強化降糖方案對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

范志偉 丁惠霞

?

強化降糖方案對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

范志偉 丁惠霞

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的危急重癥，發病急驟、病情進展快，應激反應嚴重。血糖升高是SAP常見的應激反應。研究報道[1]，30%～34.2%未合并糖尿病的SAP患者會出現應激性高血糖，導致機體發生炎性反應且逐漸加重，以至病情加重。因此，對SAP患者進行血糖控制十分重要。血糖變異性是指SAP患者血糖水平降低越大，患者的病死率越高[2]，因此降血糖的同時要注意控制血糖變異性。本研究在常規治療的基礎上對40例SAP患者實施強化降糖方案，有效降低了患者血糖的變異性，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集東南大學附屬中大醫院江北院區急診內科收治的SAP患者80例。納入標準：(1)符合SAP的診斷標準[3]，并經B超、CT或磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查明確者；(2)年齡≥18歲；(3)均伴有不同程度的血糖升高，但無器官功能衰竭；(4)預計住ICU時間≥3 d；(5)近期無創傷史、手術史。排除標準：(1)合并有糖尿病、高血壓者；(2)心、肝、腎功能不全；(3)精神疾病；(4)免疫性疾病及長期使用激素者；(5)懷孕及哺乳期患者；(6)腸內營養熱量大于總熱量的2/3；(7)急性膽管梗阻、胰腺或壺腹部腫瘤、胰腺出血壞死；(8)確診患有惡性腫瘤者。采用SAS軟件將患者隨機分為強化血糖組和對照組，每組40例。強化血糖組中男性22例，女性18例，年齡27～60歲，平均(47±15)歲；發病時間24～48 h，平均(35.8±11.2)h；APACHEⅡ評9～16分，平均(12.5±3.5)分。16例膽源性胰腺炎，16例高脂血癥性胰腺炎，8例其他原因引起的胰腺炎。對照組中男性24例，女性16例，年齡31～64歲，平均(49±13)歲；發病時間21～47 h，平均(36.2±12.4)h；APACHEⅡ評8～16分，平均(12.2±3.1)分。17例膽源性胰腺炎，18例高脂血癥性胰腺炎，5例其他原因引起的胰腺炎。兩組的一般資料具有可比性。

2．方法：兩組患者均采用常規的SAP治療方法，即在患者入院后予以臥床休息，實施胃腸減壓、腸內腸外營養、吸氧、抗感染治療(使用左氧氟沙星、頭孢呋辛)，應用質子泵抑制劑，補充白蛋白或氨基酸，給予營養支持，糾正水電解質紊亂，補充循環血容量。監測重點器官，預防發生器官功能障礙。當患者血糖>11.9 mmol/L時，采用胰島素進行皮下注射，將對照組血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。強化血糖組患者在常規治療的基礎上給予強化胰島素治療，將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L。若患者血糖過高采用微量靜脈泵注入含50 U胰島素的0.9%氯化鈉溶液50 ml，初始靜脈泵入速度為4 ml/h。治療過程中根據監測的血糖水平調整患者的胰島素用量。

3．觀察指標：(1)統計每天患者的胰島素用量。(2)血糖變異性：利用動態血糖監測系統(CGMS)對所有患者血糖進行持續監測，采用血糖標準差(GLUSD，24 h內平均血糖的1個標準差)、血糖不穩定指數(GLUGLI，血糖測量值的方差除以相應的時間差)、平均血糖波動幅度(GLUAMAGE，每次血糖波動的波峰和波谷之差)以評價血糖變異性。(3)血清IL-6、CRP水平測定：治療前及治療后采集空腹血，分離血清后置-20℃冰箱保存，由我院檢驗科統一質控標準下采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定。(4)計算APACHEⅡ評分，最高為71分。(5)感染發生率：記錄所有患者住院期間的肺部感染、血源性感染的發生情況。(6)病死率。(7)住ICU時間及總住院時間。

二、結果

1．兩組患者胰島素用量及血糖變異情況比較：強化血糖組、對照組治療前血糖水平的差異無統計學意義。強化血糖組的胰島素使用量、治療后平均血糖及GLUSD均顯著低于對照組，差異有統計學意義，而GLUGLI及GLUMAGE與對照組的差異無統計學意義(表1)。

