外陰陰道假絲酵母菌病伴發支原體及沙眼衣原體感染的研究

陳英漢， 李 東， 馮 輝， 劉 靜

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110004；2.中國醫科大學基礎醫學院 免疫學教研室，遼寧 沈陽 110122)

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外陰陰道假絲酵母菌病伴發支原體及沙眼衣原體感染的研究

陳英漢1， 李 東1， 馮 輝2， 劉 靜1

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110004；2.中國醫科大學基礎醫學院 免疫學教研室，遼寧 沈陽 110122)

為研究外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)患者合并支原體和衣原體感染情況，對86例復發性VVC(recurrent Vulvovaginal Candidiasis，RVVC)患者、219例單純性VVC患者以及健康婦女200例，分別進行解脲脲原體(Ureaplasma urealyticum，Uu)、人型支原體(mycoplasma hominis，Mh)和沙眼衣原體(Chlamydia trachomatis，CT)檢測；所有VVC病例均進行真菌培養。RVVC組和單純VVC組與對照組之間Uu、Mh及Uu混合Mh陽性率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。而三組之間CT和CT混合支原體陽性率比較，均無顯著性差異(P>0.05)。真菌培養陽性組與陰性組之間，Uu陽性率比較有顯著性差異(P<0.05)，而CT陽性率比較無顯著性差異(P>0.05)。結果表明，VVC患者合并Uu感染較正常人群明顯增高，假絲酵母菌與Uu混合感染可能導致VVC的發生和復發。

外陰陰道假絲酵母菌病；復發；支原體；衣原體

外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)由外陰和陰道感染假絲酵母菌引起，臨床上最常見的外陰陰道炎癥，約占微生物所致陰道炎的1/4。約75%的育齡婦女一生至少患過一次VVC，40%～50%的患者會出現復發，若1年中復發次數達到或超過4次，稱為復發性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidias，RVVC)[1]，約有5%～10%的婦女發展為RVVC。VVC反復發作，治療難度大，嚴重影響患者身心健康[2]。導致VVC反復發作的因素很多，病因機制復雜，現已成為臨床和基礎醫學的研究熱點。近年來女性陰道微生態環境變化與陰道感染性疾病的相關性引起了學術界的重視。臨床上很多病因明確或病因不明的陰道炎癥，都存在不同程度的陰道微生態環境失調[3]。有研究表明VVC的發生可能與合并下生殖道支原體、衣原體感染相關聯。本文主要研究解脲脲原體(Ureaplasma urealyticum , Uu)、人型支原體(Mycoplasma hominis, Mh)以及沙眼衣原體(Chlamydia Trachomatis, CT)的感染與VVC發作，尤其是RVVC反復發作的相關性，以期為進一步探討VVC和RVVC的發病機制提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象與分組 選擇2014年1月至2015年6月于中國醫科大學盛京醫院婦產科門診診斷明確的RVVC患者86例為RVVC組，選擇同期單純性VVC患者219例為單純性VVC組，另隨機選擇同期在中國醫科大學盛京醫院體檢中心進行體檢的健康婦女200例為對照組。RVVC組年齡在21～53歲，平均年齡35.57歲；單純性VVC組年齡在19～49歲，平均年齡33.28歲；對照組年齡在23～52歲，平均年齡34.92歲。經統計學分析，3組病例年齡、教育程度、婚育狀況等方面，均無統計學差異(P>0.05)。所有3組病例均進行玻片法革蘭染色檢測假絲酵母菌芽胞和/或菌絲、Uu和Mh培養鑒定以及CT抗原檢測，對于RVVC組和單純VVC組病例行真菌培養。

1.1.2 各組病例入選標準及排除標準 ①RVVC組的入選標準：VVC經過治療后癥狀、體征均消失，連續3個周期真菌檢查均為陰性，之后再次出現相應癥狀和體征，且真菌學檢查又呈陽性，診斷為復發；1年中≥4次復發，診斷為RVVC。②單純性VVC組入選標準：初次就診，存在相應臨床癥狀，白帶性狀出現典型改變，且玻片法革蘭染色檢測孢子和/或菌絲陽性。VVC和RVVC的診斷標準均參照中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組2004年制定的“外陰陰道念珠菌病診治規范(草案)”[1]。③正常對照組入選標準：無泌尿生殖道炎癥癥狀，無陰道炎和宮頸炎陽性體征，婦科檢查陰道粘膜粉紅色，白帶清白或淡黃色，量少或量中。白帶常規檢查正常。所有病例均為已婚或者有性伴侶。3組病例均排除器質性疾病、免疫缺陷疾病、器官移植、惡性腫瘤、長期使用抗生素史、糖尿病、妊娠期及哺乳期婦女，2周內均未使用任何抗生素。

