艾滋病合并弓形蟲腦病11例臨床分析

成驄，許傳軍，池云，魏洪霞，胡志亮

(東南大學附屬第二醫院/南京市第二醫院 感染科，江蘇 南京 210003)

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·論 著·

艾滋病合并弓形蟲腦病11例臨床分析

成驄，許傳軍，池云，魏洪霞，胡志亮

(東南大學附屬第二醫院/南京市第二醫院 感染科，江蘇 南京 210003)

目的:總結艾滋病合并弓形蟲腦病的臨床特點，為臨床診治提供幫助。方法：對南京市第二醫院感染科自2010年7月至2015年6月收治的11例艾滋病合并弓形蟲腦病患者進行回顧性臨床分析。結果：11例患者起病癥狀多樣，CD4T淋巴細胞均低于100 μl-1，血弓形蟲IgG抗體陽性4例(36.4%)，腦脊液檢測無特異性改變，頭顱MRI平掃及增強提示單發或多發團塊狀病灶，伴周圍水腫，增強后可見不規則環狀強化。復方磺胺甲基異噁唑聯合阿奇霉素治療效果較好，急性期治療結束后加強維持治療的監測，以防止復發。結論：弓形蟲腦病好發于CD4T淋巴細胞低于100 μl-1的人群，血弓形蟲IgG抗體陽性率在這個人群中不高，診斷更多依賴于影像學檢查；其治療多首選復方磺胺甲基異噁唑聯合阿奇霉素。

艾滋病; 弓形蟲腦病; CD4T淋巴細胞; IgG抗體; 磁共振成像; 復方磺胺甲基異噁唑; 阿奇霉素

弓形蟲腦病是艾滋病患者中樞神經系統最常見的機會性感染[1]。雖然隨著抗逆轉錄病毒治療和初級、二級抗弓形蟲預防治療的有序執行，全球弓形蟲腦病的發病率和死亡率都有明顯的下降[2-3]，但是因為弓形蟲腦病診斷較為困難，臨床中幾乎不可能在組織或體液中找到弓形蟲滋養體，所以經常會出現延誤病情的情況，仍須得到廣大臨床醫師的重視。現對南京市第二醫院感染科收治的11例艾滋病合并弓形蟲腦病患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以南京市第二醫院感染科2010年7月至2015年6月收治的11例艾滋病合并弓形蟲腦病患者為研究對象。所有患者HIV抗體確認實驗陽性，均進行了CD4T淋巴細胞檢測、頭顱MRI平掃及增強、血弓形蟲IgG和IgM抗體檢測、腦脊液和血常規生化檢測，部分患者檢測了HIVRNA載量。

11例患者中男9例，女2例；年齡8～53歲，平均28.5歲。6例患者通過性接觸感染HIV(其中男同4例)，3例接觸史不詳，1例通過輸血感染，1例通過母嬰感染；7例患者因弓形蟲腦病而被發現HIV感染，4例患者在抗逆轉錄病毒失敗后而發生弓形蟲腦病；3例患者在初次治療成功后，沒有遵從醫囑進行長期二級預防而導致弓形蟲腦病復發。

1.2 臨床表現

患者起病到醫院就診時間1 h～1年，其中9例患者在1個月內就診；頭痛10例(90.9%)，頭暈6例(54.5%)，暈厥2例(18.2%)，抽搐3例(27.3%)，發熱6例(54.5%)，肢體無力5例(45.5%)，嘔吐8例(72.7%)，反應遲鈍4例(36.4%)，交流障礙4例(36.4%)，嗜睡3例(27.3%)，小便失禁5例(45.5%)，1例伴有視網膜脫離(9.1%)。

1.3 實驗室檢查

11例患者起病時檢測CD4T淋巴細胞0～94 μl-1，平均23 μl-1；血弓形蟲IgG抗體陽性4例(36.4%)，血弓形蟲IgM抗體陽性0例；腰穿術后測顱內壓力70～120 mmH2O，平均100 mmH2O；腦脊液細胞數為1×106～20×106μl-1，有2例患者細胞數大于10×106μl-1，且分類以淋巴細胞為主；總蛋白330～3 878 mg·L-1，6例患者總蛋白大于檢測上限450 mg·L-1(54.5%)；葡萄糖2～3.5 mmol·L-1，均低于同步血糖的60%；氯化物120～126 mmol·L-1，均在檢測正常范圍；所有患者血C反應蛋白和降鈣素原檢測均低于正常檢測值上限；11例患者中1例合并CMV感染，1例合并EBV感染，1例合并乙肝感染，5例合并梅毒感染，無合并丙肝感染，10例患者合并口腔真菌感染。4例抗逆轉錄病毒失敗患者中3例檢測了病毒載量為(1.93～21.6)×105copy·μl-1。

