Bakri子宮填塞球囊在產后出血中的應用

何荔瓊

福建省莆田市第一醫院婦產科，福建莆田351100

Bakri子宮填塞球囊在產后出血中的應用

何荔瓊

福建省莆田市第一醫院婦產科，福建莆田351100

目的探討Bakri子宮填塞球囊在產后出血中的應用價值。方法回顧性分析18例使用Bakri子宮填塞球囊治療產后出血的病例，比較其與同期應用子宮背帶式縫扎術治療產后出血的臨床療效及應用價值。結果應用Bakri球囊組與子宮背帶式縫扎組相比，有效率相近（P＞0.05）；但兩組手術時間及術中、術后出血量差異有高度統計學意義（P＜0.01），且Bakri球囊組手術用時更短，術中術后出血更少。結論Bakri子宮填塞球囊應用于產后出血的臨床療效可靠，操作簡便，止血快速，是一種既適用于剖宮產，又適用于陰道分娩的保守治療方法，能有效減少產科子宮切除及產婦死亡率，具有較高的臨床應用價值。

產后出血；Bakri球囊宮腔填塞術；子宮背帶式縫扎術；剖宮產；陰道分娩

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時失血量超過1000 mL[1]，是產科嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的四大原因之一。積極防治產后出血是保障孕產婦健康、影響孕產婦預后的關鍵所在。子宮背帶式縫扎是上世紀90年代興起的一種外科縫合術，可以有效控制產后出血[2]。它的出現提高了產后出血治療的成功率，在減少嚴重產后出血的發生和降低子宮切除率方面發揮了重要作用。但該術式技術要求相對較高，只限用于開腹手術，適合剖宮產術中止血，對于陰道分娩的產后出血應用受到了限制?！?014產后出血預防與處理指南》中提出，宮腔水囊壓迫可應用于陰道分娩及剖宮產術中。我院自2014年9月以來，采用庫克公司生產的Bakri宮腔填塞球囊用于剖宮產及陰道分娩產后出血的治療，取得滿意的療效，與同期采取子宮背帶式縫扎術比較，具有操作簡便、止血快速有效、使陰道分娩者免于開腹的優勢。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月～2016年1月在我院剖宮產或陰道分娩發生產后出血的病例，所有病例在產后出血初起均采取按摩宮底、應用促宮縮藥物如縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等處理，觀察出血未能有效控制者，即采取Bakri球囊填塞術或子宮背帶式縫扎術。我院自2014年9月～2016年1月期間分別使用Bakri球囊宮腔填塞術及子宮背帶式縫扎術，治療經宮縮劑及子宮按摩等常規治療無效的產后出血39例。使用Bakri球囊18例，其中剖宮產9例，陰道分娩9例；病因為子宮收縮乏力8例，前置胎盤10例；子宮背帶式縫扎21例，均為剖宮產術中應用，其中子宮收縮乏力12例，前置胎盤9例?；颊吣挲g23～38歲，孕周35～41周，產次1～3次，新生兒體重2300～4150 g。39例產后出血中剖宮產30例（使用Bakri球囊9例，子宮背帶式縫扎21例），陰道分娩9例全部使用Bakri球囊。采用容積法與稱重法計算術中術后出血量。兩組患者在年齡、孕周、孕產次上無統計學差異（P＞0.05），術前出血量600～1500 mL。

1.2方法

Bakri球囊填塞術：陰道分娩者，常規外陰陰道消毒鋪巾，暴露鉗夾宮頸，在超聲引導下，快速清除宮腔殘留胎物或積血，以卵圓鉗夾持球囊遠端，送入宮腔底部，固定導管，向球囊內注入生理鹽水300～450 mL（不超過500 mL），超聲觀察球囊與宮腔緊密貼合，宮腔出血明顯減少，即停止注液，以無菌紗布包繞填塞陰道穹窿部，將導管末端固定于患者大腿內側，接引流袋。剖宮產術中，縫合子宮切口雙側角后，將Bakri球囊的陰道端導管經子宮切口，送入宮頸達陰道，球囊部位置于宮腔內，常規縫合關閉子宮切口，注意勿使縫針刺破球囊，助手自陰道取出導管，向球囊內充液，根據宮腔大小及張力，向球囊內注入生理鹽水250～450 mL，觀察宮體變硬、出血明顯減少，即停止注液。輕拉球囊導管并固定于患者腿部，球囊留置體內不超過24 h[3]，通過外接引流袋監測出血情況。球囊放置后，產婦留產房或手術室繼續觀察1～2 h，密切監測生命征及陰道引流情況。避免按摩子宮及宮底加壓，以防球囊脫落。術后常規給予縮宮素靜滴或泵入，以維持有效宮縮；并使用抗生素預防感染，記錄每小時引流量及宮底高度。根據止血效果于球囊放置后16～24 h，在備血、輸液下緩慢放液取出。

