基于吞咽功能篩查的分級護理干預在橋小腦角腫瘤患者中的運用研究

蒲萍 陳琴 柯燕燕 馬麗萍

(第三軍醫大學第二附屬醫院神經外科，重慶 400037)

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基于吞咽功能篩查的分級護理干預在橋小腦角腫瘤患者中的運用研究

蒲萍 陳琴 柯燕燕 馬麗萍

(第三軍醫大學第二附屬醫院神經外科，重慶 400037)

目的 探討分級護理干預措施在橋小腦角腫瘤患者中的運用效果。方法 將2014年8月-2015年9月入住我科的89例橋小腦角腫瘤患者按照入院順序分為對照組和干預組，兩組患者均通過洼田飲水試驗來判斷患者的吞咽功能。對照組在患者術后初次進食、進飲時進行吞咽功能測試，并根據測試結果進行常規護理。干預組對患者進行每日1次吞咽功能測試，并根據患者吞咽功能的分級來制訂分級護理干預措施：包括患者進食前的體位；進食時的用具、一次量、飲食的種類、喂食的人員、吞咽技巧；進食后的口腔護理及功能鍛煉等。比較兩組患者在術后1～10 d內吞咽可疑、障礙檢出率、誤吸發生率、胃管留置率上的差異。結果 干預組在吞咽異常和障礙的檢出率高于對照組(P<0.05)，誤吸發生率和胃管留置率低于對照組(P<0.05)。結論 增加橋小腦角區腫瘤患者吞咽功能的篩查次數，可增加吞咽功能障礙的檢出率。根據患者吞咽功能的動態變化，實施分級護理干預措施，規范護士護理行為，避免經驗式護理，可保證患者的飲食安全，減少胃管置入，同時預防誤吸的發生。

吞咽功能； 分級護理； 橋小腦角腫瘤

橋小腦角是位于橋延腦與小腦之間的間隙，上方為小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經及聽神經斜行通過，下面是舌咽、迷走神經與副神經，在手術切除生長于橋小腦角的腫瘤時易損傷或牽拉到這幾對后組顱神經，常常并發或加重顱神經損害，出現吞咽障礙、飲水嗆咳等表現[1]。有研究[2]表明，吞咽障礙引起食物誤吸是導致吸入性肺炎的首要危險因素，發生率為26.4%～41.67%。患者吞咽功能的早期恢復、能自行進食但又不發生食物誤吸、窒息、吸入性肺炎等嚴重并發癥，是橋小腦角患者術后護理的重點。我科自2014年8月起通過增加吞咽功能篩查頻次，并根據篩查結果建立分級護理干預措施，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月-2015年9月在我科手術治療的橋小腦角腫瘤患者共89例。干預組44例，男23例，女21例，年齡(40.53±11.82)；對照組45例，男28例，女17例，年齡(42.95±12.23)歲。納入標準：第一診斷為橋小腦角腫瘤；手術中神經解剖結構保留完好；術后意識清楚、能夠完全配合、知情同意；無帕金森病、口腔腫瘤、食管腫瘤等除橋小腦角腫瘤而影響患者吞咽功能疾病者。排除標準：術前存在肺部感染；手術中神經解剖結構破壞；術后意識不清，不能夠完全配合者；不愿參加研究者。兩組患者在年齡、性別、術前后咽功能、腫瘤大小等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 干預組患者術后1～10 d每天早餐前對患者進行一次洼田氏飲水試驗，動態評價患者吞咽功能，通過劃分患者吞咽功能等級給予分級護理飲食干預[3]，見表1。同時根據患者吞咽功能等級的不同，將對應的飲食內容制作飲食宣教卡，發給每一位患者。對照組仍按常規在患者初次進食、水前給予洼田氏飲水試驗，護士對患者及家屬進行基本飲食知識以及預防誤吸的宣教。

洼田氏飲水試驗法：囑患者取坐位，以水杯盛溫水30 mL遞給患者，囑其如平常一樣將水飲下，注意觀察患者飲水的經過，并記錄所需時間，從而判斷患者吞咽功能情況。Ⅰ級(完全正常):一次喝完,無嗆咳,用時5 s內；Ⅱ級(可疑異常)：分兩次以上喝完，無嗆咳，用時5 s內；Ⅲ級(異常)：能一次喝完，但有嗆咳，用時5～10 s；Ⅳ級(異常)：分兩次以上喝完，且有嗆咳，用時5～10 s；Ⅴ級(異常)：常常嗆咳，難以喝完，用時10 s以上。

1.3 評價指標 (1)術后吞咽障礙檢出率:指洼田氏飲水試驗結果Ⅱ級及以上。(2)誤吸發生率：指患者在進食、進飲的過程中出現嗆咳、噎食、窒息的次數。實施前對兩組患者及家屬進行宣教，在每次進食時由陪護人員觀察，護士巡視后記錄。(3)胃管留置率。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0軟件進行數據的分析，采用χ2檢驗進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后吞咽功能可疑異常、及異常功能障礙的檢出率結果比較 見表2。

