流程再造在縮短STEMI急診救治中“門-球”時間的探討

王靜

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006)

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流程再造在縮短STEMI急診救治中“門-球”時間的探討

王靜

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006)

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經急診冠脈介入(EPCI)在縮短患者入急診室至球囊擴張(門-球)時間的作用。方法 通過醫護一體化將符合要求的180例病人分為觀察組和對照組各90例患者。對照組按傳統方式收治病人，完善術前檢查后再行介入治療。觀察組通過CCU、急診、導管室的聯動與銜接完成患者的救治。分別比較患者入急診室至CCU院內轉運時間；CCU至導管室術前準備時間；以及入導管室至球囊擴張時間。最后總體計算兩組病人的門-球時間。結果 兩組病人院內轉運時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，盡管觀察組病人在CCU進行完善的術前準備，但兩組病人從入住CCU至導管室時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；患者入導管室進行冠脈檢查至接受球囊擴張時間兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)；總體比較兩組患者門-球時間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 流程優化后大大縮短了患者院內就診及院內轉運時間，從而使STEMI病人從發病至醫療改造的時間減少，使門-球時間達到標準，進而讓急性心肌梗死患者從急診冠脈介入治療的再灌注中獲益。

流程再造； 急性ST段抬高型心肌梗死； 急診冠脈介入治療； 門-球時間

Process reengineering; Acute ST segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Gate ball time

急診經皮冠狀動脈介入治療(Emergent percutaneous coro-nary intervention,EPCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(Segment elevation myocardial infaretion,STEMI)的最佳治療方法，現已達成專家共識,而患者到醫院就診至球囊擴張(D-T-B)時間控制在90 min以內[1],才能使患者最大程度從PCI的血流再灌注中獲益，縮小梗死范圍，從而能夠有效改善心臟的收縮和舒張功能，但在臨床實踐中D-T-B時間的達標率不能令人滿意[2]。筆者通過對2013年1月-2015年9月我院收治的STEMI病人進行流程改造來縮短EPCI救治過程中D-T-B時間，使缺血心肌得到有效灌注，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2015年9月我院心內科收治的STEMI并成功進行EPCI的180例患者，其中，男112例，女68例，年齡29～78歲。將病人分為觀察組和對照組各90例患者。入選標準：(1)符合STEMI診斷標準[3]：即缺血性胸痛持續30 min以上，含服硝酸甘油未能緩解，心電圖至少2個相鄰胸前導聯或肢體導聯中ST段抬高大于或等于0.1 mV，心肌損傷標記物升高，發病12 h以內仍有明顯胸痛。(2)符合EPCI標準[4]并同意接受手術。

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人入急診科經心內科醫生會診將患者收治入CCU，進行術前談話及術前準備，確定手術后，CCU護士遵醫囑執行診療護理操作,完善術前準備至導管室。

1.2.2 觀察組 形成常態化由CCU對急診科護士進行急性心梗急診冠脈介入治療再灌注知識的普及，傳授相關的理論并進行EPCI救治流程的規范化培訓。因心電圖對篩檢出STEMI患者有重要意義,當急診收治為胸悶、心前區疼痛等冠心病患者時,護士迅速協助醫生在首次接觸患者10 min內完成心電圖并上傳至心內科醫師的會診手機。經心內科醫師會診符合手術指征無禁忌證后立即嚼服拜阿斯匹林0.3 g，同時告知家屬盡早進行冠脈再灌注治療的意義，安全護送病人轉運的同時電話聯系心內監護室。CCU備好接診床單元.當病人入住時立即啟動收治STEMI病人行EPCI救治的流程預案。分三個護士角色協助診療：護士甲首先電話通知當班的介入室醫生、護士，然后將大型血管造影機開機運行，為減少醫生與家屬手術溝通簽字延誤及冠脈造影結果顯示陽性后家屬考慮導致延誤球囊擴張支架置入的時間。護士初步向家屬進行急診冠脈介入治療知識的教育，告知開通梗死相關動脈是治療的關鍵，應盡快挽救瀕死的心肌細胞。護士乙在進行給氧、心電監護的同時完成第二份心電圖，同時協助病人移去身上金屬飾物，更換寬松的病號服方便手術部位的暴露，再次完成 Allen試驗，并將結果作明顯標記。護士丙為病人建立左側肢體的靜脈留置針,安放備用空置三通連同生理鹽水靜脈輸液，完善心肌酶學等急采血且物流傳輸至急診檢驗，為病人送服波立維0.6 g以及皮下注射低分子肝素，再次進行通俗易懂的相關健康知識教育讓其配合治療。家屬完善術前談話簽字醫護共同將病人送至導管室，協助導管室護士進行生命體征的監護，介入手后病人轉至CCU繼續治療。EPCI具體步驟與方法[1]：術前聯合抗凝、抗栓用藥，血流動力學輔助必要時主動脈球囊反搏進行循環支持，應用最嫻熟的穿刺路徑盡快確定病變的靶血管，利用血栓抽吸裝置，直接植入藥物涂層支架，應用預擴球囊及后擴球囊，保證血管通路的維持，使藥物能迅速進入體內起藥效。

