納美芬聯合舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術蘇醒期的臨床觀察

王瑾，溫泉，吳瓊，尹寧

(東南大學附屬中大醫院 麻醉科，江蘇 南京 210009)

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·論 著·

納美芬聯合舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術蘇醒期的臨床觀察

王瑾，溫泉，吳瓊，尹寧

(東南大學附屬中大醫院 麻醉科，江蘇 南京 210009)

目的：觀察納美芬聯合舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術(UPPP)蘇醒期對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者的復蘇質量和安全性的影響。方法:選取須在全麻下行UPPP的OSAS患者98例，按隨機數字表法分為對照組(C組)和納美芬組(N組)，每組49例。N組在手術結束時給予舒芬太尼0.1 μg·kg-1的同時給予鹽酸納美芬0.25 μg·kg-1，5 min后可重復給納美芬，直至呼吸頻率>10 次·min-1、PETCO2<45 mmHg、呼吸暫停<15 s停止給藥，累計給藥量<1 μg·kg-1。C組在手術結束時給予舒芬太尼0.1 μg·kg-1。比較兩組術前、拔管即刻、拔管后5 min時的循環指標(HR、MAP)、呼吸恢復時間、氣管拔管時間、拔管后5 min的意識狀態評分(Ramsay評分)和視覺模擬評分(VAS)及蘇醒期的不良反應發生率。結果：兩組蘇醒期MAP、HR和VAS差異均無統計學意義(P>0.05)；N組呼吸恢復時間和拔管時間明顯短于C組(P<0.05)，拔管后Ramsay評分明顯低于C組(P<0.05)，蘇醒期呼吸抑制和惡心嘔吐發生率明顯低于C組(P<0.05)。結論：蘇醒期應用小劑量納美芬和舒芬太尼明顯加快OSAS患者UPPP后的恢復速度，減少呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應，有利于提高術后復蘇質量和安全性。

納美芬；舒芬太尼；蘇醒期；懸雍垂腭咽成形術；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

懸雍垂腭咽成形術(uvnlpalatopharyngoplasty，UPPP)是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的主要治療手段。OSAS患者自身解剖結構具有特殊性[1]，蘇醒期易因應用鎮痛藥物而發生舌后墜、呼吸抑制，進而出現低氧；而鎮痛不足又會導致蘇醒期疼痛躁動，引發手術野出血，導致上呼吸道梗阻或誤吸。對蘇醒期OSAS患者給予充分的鎮痛，同時減少鎮痛藥物帶來的不良反應一直是麻醉醫師關注的難點。納美芬是近年來用于臨床的一種具有高選擇性和特異性的阿片受體拮抗藥。小劑量的納美芬可以減少阿片類藥物的不良反應，且不影響其鎮痛效果[2]。本研究應用小劑量納美芬聯合舒芬太尼于OSAS患者UPPP后蘇醒期，觀察其鎮痛鎮靜效果及不良反應，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻、單盲、隨機、對照設計，研究方案經東南大學附屬中大醫院倫理委員會批準。擇期行UPPP的OSAS患者98例，均為男性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前簽署知情同意。排除標準：阿片類過敏或濫用史、肝腎功能異常、血液系統疾病、其他出血性疾病、支氣管哮喘、重癥肌無力、心肺功能不全、不能理解視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)意義及術前、術中決定術后帶管回ICU患者。將98例OSAS患者隨機分為對照組(C組)和納美芬組(N組)，每組49例。

1.2 麻醉與鎮痛方法

術前訪視時告知VAS意義。患者入室后開放外周靜脈，監測無創血壓、ECG、SpO2。麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖0.04～0.06 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、異丙酚2～3 mg·kg-1及順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg·kg-1，肌肉松弛后經鼻行氣管插管，連接麻醉機機械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。手術結束前30 min，停用肌松劑。手術結束時，停用所有麻醉藥物，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg靜脈注射拮抗殘余肌松作用。N組靜脈給予舒芬太尼0.1 μg·kg-1及鹽酸納美芬0.25 μg·kg-1，5 min后可重復給納美芬，直至呼吸頻率>10次·min-1、PETCO2<45 mmHg、呼吸暫停<15 s停止給藥，累計給藥量<1 μg·kg-1。C組靜脈給予舒芬太尼0.1 μg·kg-1。兩組均轉入復蘇室后連接呼吸機，SIMV模式純氧通氣至自主呼吸恢復，潮氣量滿意，意識清醒，吸盡氣道、口腔分泌物，并觀察患者口腔內有無活動性出血，確定呼吸道通暢后采取頭高位氣管拔管。拔管后靜脈連接鎮痛泵(舒芬太尼2 μg·kg-1+歐貝16 mg+100 ml生理鹽水)并觀察監護1 h。