表2 兩組患者術后吞咽功能可疑異常及異常功能障礙的檢出率結果比較 例

2.2 兩組患者術后誤吸發生率 見表3。

表3 兩組患者術后誤吸發生率 次

2.3 兩組患者術后胃管留置情況 見表4。

表4 兩組患者術后胃管留置情況

3 討論

3.1 增加吞咽篩查頻次可提高患者吞咽功能障礙檢出率 隨著醫療技術的進步，現已能最大限度的避免手術中顱神經的損傷。但由于術后腦組織的腫脹壓迫后組顱神經，可出現不同程度的顱神經暫時性功能障礙，特別是隨著術后時間的增加，水腫高峰的來臨，表現更加明顯。本研究證實橋小腦角患者術后吞咽功存在動態的變化，這與任玲等[5]的結果一致。故僅在患者術后第2天初次進食、進飲時進行吞咽功能篩查還遠遠不夠，增加吞咽功能篩查的頻次可及時發現患者的吞咽功能障礙，動態評價患者護理措施的可行性，從而規避護理風險。

3.2 增加吞咽篩查頻次聯合分級護理干預可降低患者誤吸發生率 本研究根據患者的吞咽障礙分級制訂分級的護理計劃，從患者進食前：即進食的環境、體位、不良飲食習慣的糾正；進食時：飲食的種類、一次量、用具、吞咽技巧、監督、執行人員；進食后：口腔的清潔與康復訓練等方面進行干預，輔以術前、術后的健康宣教，讓患者及家屬對吞咽功能測試及預防誤吸的重要性有更深刻的認識，最大限度地提高進食安全，降低進食風險。

3.3 增加吞咽篩查頻次聯合分級護理干預可減少患者胃管留置率 本研究發現，對照組中為了預防橋小腦角術后患者誤吸，在吞咽Ⅲ度障礙及以上患者大部分均給予胃管注入飲食，置胃管人數達26%以上。胃管的置入既影響了患者的美觀、降低了飲食對味覺、胃口的刺激，給患者帶來較大的心理壓力。此外，胃管的長期留置可削弱病人的吞咽反射[6]；胃管的壓迫又易造成食管黏膜、 鼻咽部黏膜潰瘍且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內細菌帶至咽部進入下呼吸道，引發肺部感染[7]，故降低胃管留置時間及胃管留置率是非常有意義的。

綜上所述，橋小腦角腫瘤患者術后的護理干預措施涉及到營養科、康復理療科及醫護人員的共同努力，通過對患者的吞咽功能動態監測，對不同等級的進食工具、膳食種類、一次進食量等進行干預，輔以早期的功能鍛煉等，有效減少了胃管置入、預防了誤吸等并發癥的發生，故分級干預措施為患者的飲食安全及早期康復有著十分重要的意義。

[1] 黃冠又，張俊廷，吳震，等.小腦橋腦角腦膜瘤顯微外科治療及面聽神經保護[J].中華神經外科雜志，2012，28(7)：674-677.

[2] 林可可，趙靜.住院老年患者安全行為調查分析[J].護理學雜志，2011，26(8):11-13.

[3] 孫麗凱，陳俊春.誤吸風險評估與飲食分級護理預防高齡患者誤吸[J].護理學雜志，2015，4(7):38-41.

[4] 李敏，王崢，韓維嘉，等.糊狀飲食對中度吞咽障礙老年患者營養狀態及吞咽功能的影響[J].護理學報，2014，21(9)：47-50.

[5] 任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對減少橋小腦角腫瘤患者手術后吸入性肺炎的作用[J].中華護理雜志，2014，49(3):284-286.

[6] 肖西平，黃利虹，周靜，等．普外老年留置胃管患者獲得性肺部感染的預防[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(7)：762-763.

[7] 路美.留置胃管導致醫院獲得性肺部感染的預防現狀[J].全科護理,2014,12(1):18-19.

Application of graded nursing intervention based on swallowing function for patients with tumor of the cerebellum angle

Pu Ping, Chen Qin, Ke Yanyan, Ma Liping

(DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,ChongQing400037)

Objective To study the application effect of graded nursing intervention for patients with tumor of the cerebellar angle of the bridge. Methods 89 cases of patients hospitalized in our department from September 2015 to August 2014 were selected and divided into control group and intervention group. The patients in the two groups were tested by drinking water test to judge the swallowing function. The swallowing function test was performed in the control group during the first time after the operation, and routine nursing care was carried out according to the test results. The intervention group of patients was conducted swallowing function test once a day, according to the classification of swallowing function in patients to make grading nursing intervention measures: including patients before eating posture; types of eating utensils, quantity and type of die, feeding personnel and swallowing skills, oral care and functional exercise after eating after eating. The detection rate of suspicious swallowing obstacle, incidence of aspiration, the rate of indwelling gastric tube after 1 d～10 d was were compared for the two group. Results The dysphagia and obstacle detection rate for intervention group was higher than that of the control group(P<0.05), The aspiration incidence and rate of indwelling gastric tube for intervention group was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion The detection rate of swallowing dysfunction can be increased by increasing the number of swallowing function test for patients with tumor in the cerebellar angle of the bridge. According to the dynamic changes of swallowing function among patients, the implementation of grading nursing intervention measures, standardized nursing behavior and avoiding the experienced nursing can guarantee the food safety of the patients, reduce gastric tube insertion, and prevent the occurrence of aspiration.

Swallowing function； Grading Nursing； The tumor of the cerebellar angle of the bridge

第三軍醫大學第二附屬醫院院級科研項目(編號：2014XQHLYG-06)

蒲萍(1984-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

馬麗萍，E-mail：zsmhappyy@163.com

R473.73，R739.41

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.005

2016-02-02)