門診退費醫保原因分析及防范措施?

武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫院醫療保險辦公室，北京市100853)

門診退費醫保原因分析及防范措施?

武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫院醫療保險辦公室，北京市100853)

門診退費原因繁多，過程復雜，向來是醫院管理的難點。而因醫保原因導致的門診退費往往涉及醫保政策、醫保信息系統、醫院財務制度及各臨床科室等部門，管理難度更大。筆者總結分析我院因醫保導致的門診退費，從參保人員、醫院管理方面著手，找出退費原因，提出防范對策，以期建立更加規范的管理流程，為參保人員提供更加優質的服務。

門診退費；醫療保險；財務管理；住院費用；醫療結算；原因

醫療退費管理是醫療機構收入控制的重要組成部分，也是醫院內部控制的重點和難點[1]。自醫保門診持卡實時結算以來，因醫保原因退費現象顯著增多，但鑒于醫保退費受醫保政策、醫保信息系統和醫院財務制度限制，往往需協調院內多個部門，耗時費力，且易導致其他問題。因此頻繁退費不僅造成人力和物力資源的浪費，降低收費處的工作效率和患者對醫院服務的滿意度，產生醫患糾紛[2]，更容易造成財務漏洞，近些年不斷有醫院爆出門診收費員由于退費引發的違規、違紀甚至貪污犯罪的問題，而且涉案時間長，數額巨大，給醫院造成了重大損失[3]。因此，控制退費勢在必行。筆者總結解放軍總醫院門診因醫保導致的退費，分析退費原因，找出防范措施。

1 數據統計

2014年1月至2015年6月，醫保辦共接待門診醫保退費153人次，應用Excel表按退費原因對退費數據進行分類匯總，退費原因共三大方面，各方面具體情況見表1。

2 退費原因分析

2.1 參保人員醫保政策缺乏

隨著醫改的不斷深化，醫保政策也不斷變化，然而參保人員對醫保政策掌握較少，導致錯誤操作。具體表現在以下幾點。

表1 2014年1月至2015年6月門診醫保退費原因統計情況

2.1.1 住院期間發生門診費用。北京市醫保政策規定醫保患者住院和門診不能交叉，即住院期間不能門診持卡結算，否則住院費用不能正常報銷。且允許醫保患者住院可以滯后登記醫保卡。而很多醫保患者不知道此項規定，導致在住院后因各種原因發生門診持卡結算。有到非定點醫院住院，住院后到定點醫院掛號辦理轉院的；有辦住院手續時未帶社保卡，辦完住院手續后發現門診費用未結算又持卡結算的；有在外地住院期間，到定點醫院開藥持卡結算的；還有入院時持臨時卡，住院期間社保卡下發，又用社保卡門診診療的；以上均在住院期間發生門診費用，導致住院費用不能持卡結算或報銷，申請退門診費用。

2.1.2 分不清報銷險種。基本保險、工傷保險、生育險屬于不同險種，報銷途徑和政策也不相同，然而在門診常常遇到工傷患者或生育產婦，來院就診時持社保卡掛號并按基本保險結算，按照政策規定，持卡按基本醫保結算后不能再按照工傷政策或生育險政策報銷，而工傷保險比例較高，生育險按定額報銷，很多工傷或孕產婦為減少損失要求退持社保卡結算費用，改為全費結算，回單位按工傷或生育險申報。

2.1.3 非定點就醫自費就診。由于政策傳播渠道不權威，很多參保人員認為三級甲等醫院不需要選定點，可以直接就醫，掛號就醫后發現因非定點就醫自費交費，了解醫保政策后要求退費。

2.1.4 結算未持卡。個別患者因各種原因結算時未持卡，診療后要求退費重新持卡結算。

2.2 醫生掌握或操作問題

醫保政策對藥物報銷有明確的適應癥要求，符合政策要求的藥物方能進行醫保報銷或按照醫保規定的比例報銷。醫生開藥時需要選擇醫保處方、自費處方及某項藥物的報銷比例。然而部分醫生沒有掌握醫保政策，應該醫保報銷的開自費處方，應該自費的處方開醫保處方，或藥物報銷比例選擇錯誤，患者繳費后發現或醫生自己無意中發現，患者為挽回利益，或醫生為避免醫保拒付，要求退費重新結算。