子宮背帶式縫扎術：亦稱B-Lynch縫合法，剖宮產術中將子宮挽出體外，以帶針的1/0薇喬線，自子宮切口右側內3 cm的下緣2～3 cm處進針，經宮腔至切口上緣2～3 cm處出針；縫線自宮底繞道子宮后壁，與前壁切口上緣相當部位進針至宮腔出針，再向左側同水平后壁穿出，縫線緊貼子宮表面繞過宮底至子宮前壁下段，如子宮右側對應部位進針于左側子宮切口的上下緣[4]。助手加壓子宮體，協助拉緊縫線并結扎。嚴重的前置胎盤出血，需先在胎盤剝離面做“8字”縫扎及子宮動脈上行支結扎。

1.3療效評定標準[5]

有效：術后陰道出血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，出血明顯減少，生命征平穩，尿量正常；無效：術后陰道出血量＞50 mL/h，子宮收縮不良，出血不能控制，生命征不穩定。

1.4觀察指標

收集所有患者的臨床資料，記錄Bakri球囊填塞術及子宮背帶式縫扎術操作所用的時間、操作過程中的再出血量、術后24 h出血量及有效率等。

1.5統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料（兩種手術用時、術中及術后24 h出血量）采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

18例放置Bakri球囊，其中1例陰道分娩者于放置后2 h球囊脫落，1 h內陰道出血量達200 mL，予經陰道子宮動脈下行支結扎并再次放置Bakri球囊后好轉，余17例取得滿意療效。子宮背帶式縫扎的21例產婦，1例三胎妊娠并瘢痕子宮、前置胎盤，經縫扎后陰道出血仍難以控制且生命征不穩定，改行子宮次全切除術，余20例取得良好療效。比較兩組術中術后相關情況，如表1所示：球囊組手術所用時間、術中及術后24 h出血量均顯著低于背帶式縫扎組（P＜0.05），兩組有效率比較差異無顯著性（P＞0.05）。Bakri球囊組無一例子宮切除，所有患者均痊愈出院，術后隨訪3～6個月，無因放置球囊導致產褥感染、宮內膜壞死及宮腔粘連等并發癥發生。

表1　兩組患者治療相關情況比較

3　討論

產后出血是目前導致孕產婦死亡及子宮切除的主要原因，其發病率占分娩總數的2%～3%[6]。產后出血病情兇險、發展迅速，若救治不當，可能使產婦喪失生育能力，甚至失去生命。及時有效地控制產后出血是降低孕產婦死亡率、避免年輕婦女子宮切除的關鍵。臨床上，如何選擇一種快速有效、簡單易行的止血方法，在搶救產婦生命的同時，盡量保全其生育功能、最大程度減輕機體創傷，是產科醫生高度重視并努力探索的問題。

子宮背帶式縫扎術對傳統產科來說是一個里程碑式的進展，大大提高了產后出血治療成功率[7]。自從上世紀末在臨床上應用以來，以其操作相對簡單，止血效果顯著而被廣大產科醫生所接受。筆者在臨床實踐中也反復應用屢屢受益，但覺得美中不足的是此法必須開腹方可實施，限制了其在剖宮產術后及陰道分娩者中的應用。

宮腔填塞術是治療產后出血傳統而有效的方法[8]，可用于宮縮乏力、胎盤粘連、前置胎盤等因素所致的產后出血。但傳統的宮腔填塞止血法，使用紗布填塞，有隱性出血及宮腔感染的風險，Bakri宮腔水囊填塞則很好地規避了該風險。Bakri球囊是按照產后宮腔形態設計的一種硅膠球囊，通過向球囊內注水壓迫填塞宮腔，以達到止血的目的，其外接引流袋能準確了解宮內出血情況[9]，實時監測出血量。其止血原理是通過球囊膨脹，對宮腔產生一定的壓力和機械性刺激，壓迫宮腔創面，促使子宮收縮而止血[10]。因水囊的可塑性，充盈后能隨宮腔大小變形，與宮壁充分貼合，壓迫胎盤剝離面并促進子宮收縮而止血，適用于宮縮乏力性產后出血。且由于水囊的重力作用，其對子宮下段的壓迫作用尤為明顯，對前置胎盤的創面止血可起到很好的壓迫作用。水囊的彈性可使子宮的正常收縮不受影響，避免因留有空隙或填塞過緊而導致各種并發癥[11]。2001年Bakri[12]報道了應用子宮填塞球囊治療前置胎盤引起的產后出血病例，并證實了其有效性。此后，Bakri球囊填塞術在國內外被逐漸推廣應用于產后出血。