2．兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較：治療前強化血糖組與對照組患者血清IL-6、CRP水平的差異均無統計學意義。治療后，強化血糖組、對照組患者血清IL-6、CRP水平均顯著低于同組的治療前，且強化血糖組的IL-6、CRP水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(表2)。

3．兩組患者預后情況比較：兩組患者治療前APACHEⅡ評分的差異無統計學意義。治療后強化血糖組的APACHEⅡ評分、感染發生率、病死率均顯著低于對照組，住ICU時間、總住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(表3)。

表1 兩組患者胰島素用量及血糖變異情況比較

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較

表3 兩組患者預后指標的比較

討論SAP以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征，病情嚴重，進展快，病死率高，預后差。SAP患者一般伴有高血糖，一方面是由于SAP患者的機體處于應激狀態，出現胰島素抵抗，胰島B細胞損害，導致內分泌功能紊亂[4]，另一方面受休克、低血壓等因素的影響，兒茶酚胺的釋放增加，抑制了胰島素的分泌，導致血糖升高。此外，SAP時胰腺細胞壞死，胰島微循環發生障礙，嚴重影響胰島素的分泌，導致血糖升高。SAP患者的血糖水平與患者病情的嚴重程度相關。當患者的血糖≥11.1mmol/L，提示患者胰腺發生大范圍的壞死[5]，若不能及時采取措施進行控制就會引發酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發癥，增加患者的病死率。

以往的研究多主張將SAP患者的血糖控制在8.0～10.0mmol/L，以提供機體的能量供應，且不增加感染的發生率。也有研究認為，血糖水平不超過11～12mmol/L無需特殊處理。血糖變異性是由多種參數組成的用于評價患者血糖波動情況的指標，對SAP患者預后的影響可能更大。SAP患者血糖變異指數隨平均血糖水平的降低而增加，變異指數越大，患者的病死率越高[6]，因此，在血糖控制時要盡量降低患者的血糖變異指數。伍靜等[7]報道，對SAP患者采用強化降糖方案能更好地穩定患者的血糖水平，降低患者的血糖變異性及氧化應激反應，改善患者的預后。本研究結果顯示，強化血糖組患者雖然胰島素用量較多，但其平均血糖水平低，且血糖標準差小，提示強化降糖方案能夠更平穩地降低患者的血糖，減少血糖波動。本研究結果還顯示，強化血糖組患者治療后的血清IL-6、CRP水平顯著低于對照組，提示強化降糖有助于減輕患者的病情，有效控制感染發生率，縮短患者的住院時間，改善預后。

[1] 張林山，楊燕春，胡軍，等．強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響分析)[J]．心血管病防治知識(下半月)，2014,7：122-124.

[2] 黃志剛，葉敏，吳繼英，等．短期強化血糖控制對重癥感染合并應激性高血糖患者血糖變異性及預后的影響[J]．疑難病雜志，2015，14(6)：582-585.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.06.010.

[3] 中華胰腺病雜志編委會，中華醫學會消化內鏡學分會．慢性胰腺炎診治指南(2012，上海) [J]．中華胰腺病雜志，2012，12(3)：208-210.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.026.

[4] 左艷艷，康焰，王波，等．重癥急性胰腺炎患者的短期強化血糖控制[J]．中國危重病急救醫學，2012，24(1)：24-28.DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2012.01.006.

[5] 羅欣．急性胰腺炎嚴重程度與糖代謝異常的相關性及其預后[J]．中國醫師雜志，2013，15(11)：1499-1501.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2013.11.016.

[6] 施莉，韋煒，向華，等．強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響[J]．中華胰腺病雜志，2014，14(2)：120-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.02.016.

[7] 伍靜，孫秋虹，楊華．不同血糖控制方案對急性重癥胰腺炎患者血糖變異性的影響[J]．中華醫學雜志，2015，95(19)：1496-1500.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.014.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.011

210044 南京，東南大學附屬中大醫院江北院區急診內科

范志偉，Email: arrival_bay@163.com

2016-04-21)