2.3 醫院流程問題

2.3.1 非定點急診患者掛普通門診號就醫。在我院為提高急診的診療效率，急診檢查治療和普通門診分開，這樣確實為患者提供了方便，但因為急診檢查和治療未覆蓋全科室，對于個別急診重癥患者，因病情需要做急診沒有設置的相關檢查，需要掛相關科室普通號開檢查申請，基于北京市醫保“非定點普通門診就醫需自費”的政策要求，導致患者全費結算，發現后又申請退費重新按急診就醫結算。

2.3.2 急診留觀按普通門急診結算。按北京市醫保政策規定，北京市醫保患者“在急診留觀發生符合基本醫療保險支付范圍的相關醫療費用，辦理急診留觀或住院手續后，發生的醫療費用按住院費用報銷政策執行”。然而，由于急診患者繁多，醫生實施輪班制度，交接疏忽，導致個別醫保患者未能及時辦理急診留觀，患者發現后要求退費按急診留觀結算。

2.3.3 繳費后未檢查。原因多為患者預約時繳費，做檢查時已住院，或因其他情況不能檢查，要求退費。

3 應對措施

因醫保退費涉及收費科及臨床醫生，而且退費時往往因醫保政策限制及醫院藥物政策規定導致困難重重，常需協調計算機室、掛號收費科、藥局及臨床醫生，程序繁瑣，耗時費力，因此需要多部門聯動，制定管理舉措，減少退費頻率，為參保人員提供優質服務。

3.1 加大醫保管理機構對參保人員的政策宣傳

如前所示，我院門診退費最常見的醫保原因是參保人員操作錯誤所致，且參保人員并不知道錯誤所在，此種情況折射出參保人員對醫保政策掌握匱乏。對此醫保管理機構有義務進行政策普及，并制定相應的規章制度。調查發現，參保人員的醫保卡使用常識多依賴發放社保卡時附“致北京市民使用社會保障卡就醫的一封信”，部分政策來自單位醫保管理部門(或人事或其他)的傳達；少部分經由醫保經辦機構下發的醫保政策相關手冊(這部分人政策了解較好，但比例較小)。但信中對住院期間能否發生門診費用未提及，對不持卡結算的后果沒有著力強調，也沒有提及不同險種報銷方式有區別。而因各單位醫保管理部門人員沒有接受專業培訓，政策了解不夠權威，往往有些偏差，導致信息傳播錯誤，比如很多患者認為三甲醫院不用選擇定點，可以直接就醫就是最常見的錯誤信息。因此，建議醫保管理部門完善信件內容，將更多的醫保政策信息容納在里面；同時增加政策普及方式，采取多種形式，比如光盤、語音播放、使用手冊等，方便老年人使用。定期單位或社區政策宣講。對于患者因政策等原因出現住院期間發生門診費用的，醫保管理部門也應有相應的制度建設和解決方式，不能全部由醫院單方面負責解決。

3.2 建立精細化培訓制度

臨床醫務工作者作為整個醫保政策核心操作者，也是醫保工作順利實施的關鍵[4]。因此做好臨床醫務工作者的培訓、規范臨床醫師行為非常重要。因我院醫生數量眾多、工作繁忙，很難參加院內統一培訓；對醫保政策了解深淺不一，對醫保培訓需求不同，統一培訓效果差等情況，應改變既往全院泛泛培訓模式，制定具有針對性的培訓方案，因人而宜，有的放矢。對于全院普遍存在的問題在院周會進行專題培訓，對于醫保政策變化通過講課或郵件對醫保專員進行培訓，對于科室出現的特定問題進行專科培訓，對于退費較多的醫生進行個人專門培訓，對于進修或實習人員進行入科培訓[5]。