崔金暉等[13]的研究顯示，Bakri球囊在前置胎盤患者中的止血成功率達94.12%，其治療產后出血的有效性與子宮背帶式縫扎無差異。本研究表明，Bakri球囊填塞術與子宮背帶式縫扎術在產后出血中的應用療效相近，都不失為安全有效的止血方法；但在手術用時及術中、術后的出血量統計上Bakri球囊具有明顯優勢，與高潔等[14]的研究結果相似。Bakri球囊填塞術在操作上比子宮背帶式縫扎術更簡單易行，經腹或經陰道均可完成，避免了剖宮產術后及陰道分娩者再次或轉開腹引起的恐慌及并發癥。本文1例剖宮產術后宮縮乏力再出血，當即行Bakri球囊填塞止血成功，避免了二次開腹以及可能隨之而來的醫療糾紛。

我院目前使用Bakri球囊治療產后出血的指征，主要為子宮收縮乏力、前置胎盤等經常規促宮縮手段無法控制的難治性子宮出血。球囊放置的時機為產后出血經過藥物處理及按摩子宮后仍有活動性出血，與文獻報道相似[10]。由于產后宮口松弛及重力作用，球囊若操作不當易于脫落。我們的經驗是：放置時球囊部分需完全置入宮腔，注水后以無菌紗布包繞填塞陰道穹窿部；放置后患者取平臥位，同時避免子宮按摩及宮底按壓，可防止脫落。由于我們在使用初期未曾注意這些細節，致使1例球囊脫落而失效。球囊取出時限在24 h之內，建議最好在正常上班時間、人員及技術配備相對齊全，以防出現進一步出血的情況。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊應用于宮縮乏力及前置胎盤導致的產后出血，是一種安全有效的保守止血方法，與子宮背帶式縫扎術比較療效相當，更具有操作簡便快速、無創傷性、無需麻醉等優勢，能夠進一步提高搶救成功率、降低產科子宮切除率，既適用于剖宮產術中又適用于陰道分娩者，具有更廣的臨床應用價值。Bakri球囊的應用能夠在一定程度上避免醫患矛盾、減少醫療糾紛。該方法對操作者技術要求不高，且無創傷性。在醫療條件有限的情況下，可作為處理產后出血一種簡單有效的治療手段，值得臨床推廣應用[15]。建議在藥物和手法加強宮縮不能有效控制產后出血時，盡早應用Bakri球囊止血，以免出血時間長，并發DIC休克影響搶救成功率。

由于我們的臨床研究時間較短、例數有限，對于Bakri子宮填塞球囊在產后出血中更詳盡的應用指征、影響其成功率的相關因素以及遠期并發癥等尚需大樣本進一步研究。

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Application of bakri's uterine packing balloon in postpartum hemorrhage

HE Liqiong
Department of Gynecology and Obstetrics,Putian First Hospital,Putian 351100,China

Objective To evaluate the application value of Bakri's uterine packing balloon in postpartum hemorrhage. Methods 18 cases ofpostpartum hemorrhage treated with Bakri's uterine packing balloon were retrospectively analyzed. The clinical curative effect and application value of Bakri's uterine packing balloon and uterine ligament suture in the treatment of postpartum hemorrhage during the same period were compared.Results The efficiency of Bakri's balloon group was similar to that of the uterine ligament group(P＞0.05)；but there were significant differences of the time of operation and the amount of intraoperative and postoperative bleeding between the two groups(P＜0.01).The time of operation in Bakri's ballon group was shorter,and the amount of intraoperative and postoperative bleeding was less.Conclusion The clinical effects of Bakri's uterine packing balloon applied in postpartum hemorrhage is reliable,with simple operation and fast hemostasis,which is a kind of conservative treatment method both suitable for Caesarean section and vaginaldelivery.Itcan effectively reduce obstetric hysterectomy and maternalmortality,which has a high clinicalvalue.

Postpartum hemorrhage；Bakri's uterine packing balloon；Uterine ligament suture；Caesarean section；Vaginal delivery

R714.46

B

1673-9701（2016）29-0056-03

（2016-08-03）