1.3 觀察指標

記錄患者呼吸恢復時間、拔管時間以及術前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的HR、MAP；記錄拔管至拔管后1 h不良反應發生率包括呼吸抑制、惡心嘔吐、蘇醒期躁動；觀察并記錄拔管后5 min(T2)時VAS(0分為無痛，10分為劇烈疼痛)和Ramsay評分。Ramsay評分標準：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可喚醒；5分為入睡，對呼喚反應遲鈍；6分為深睡，對呼喚無反應。拔管后不吸氧自主呼吸，SpO2<92%為呼吸抑制。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，對呼吸恢復時間、拔管時間、HR、MAP等計量資料以均數±標準差表示，行正態性檢驗，呈正態分布者采用獨立樣本t檢驗。呼吸抑制及躁動不良反應率的比較采用連續性矯正的卡方檢驗，惡心、嘔吐不良反應率采用Pearson卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究中有2例患者退出。退出原因：C組1例應手術醫生要求術后帶管送往ICU，N組1例患者蘇醒期突發支氣管哮喘樣癥狀。兩組患者的年齡、體質量、手術時間具有可比性(P>0.05)，見表1。

組 別n年齡/歲體質量/kg手術時間/minC組4841.9±9.1390.18±15.42121.33±7.96N組4844.6±7.083.0±14.13125.17±10.62

兩組患者于手術前(T0)、拔管即刻(T1)及拔管后5 min(T2)的MAP及HR差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

組 別T0MAP/mmHgHR/(次·min-1)T1MAP/mmHgHR/(次·min-1)T2MAP/mmHgHR/(次·min-1)C組104.7±8.4977.9±10.6117.4±4.2478.3±10.695.8±7.7867±2.8N組106.5±8.4973.1±7.78107.3±8.6674.3±7.7896.5±2.1271.6±7.1

N組患者的呼吸恢復時間和拔管時間分別為(6.10±2.07)、(14.75±4.35) min，較C組的(10.15±4.52)、(22.50±8.04) min明顯縮短(P<0.05)。

Ramsay評分N組比C組明顯降低(P<0.05)，但兩組的VAS差異無統計學意義(P>0.05)。N組的呼吸抑制和惡心嘔吐的發生率均比P組的低(均P<0.05)。兩組的VAS、蘇醒期躁動率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的Ramsay評分、VAS及不良反應的比較

組 別n呼吸抑制/例惡心嘔吐/例躁動/例Ramsay評分VASC組488(16.7)10(20.8)0(0)3.25±1.002.10±1.28N組481(2.1)a3(6.3)a2(4.2)2.29±0.54a2.33±1.31

與C組比較，aP<0.05

3 討 論

OSAS是指由多種原因造成的不同程度的氣道狹窄，睡眠期間出現反復的呼吸暫停和低通氣的臨床綜合征。OSAS可引起低氧和高碳酸血癥，導致高血壓、肺高壓、冠心病、腦血管疾病等嚴重并發癥，甚至出現夜間猝死[3]。外科手術是其主要的治療手段。UPPP手術部位敏感，術后反應劇烈，易導致大量的炎癥介質和致痛物質釋放，使感受器敏感度增加，引起痛閾降低，術后疼痛劇烈[4]。蘇醒期疼痛躁動可引發手術傷口裂開、出血、上呼吸道水腫，甚至上呼吸道梗阻或誤吸，可導致嚴重心肺腦并發癥。因此，OASA患者UPPP術后需要充足的鎮痛。阿片類藥物是術后鎮痛的常用藥物。舒芬太尼作為人工合成的強效阿片類鎮痛藥，對μ受體的親和力是芬太尼的7～10倍。舒芬太尼鎮痛效果確切，安全性高，但也會出現阿片類藥物常見的不良反應，如惡心嘔吐、呼吸抑制。阿片類藥物直接抑制呼吸中樞，干擾呼吸頻率，提高呼吸暫停閾值，并抑制上呼吸道肌肉活性[5-7]。OSAS患者對鎮痛藥物十分敏感，又因多伴有肥胖頸短、咽腔狹窄及舌體肥大，蘇醒期間易因鎮痛藥物的使用發生舌后墜和呼吸暫停[8]。另外OSAS患者長期低氧和高碳酸血癥，中樞神經系統對二氧化碳的敏感性降低，蘇醒期呼吸抑制發生率高。