1.4 影像學檢查

11例患者行頭顱MRI平掃，7例表現為多發團塊狀病灶(63.6%)，伴周圍水腫，增強后可見不規則環狀強化，4例為單發病灶。T1WI一般呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，腫塊信號與周圍水腫帶不易區分，如果病灶呈等或低信號，周圍環繞高信號水腫帶，即“靶征”。本組病例中6例顯示”靶征”，注射造影劑增強后病灶明顯強化，小結節病灶強化較均勻，大病灶呈螺旋狀、環狀或腫塊狀不均勻強化，周圍低信號水腫帶分界清楚，中心壞死區不強化。另外值得特別提示的是，本組病例在治療過程中，有7例病灶內出現T1WI高信號，提示病灶內出血。見圖1。

1.5 療效與不良反應觀察

11例患者均首先啟用復方磺胺甲基異噁唑聯合阿奇霉素治療。1例患者治療2 d即放棄治療，自動出院；1例患者治療2周癥狀未緩解，復查頭顱MRI病灶有進展，改用復方磺胺甲基異噁唑聯合克林霉素治療2周后，癥狀緩解，病灶吸收，但在療程第6周時出現嚴重過敏反應(剝脫性皮炎、肝損傷)，考慮復方磺胺甲基異噁唑過敏，停藥后抗過敏治療，顱內病灶逐漸進展，在病程第10周死亡；其余9例患者治療11～14 d復查頭顱MRI，病灶均有明顯吸收，臨床癥狀也都得到緩解(81.8%)。

本組共有3例出現復方磺胺甲基異噁唑過敏反應(27.3%)，分別發生在療程的第11天、第16天和第6周，除1例死亡，其余2例患者均立即換用克林霉素聯合阿奇霉素治療，同時聯合抗過敏，病灶仍獲得持續改善；3例患者出現粒細胞減少(27.3%)，其中1例患者因出現粒細胞缺乏(9.1%)，在療程第4周改用克林霉素聯合阿奇霉素治療；6例患者出現肝功能異常(65～356 mmol·L-1)，其中3例與過敏反應相關，經保肝降酶治療，5例恢復正常，未影響抗弓形蟲治療；9例患者治療滿6周后均將抗弓形蟲治療減為維持量。

7例發病前未進行抗逆轉錄病毒治療的患者中，除1例死亡和1例自動出院外，5例在抗弓形蟲治療滿6周后進行抗病毒治療；4例患者在抗病毒治療8個月～3年后出現弓形蟲腦病，且病毒載量較高，CD4T淋巴細胞較低，考慮抗病毒治療失敗，在抗弓形蟲有效的情況下，更換了抗病毒治療；3例患者在首次發病后5～11個月再次發病，癥狀與首發類似，提示病灶復發，再次原方案治療后仍能緩解。

1～3.首診患者的軸位MR圖像，分別為T1WI、T2WI、T1WI+C序列，病灶(黑箭)呈長T1長T2信號，T2WI病灶軸位可見不規則水腫帶，中心信號低呈“靶征”，增強后病灶不規則多環狀顯著強化，中線可見無強化壞死區。4～6.治療6周后對應序列MR圖像，提示病灶明顯吸收好轉

圖1 艾滋病合并弓形蟲腦病的頭顱MRI平掃及增強

2 討 論

弓形蟲是一種胞內寄生蟲，主要通過消化道進入人體，多呈隱形感染，具有中樞神經系統親和性。弓形蟲腦病多見于免疫缺陷人群，如艾滋病患者。從本組病例可見，患者CD4T淋巴細胞均低于100 μl-1，最低甚至為0 μl-1，提示免疫力極其低下。本組患者臨床表現多樣，半數以上出現頭痛、頭暈、發熱、嘔吐癥狀，但檢測顱內壓力并不高，腦脊液細胞數僅2例稍高于正常值上限，6例腦脊液總蛋白升高，提示弓形蟲腦病較少侵及腦膜，主要表現為腦實質的炎癥[4]。

弓形蟲腦病確診需要在腦組織中找到弓形蟲滋養體，在臨床實際操作中難以實行，目前診斷主要依靠免疫學檢測和影像檢查。弓形蟲腦病是由潛伏感染的弓形蟲再激活引起，血IgM抗體多為陰性，與本組檢測結果相符，但血弓形蟲IgG抗體陽性率并不高(36.4%)，考慮與患者免疫功能極其低下，抗體產生困難相關，因此臨床檢測抗體陰性并不能排除診斷。近年來，弓形蟲重組抗原檢測已逐漸用于免疫學診斷，顯示出良好的診斷價值[5]，希望盡快在臨床普及，以顯示在免疫缺陷人群中的優勢。

最新版艾滋病診療指南中關于弓形蟲腦病診斷主要依據CT、MRI及正電子(PET)檢測[6]。因此，影像學檢查對弓形蟲腦病的診斷非常重要，特別是MRI更為敏感。在頭顱CT上發現單個病灶的病例中30%可以在MRI上發現兩個或者更多的病灶[7]。另外，MRI增強檢查對弓形蟲腦病病灶特征顯示更加清楚，對弓形蟲腦病的診斷與鑒別診斷具有重要的意義。