3.3 完善就診結算流程

醫保工作涉及醫院全流程管理，應對每一個環節實行精細化管理，確保醫保管理制度全面落實，切實提高服務質量[6]。根據退費原因，完善相關流程:(1)急診留觀就醫。醫保患者在急診留觀就醫，要求接診醫生根據病情及時決定是否辦理急診留觀，并要求接診醫生和患者簽署急診留觀告知書。如不能及時明確診斷，留觀超過2 d必須辦理急診留觀手續。對于城鎮居民患者，因為門診報銷額度的局限性(門診年度報銷2 000元)，如果病情符合急診留觀標準，接診立即辦理急診留觀。(2)對于急診就醫患者，即使需要做急診科室沒有的其他檢查，也按照急診就醫繳費處理。(3)協調檢查輔助科室，要求所有檢查均在患者檢查當日繳費。(4)涉及外傷科室對因外傷就診的患者必須詢問外傷原因，告知患者工傷、有責任方及個人意外的報銷政策，并簽署告知書。(5)對于產檢費用須由接診醫生加蓋生育專用章，結算人員根據是否蓋章決定持卡或全額結算。

3.4 建立嚴格的退費審批制度

從醫院管理的角度看，制度的完善還需獎懲并行，增加執行力度[7]。應建立嚴格的退費審批制度，將因醫療行為疏失造成的退費與相關科室及責任醫師的收入掛鉤，強化科室管理力度以及醫師的責任心和規章制度的執行力。

3.5 建立醫保退費數據反饋制度

對于因醫保原因引起的退費，相關管理人員應建立數據反饋制度，定期收集、整理、分析退費信息，及時發現退費常見原因、重點科室并加以調控，減少由于退費帶來的風險及糾紛，提高服務質量，更好為參保人員服務。

[1] 馮驪琛，黃彥玉，王娟.大型公立醫院醫療退費管理的實踐與思考[J].中國醫院管理，2011，31(3):76-77.

[2] 袁志軍，張玲玲.門診病人退費的原因及干預措施[J].實用醫藥雜志，2004，21(9):855.

[3] 李秀華.醫院門診退費的風險防控[J].中國衛生經濟，2014，33(6):82-83.

[4] 武娜，王子民，王瑞娟，等.做好醫保工作需要重視的五個方面[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16(11):1047-1048.

[5] 賀濤，王昆，武娜，等.門診醫保拒付管理缺陷及應對措施[J].解放軍醫學院學報，2014，35(11):1178-1181.

[6] 賀濤，王昆，李德昊，等.總額預付制度下醫院醫療保險管理現況[J].解放軍醫院管理雜志，2016，23(5):454-456.

[7] 唐彥，趙彬，朱珠，等.我院2009—2011年門診退藥情況分析及干預建議[J].中國藥物應用與監測，2013，10(3): 177-180.

Cause Analysis on Outpatient Refund of M edical Insurance and the Preventive M easures

WU Na，WANG Kun，LIDehao，LIU Jing，HOU Ying，DUAN Fei-zhe，LV Bing-qi
(Medical Insurance Office，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

The causes and the process of outpatient refund are complex，which have been a difficulty in hospitalmanagement.Themanagement is quite difficult because the refund relates to medical insurance policy，medical insurance information system，hospital accounting system and all clinical departments.The authors summarize and analyze the outpatient refund in our hospital and find out the causes from the insured persons and hospitalmanagement，and put forward the preventivemeasures so as to establish more standardized management process and provide the insured persons w ith service of higher quality.

outpatient refund；medical insurance；financial management；hospitalization expense；medical expense settlement；cause

R197

A

1672-4232(2016)06-0053-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.019

武娜(1979-)，女，碩士，主管技師；研究方向:醫保管理。

2016-08-09

(編輯 曹曉蕓)

醫院臨床扶持基金(2015FC-ZHCG-1016)