1.3 評價指標 (1)規定患者在各區域就診達標時間為：急診室至CCU轉運時間為(30～70 min)；CCU至導管室術前時間(15～30 min)；病人入導管室后至球囊擴張時間(30～50 min)。動態評價各就診區域是否在規定時間內完成，針對存在問題的具體情況分別采取一對一再培訓，不斷完善流程改造。(2)由于D-T-B時間是決定STEMI病人接受再灌注治療療效的重要因素，如達到90～120 min、121～150 min、>150 min患者者病死率為分別為4.2%、5.7%、7.4%[4]，故本研究制訂D-T-B時間為：<90 min為達標，90～150 min為次達標，>150 min為不達標。分別計算兩組病人D-T-B時間的達標率。

2 結果

兩組患者院內就診達標情況及D-T-B時間比較 見表1和表2。

表1 兩組患者院內就診達標情況比較 例

表2 兩組患者D-T-B時間比較 min

3 討論

STEMI的診治應早期、持續、有效地開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌灌注。而閉塞血管的再通，門-球時間的延遲主要來源于三個方面：病人就診延遲或者家屬對術前談話簽字的延誤；醫院布局設施欠完善影響院內轉運以及醫生的業務學平有限；沒能在第一時間做出診斷或是護士術前準備不充分致使術中穿刺或影像學的延誤。本研究通過流程改造為STEMI病人暢通綠色通道，加強急診科醫生、護士加強相關知識培訓，對接收STEMI病人做好早期評估，早期識別以及早期急診介入治療再灌注知識的普及教育，縮短院內轉運的時間。

從研究結果得知：兩組病人院內轉運的時間長，其中觀察組有15例病人轉運超過70 min，但較對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)，為病人接受介入治療節約了大量的時間。病人入住CCU至導管室盡管觀察組護士須完成更多的術前準備包括Allen試驗、家屬的患教，但兩組在規定的時間內達到的病例數比較差異無統計學意義(P>0.05)；值得提出的是，因病人在CCU得到完善、有序的術前準備為介入醫生的術中穿刺節約時間，減少影像學干擾的延誤，從而使病人接受再灌注球囊預擴張的時間提前。觀察組有79例病人在入導管室后30～50 min內接受球囊擴張，其中23例病人在經消毒、鋪巾，橈動脈穿刺行冠脈造影后交換指引導管、導絲于最短時間30 min內進行球囊擴張。對照組病人從入導管室至球囊擴張在規定時間完成的只有30例，部分原因是因為冠脈造影檢查結束后家屬考慮安置支架時延遲。我們發現進行流程優化之后大大縮短患者院內就診及院內轉運時間，使STEMI病人從發病至醫療干預的時間減少，D-T-B時間達到標準化，進而讓急性心肌梗死患者最大化從急診冠脈介入治療的再灌注中獲益。

通過此次研究發現，流程的改造仍然還存在一些不足，有待于今后的改進：例如護士人力資源的相對不足導致在一些薄弱時間段并不能按流程執行，同時護士隊伍的年輕化使得專業技術與專業知識的能力也參差不齊盡顯在與家屬的患教中起到事倍功半的效果。還有文中未形成院前(救護車)和院內緊密銜接的“綠色通道”；提前電話通知或經遠程無線傳輸系統將12導聯心電圖傳輸到醫院心內科，提前啟動STEMI救治，讓病人直接入住CCU，減少急診室至CCU病區的轉運時間，縮短患者從到達急診室后院內轉運至心肌再灌注的時間延遲。

[1] Antman EM,Hand M,Armstrong PW,et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guideliners for the manage-ment of patients with ST-elevation myocardial infaretion;a report of the American college of cardiology/American heart association task Foree on practice guidelines [J],Circulation,2008,117(2):296-329.

[2] 張戟,魏毅東,彭文輝,等.臨床路徑優化STEMI患者急診PCI的影響和評價[J].同濟大學學報:醫學版2013，12(6)：41-44.

[3] Antman EM,Anbe DT,Armstong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of gatients with ST-elevation myocardial infarction-exxcutive summary a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(3):671-719.

[4] Nall Amothu BK,Bradley EH,Krunhof HM.Heard to treatment in primary pereutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2007,357(16):1631-1638.

王靜(1978-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.54

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.012

2016-12-01)