納美芬是一種長效的阿片受體拮抗劑，靜脈注射2 min后即可產生受體拮抗作用，5 min內可阻斷80%的大腦阿片類受體。清除半衰期為8.2～8.9 h。因納美芬的生物利用度高，作用時間長，高效低毒，在臨床上已廣泛應用于麻醉催醒、酒精中毒、抗休克、腦保護、脊髓損傷、胃腸功能紊亂等[9]，并有逐漸取代傳統藥物納洛酮的趨勢。基礎研究[10]顯示，阿片受體具有抑制性G-蛋白(Gi/Go)和興奮性G-蛋白(Gs)雙向作用模式，小劑量的阿片受體阻滯劑可特異性阻斷Gs蛋白介導的阿片類藥物不良反應，而不影響Gi/Go蛋白介導的鎮痛作用。Class等[11]的研究指出，納美芬靜脈用量在0.1～1 μg·kg-1時能有效地逆轉手術后阿片樣鎮痛劑引起的呼吸抑制及其他中樞神經系統癥狀，且其拮抗呼吸抑制長達8 h或者更長時間而不影響其鎮痛效果。

本研究結果顯示，給予納美芬后患者自主呼吸恢復時間及拔管時間較對照組均明顯縮短，術后呼吸抑制發生率、惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，但蘇醒期躁動、鎮痛評分、血壓、心率兩組差異無統計學意義。提示這一劑量的納美芬有利于患者復蘇，明顯減少舒芬太尼的不良反應，而不影響其鎮痛作用及血流動力學指標。對照組拔管后出現深度鎮靜(Ramsay評分3.46±1.14)導致呼吸頻率減少、呼吸遺忘、呼吸抑制發生率高。納美芬組Ramsay鎮靜評分相比對照組有明顯降低，呼吸抑制也相應明顯減少。提示納美芬降低舒芬太尼引起的呼吸抑制，與其降低鎮靜評分有關。以往的研究[12]也表明，納美芬可安全有效地拮抗阿片類藥物誘導的程序化鎮靜，改善患者的意識狀態評分。對于OSAS患者，在危險的蘇醒期，充分鎮痛、合理鎮靜非常重要。

綜上所述，鹽酸納美芬復合舒芬太尼用于OSAS患者UPPP術后，顯著縮短拔管和蘇醒時間、恢復過程平穩，不但催醒效果好、安全性高，副作用少，而且能夠有效提高麻醉恢復質量，值得臨床上廣泛推廣。

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Clinical observation of nalmefene combined with sufentanil in uvulopalatopharyngoplasty in recovery period

WANG Jin，WEN Quan，WU Qiong，YIN Ning

(DepartmentofAnesthesiology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective:To observe the effects of nalmefene combined with sufentanil on patient with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) undergoing uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)during recovery period after surgery.Methods:Ninety eight patients scheduled to receive UPPP were randomly divided into control group (group C，n=49) and nalmefene group (group N，n=49).Group N received sufentanil 0.1 μg·kg-1and nalmefene 0.25 μg·kg-1at the end of surgery，and an additional 0.25 μg·kg-1of nalmefene 5 min later until their respiratory rate was up to 10 times per minute，PETCO2<45 mmHg，apnea<15 s.The cumulative dose of nalmefene was limited toless than 1 μg·kg-1.Group C was given sufentanil 0.1 μg·kg-1at the end of the operation.Results:The respiratory recovery time and extubation time of group N were significantly shorter than that of group C (P<0.05).The Ramsay score of N group was significantly lower than that of C group (P<0.05).Respiratory depression and nausea and vomiting were significantly less than those of group C in recovery period(P<0.05).Conclusion: Nalmefene combined with sufentanil significantly reduced adverse reactions in obstructive sleep apnea syndrome patients during their recovery period，which is beneficial to recovery from anesthesia．

nalmefene; sufentanil; recovery periods; uvulopalatopharyngoplasty; obstructive sleep apnea syndrome

2016-02-16

2016-04-29

王瑾(1980-)，女，內蒙古赤峰人，主治醫師，醫學碩士。E-mail：wangjin7980@163.com

尹寧 E-mail：yinning882000@126.com

王瑾，溫泉，吳瓊，等.納美芬聯合舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術蘇醒期的臨床觀察[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：751-754.

R971.2

A

1671-6264(2016)05-0751-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．022