1.1.3 培養基與試劑 支原體培養基購自珠海浪峰生物工程有限公司；衣原體抗原檢測試劑卡購自上海凱創生物技術有限公司；沙保羅瓊脂平板培養基為本院檢驗科自制。

1.2 方法

1.2.1 取材條件 避開月經期，標本采集前1周內未使用過任何抗生素，取材前3 d內避免坐浴、陰道灌洗、陰道置藥及性生活。

1.2.2 取材方法 一次性滅菌窺器暴露陰道及宮頸，以無菌棉簽分別從陰道側壁中上1/3交界處和陰道后穹窿處取陰道分泌物，置于無菌玻片，并立即送檢或接種于真菌培養基上。同時留取宮頸分泌物：用無菌棉拭子拭去宮頸黏液，以另一無菌棉拭子于宮頸外口上1.5～2 cm處宮頸管內轉動，先停留20～30 s，后旋轉涂取， 將分泌物置于無菌試管中，塞緊密閉立即送檢，行Uu、Mh、CT檢測。

1.2.3 假絲酵母菌檢測 取陰道分泌物涂片，用生理鹽水濕片，行革蘭染色，油鏡下觀察，革蘭染色陽性呈葵瓜子形狀的為孢子，呈粗鏈狀的為菌絲。

1.2.4 支原體培養和鑒定 Uu和Mh檢測采用分離培養法，具體操作嚴格按照說明書進行。取宮頸分泌物標本接種于培養基保存，旋緊蓋子，置35～37 ℃孵箱培養24～48 h。結果判定標準參照說明書。

1.2.5 衣原體檢測 CT檢測采用免疫層析法，具體操作嚴格按使用說明書進行。通過檢測CT所特有的脂多糖抗原，快速、定性地檢測CT。

1.2.6 真菌培養 將陰道后穹窿分泌物接種于培養基，37 ℃溫箱內孵育24 h，觀察有無菌落生長，有菌落者，玻片法革蘭染色鏡檢，進一步檢測，以證實是否為假絲酵母菌。對照組未行真菌培養。

1.2.7 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據統計，差異顯著性為P<0.05。2組間年齡比較應用獨立樣本t檢驗，3組間年齡比較應用單向方差分析(One-way ANOVA)。3組病例間的孕次、產次、流產次數、受教育程度、婚姻狀況以及避孕方式等的比較應用多個獨立樣本非參數檢。計

數資料采用率的x2檢驗，3組間的Uu陽性率、Mh陽性率、CT陽性率及支原體混合CT陽性率比較均采用x2檢驗。

2 結果與分析

2.1 各組患者合并支原體感染情況的比較

RVVC組86例，其中支原體檢測陽性62例，陽性率為72.1%；單純VVC組219例，其中支原體檢測陽性137例，陽性率為62.6%； 正常對照組200例，其中支原體檢測陽性61例，陽性率30.5%。各組具體的Uu、Mh、和Uu合并Mh感染結果詳見表1。

表1 RVVC組、單純VVC組以及正常對照組病例支原體、衣原體感染檢測結果

RVVC組與單純VVC組之間支原體陽性率比較，差異無統計學意義，x2=2.476，P=0.116。RVVC組與單純VVC組之間Uu陽性率、Mh陽性率、Uu混合Mh陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

RVVC組與正常對照組之間支原體陽性率比較，差異有統計學意義，x2=42.447，P=0.000。RVVC組與正常對照組之間Uu陽性率、Mh陽性率、Uu混合Mh陽性率比較，差異均有顯著統計學意義(P<0.05)。

單純VVC組與正常對照組之間支原體陽性率比較，差異有統計學意義，x2=43.100，P=0.000。單純VVC組與正常對照組之間Uu陽性率、Mh陽性率、Uu混合Mh陽性率比較，差異均有顯著統計學意義(P<0.05)。

將RVVC組、單純VVC組合并為病例組，共305例，其中支原體檢測陽性199例，陽性率為65.2%。與正常對照組比較，病例組支原體陽性率顯著升高，x2=58.383，P=0.000。病例組與正常對照組之間Uu陽性率、Mh陽性率、Uu混合Mh陽性率比較，差異均有顯著統計學意義(P<0.05)。

2.2 各組患者合并CT感染情況的比較

3組病例CT及CT合并支原體感染結果見表1。RVVC組、單純VVC組和正常對照組之間， CT陽性率及CT混合支原體陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。病例組與正常對照組之間，CT陽性率及CT混合支原體陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 病例組真菌培養結果與Uu、Mh、CT感染情況的比較

本研究對病例組(RVVC組和單純VVC組)病例標本均進行了真菌培養，RVVC組真菌培養陽性者49例，陽性率57.0%；單純VVC組真菌培養陽性者112例，陽性率51.1%。

病例組真菌培養結果與支原體感染情況的比較見表2和圖1。真菌培養陽性組與真菌培養陰性組之間，Uu陽性率比較，差異具有顯著統計學意義，x2=16.577，P=0.000；而Mh陽性率、Uu合并Mh陽性率，均無顯著性差異(P>0.05)。

病例組真菌培養結果與CT感染情況的比較見表2和圖1。真菌培養陽性組與真菌培養陰性組之間，分別進行CT陽性率、CT合并支原體陽性率比較，差異均無顯著性(P>0.05)。

