行和發(fā)展，也為進一步降低老百姓就醫(yī)費用奠定良好基礎。財政補償分配的考核重點應考核醫(yī)院對社會的貢獻度，同時圍繞醫(yī)務人員工作數(shù)量、工作質(zhì)量及醫(yī)德醫(yī)風以及醫(yī)院對衛(wèi)計委綜合目標工作任務完成情況和群眾滿意度等(特別要考核群眾評價和滿意程度)，科學評定醫(yī)院的服務能力，準確核定相關財政補償分配，從而有效地調(diào)動醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展和醫(yī)務人員參與醫(yī)療服務的積極性，促進醫(yī)院服務水平提高，使群眾看病費用得到較好控制[3]。

5.2 從醫(yī)院角度加強成本控制，增加優(yōu)質(zhì)服務供給、提高運行效率

5.2.1 立足本地市場，拓展和延伸服務半徑。從近三年市屬醫(yī)院就診人群來看，40%左右本地人群，因此立足本地醫(yī)療市場，提升醫(yī)院品牌，仍然是主要目標。立足本地市場的同時，積極推進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，有序地做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，吸引更多外地病人，改善病種結(jié)構(gòu)，拓展和延伸輻射能力和服務半徑。

5.2.2 精細化管理提高經(jīng)濟運行效率。一方面，規(guī)范醫(yī)療管理，加強成本核算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。在藥品零加成后，嚴格控制檢查、藥品、材料成本和人員經(jīng)費。具體措施如下:在科室成本核算中明確界定了可控成本與不可控成本，變動成本與固定成本，合理進行混合成本的分解，使成本分析與控制更加具有針對性[4]；在項目成本核算基礎上，積極努力探索有關單病種成本核算的新模式和新思路[5]。另一方面，注重門診量、出院病人數(shù)、手術量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、大型設備使用率、患者分布區(qū)域等數(shù)據(jù)分析，找出不斷提高醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量的成因和差距，抓住自身工作的薄弱環(huán)節(jié)，切實采取改進措施。以流程管控為基礎，以精細化管理為抓手，堅持以創(chuàng)新為驅(qū)動，堅定不移地推進協(xié)調(diào)、綠色、開放和共享發(fā)展，保障經(jīng)濟健康穩(wěn)健運行。實施藥品零差價政策后，杭州市屬公立醫(yī)院對藥品收入的依賴程度降低，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，但收支結(jié)余持續(xù)下降的問題有待進一步解決。政府需保證財政資金的有效投入并理順醫(yī)療服務價格來保障公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院自身更需要挖掘潛力，通過精細化管理出成效。

[1] 賁慧.對完善公立醫(yī)院補償機制的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，2(6):113-116.

[2] 王夢溪，夏有兵，孔祥平，等.江蘇省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(12):88-90.

[3] 李玲，陳劍鋒.財政補償方式、公立醫(yī)院運行機制和政府保障經(jīng)費測算:基于G省縣級公立醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(7):5-8.

[4] 劉輝，樊俊芝，王階.公立醫(yī)院財務精細化管理實踐與探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，10(10):93-94.

[5] 楊軍.應用臨床路徑測算單病種成本的探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，(5):87-88.

Effect Analysis of M edicine Zero Spreads Policy on Hospital Econom ic Operation

LIN Tao-tao
(Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China)

Objective:To analyze the effect ofmedicine zero spreads policy on econom ic operation inmunicipal hospitals in Hangzhou City.M ethod:The authormade the analysis on hospital income structure，workload，average fee level，the changes in the balance of financial revenue and expenditure.Result:From 2013 to 2015，the puremedical income in the 14 municipal hospitals increased from 21.03 billion yuan to 38.14 billion yuan，drug proportion decreased from 55.66%to 41.49%；labor income ofmedical workers changed from 12.08%to 19.52%；the average expenses per times ofmedical insurance was effectively controlled.Butbalance ofmedical payments continued to decline，the lossw idened to 319，480 thousand yuan in 2015.Conclusion:After the implementation ofmedicine zero spreads policy，medical income dependence dropped，and hospital income structure is optim ized.However，the continuous balance declination of financial revenue and expenditure remains to be further solved.

medicine zero spreads；public hospital；economic operation；Hangzhou

R197

A

1672-4232(2016)06-0015-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.006

林濤濤(1983-)，女，碩士，會計師；研究方向:醫(yī)院財務管理。

2016-09-06

(編輯 徐佳)

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目“杭州公立醫(yī)院集團化績效管理及運行研究”(2014KYA169)

修回日期:2016-10-14