弓形蟲腦病常需要和隱球菌性腦膜炎、結核性腦膜炎、中樞神經系統淋巴瘤相鑒別。隱球菌性腦膜炎可以通過腦脊液涂片墨汁染色直接找到病原體，或通過隱球菌莢膜抗原試驗明確診斷；結核性腦膜炎腦脊液常規生化多有明顯改變；而中樞神經系統淋巴瘤臨床與弓形蟲腦病最難鑒別，影像學改變有時也非常相似，此組病例中也有早期診斷困難情況，但是鑒于淋巴瘤為惡性病變，需要進行放化療，損傷較大，在病情允許情況下可先診斷性抗弓形蟲治療2周，觀察療效，以確定或排除診斷。

因國內乙胺嘧啶較難獲得，對11例患者我們均首選復方磺胺甲基異噁唑聯合阿奇霉素治療[6]，除1例自動出院，1例病灶進展外，9例患者均取得良好的療效。復方磺胺甲基異噁唑副作用較多，比如過敏、粒細胞減少、肝損傷等，對不能耐受者替換使用克林霉素聯合阿奇霉素治療也取得了較好的療效。

成功的抗逆轉錄病毒治療可以大大降低弓形蟲腦病的發病率。本組病例中有4例患者在抗病毒治療后8個月～3年后仍然起病，除1例患者承認服藥依從性較差外，其余3例患者均能按時服藥，提示進行抗病毒治療后3～6個月內須檢測病毒載量，以判斷治療效果，降低發生各種機會性感染的幾率；對于CD4T淋巴細胞低于100 μl-1的患者，強化復方磺胺甲基異噁唑預防治療的概念，必須要在CD4T淋巴細胞高于200 μl-1且維持3個月方能停藥[6]。另外，目前仍有一些地區抗病毒治療的隨訪由疾控部門負責，缺乏專科醫生的指導，不能及時發現問題，解決問題。本組1例8歲男童，服藥3年后發生弓形蟲腦病，雖家長對其服藥監管較好，但并未隨患兒體重增加及時增加藥量，造成病毒耐藥。因此，艾滋病抗病毒治療的隨訪工作必須有專業醫生的介入。弓形蟲腦病急性期治療滿6周后可減量一半，改為二級預防，直至CD4T淋巴細胞高于200 μl-1且維持3個月才能停藥。本組有3例患者復發，究其原因均為未能堅持二級預防，提示其重要性。

本組死亡的1例為13歲患者，因肺部感染反復入住ICU，發現HIV陽性轉入我科時已合并嚴重藥物性肝炎、瘀滯性黃疸，使用激素治療后肝功能逐漸好轉，卻又并發弓形蟲腦病，雖對復方磺胺甲基異噁唑聯合阿奇霉素治療效果不佳，但換用復方磺胺甲基異噁唑聯合克林霉素治療2周后病灶明顯縮小，不幸的是在病程第6周出現復方磺胺甲基異噁唑過敏，表現為剝脫性皮炎合并嚴重肝損傷，只能停止抗弓形蟲治療，病灶再度進展，于病程第10周死亡。患兒在肝臟基礎較差情況下，再次因藥物過敏反應加重了肝臟負擔，使治療無法繼續進行，最終導致死亡。現在國內可選擇的抗弓形蟲藥物極少，指南中首選的乙胺嘧啶、磺胺嘧啶，替代的阿托伐醌、氨笨砜均不易得到，期待這些狀況能得到改善。

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Clinical analysis of toxoplasma encephalitis in 11 HIV-infected patients

CHENG Cong，XU Chuan-jun，CHI Yun，WEI Hong-xia，HU Zhi-liang

(DepartmentofInfection，theSecondHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity/theSecondHospitalofNanjing，Nanjing210003，China)

Objective： To summarize the clinical characteristics of toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods: Clinical data of 11 HIV-infected patients with toxoplasma encephalitis were analyzed from July 2010 to June 2015 in the Second Hospital Affiliated to Southeast University.Results: Symptoms of 11 cases were different.CD4 T lymphocytes levels were lower than 100 μl-1.There were 4 cases(4/11，36.4%).No specific changes were found in cerebrospinal fluid.Head MRI scan and the enhanced one showed there were single or multiple mass lesions with surrounding edema，and irregular annule after enhancement.Treatment with sulfamethoxazole complex and azithromycin is effective.After the acute treatment，maintenance treatment should be performed to prevent relapse． Conclusion: Toxoplasmic encephalitis frequently occurs in HIV-infected patients with CD4 T lymphocytes levels below 100 μl-1.Blood toxoplasma IgG antibody positive rate is not high in these patients.Diagnosis of this disease depends on imaging examination.Treatment with sulfamethoxazole complex and azithromycin is the first choice for these these patients.

HIV/AIDS; toxoplasma encephalitis; CD4T lymphocytes; IgG antibody; magnetic resonance imaging; sulfamethoxazole complex; azithromycin

2016-01-03

2016-04-18

成驄(1975-)，女，河南開封人，副主任醫師，醫學碩士。E-mail:2311678162@qq.com

成驄，許傳軍，池云，等.艾滋病合并弓形蟲腦病11例臨床分析[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：767-770.

R512.91

A

1671-6264(2016)05-0767-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．026