表2 病例組真菌培養結果與Uu、Mh、CT感染情況的比較

圖1 真菌培養陽性組和陰性組Uu、Mh、CT感染率Fig.1 The positive rate of Uu,Mh,CT in positive and negative fungal culture group

3 討 論

本研究提示VVC，尤其是RVVC的反復發作與Uu感染可能存在密切關系。多項研究認為VVC的反復發作主要與宿主陰道局部的免疫環境相關[4]。Uu感染可能通過改變陰道內局部免疫微環境促進假絲酵母菌的繁殖并增強其毒力，二者之間在生長條件、致病機制以及毒力等方面可能具有某些協同效應，從而導致VVC的發生和反復發作[5-6]。

假絲酵母菌有菌絲相和酵母相兩種表型，二者間可以進行表型轉換，菌絲相在致病過程中起決定作用。假絲酵母菌生存環境的pH值通常在4.0～4.7之間，隨著環境中pH升高，會從酵母相轉化為毒力更強的菌絲相[7]。生存于弱酸性環境中的Uu能分解尿素產胺使pH值上升；同時Uu主要侵襲宮頸管并引起宮頸分泌物明顯增多，導致陰道局部環境潮濕、黏膜浸漬[8]。上述陰道內環境的改變均促進菌絲相發育，進而增強假絲酵母菌的毒力。

假絲酵母菌和Uu具有相似的致病機制并相互協同。二者均黏附于宿主細胞表面，均產生IgA蛋白酶、磷脂酶等細胞外侵襲性酶類，這些重要的毒力因子，削弱和破壞上皮細胞構成的黏膜屏障，利于致病菌的感染[9-10]。其還可激活補體旁路，在感染部位引發炎癥反應[11]。支原體產生的毒性蛋白和類脂質直接進入宿主細胞，產生廣泛的免疫異常反應，進一步破壞宿主細胞；其逃避宿主的免疫排斥，與宿主長期共存，并繁殖迅速，容易導致感染持續，病程遷延，導致局部細胞免疫缺陷，均更利于假絲酵母菌的侵犯。

假絲酵母菌和Uu在生存空間及能量攝取上均無競爭作用。前者主要侵犯陰道黏膜鱗狀上皮細胞，而后者主要侵襲宮頸管黏膜柱狀上皮細胞。假絲酵母菌通過糖酵解提供能量；Uu通過分解尿素產生NH3的過程中提供能量；Mh利用脂肪酸及氨基酸提供能量；二者均缺乏糖酵解能力，故與假絲酵母菌在能量攝取上也無競爭[12]。

本研究中RVVC組的支原體感染率雖較單純性VVC組高，但并無顯著差異；病例組與對照組之間CT感染率也無顯著性差異，這與部分既往研究結果不完全一致[13-14]，可能與研究人群、納入或排除標準、不同的檢測方法等因素有關[15]。

總之，VVC和RVVC患者假絲酵母菌和支原體雙重感染的比例明顯升高，二者在VVC的發病及反復發作中極可能存在著協同關系。因此，臨床診治VVC和RVVC過程中，一定要兼顧真菌和支原體感染。

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Concurrent Infection of Mycoplasma or Chlamydia Trachomatis on Vulvovaginal Candidiasis

CHEN Ying-han1, LI Dong1, FENG Hui2, LIU Jing1

(1.Dept.ofObstet&Gynecol,ShengjingHosp.ofChinaMed.Uni.,Shenyang110004; 2.Teach. &Res.Div.ofImmun.,Coll.OfBasicMed.,ChinaMed.Uni.,Shenyang110122)

Complicated infection of vulvovaginal candidiasis (VVC) with mycoplasma / chlamydia trachomatis (CT) was investigated, choosing 86 female patients with recurrent VVC (RVVC), 219 female patients with simple VVC and 200 health examining females who underwent ureaplasma urealyticum (Uu), mycoplasma hominis (Mh) and CT detection.Candidain vaginal discharge from all women with VVC was identified by fungal culture. The rates of Uu positive, Mh positive and mixed positive in both RVVC group and simple VVC group were significantly higher than those in control group respectively (P<0.05). Comparison of positive rates of CT among RVVC group, simple VVC group and control group, all the difference had no statistical significance (P>0.05). The positive rate of Uu was significantly different between positive and negative fungal culture groups (P<0.05), while the positive rate of CT had no significant difference between the two groups (P>0.05). The infection rate of Uu in patients with VVC was significantly higher than that in normal population, suggested thatCandidamixed with infection of Uu would lead to the occurrence of VVC, especial the recurrence of VVC.

vulvovaginal candidiasis; recurrence; mycoplasma; chlamydia trachomatis

遼寧省高等學校杰出青年學者成長計劃(LJQ2014081)

陳英漢 男，副教授。主要從事婦科炎癥的臨床和基礎研究。Tel:024-96615-41111，E-mail: chenyh@sj-hospital.org

2015-09-29；

2016-03-12

Q939.93;R519.8

A

1005-7021(2016)02-0045-05

10.3969/j.issn.1005-7021.2016.02.008