糖尿病腎病患者中醫證型與TGF-β1的關系

蓋豐豐 姚源璋 方立明 謝圣芳 胡 泳

?

糖尿病腎病患者中醫證型與TGF-β1的關系

蓋豐豐 姚源璋△方立明 謝圣芳 胡 泳

目的 探討2型糖尿病腎病患者中醫證型與血漿TGF-β1的關系。方法 應用ELISA法檢測2型糖尿病(Type 2 diabetes, T2D)及糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)45例患者血漿TGF-β1水平，同時檢測患者尿白蛋白肌酐比值(Urine Albumin-to-creatinine Ratio, UACR)，并對患者進行中醫辨證分型。結果 T2D、DN患者血漿TGF-β1水平明顯高于正常對照組(P<0.05)，大量蛋白尿組更加明顯(P<0.05)，且與患者蛋白尿水平呈正相關(r=0.644，P=0.003)；脾腎陽虛患者外周血TGF-β1水平最高，其次是陰陽兩虛患者，明顯高于肝腎陰虛與氣陰兩虛患者，而脾腎陽虛患者與陰陽兩虛患者(P=0.310)、氣陰兩虛與肝腎陰虛患者(P=0.530)未見顯著性差異；血漿TGF-β1在濁毒證患者中水平最高，水飲證患者次之，血瘀證及濕熱證患者緊隨其后，但二者相比無統計學差異(P>0.05)，濁毒證、水飲證及血瘀證患者均顯著高于無兼證、肝陽上亢及燥熱證患者(P<0.05)；無兼證患者血漿TGF-β1水平最低，與燥熱證、肝陽上亢患者相比無顯著差異(P>0.05)。結論 血漿TGF-β1水平與DN病情嚴重程度相關，其變化規律符合DN中醫證型演變，可考慮將TGF-β1作為2型糖尿病腎病患者中醫辨證的客觀指標之一。

糖尿病腎病；TGF-β1；中醫證型

糖尿病腎病是糖尿病(diabetes mellitus， DM)常見的并發癥之一，已成為公共衛生支出的主要負擔。嚴格控制血糖和血壓能顯著減慢但不能終止DN的進展，盡管采取了多方面干預措施，但大部分患者仍進展為終末期腎臟病(end stage renal disease， ESRD)。TGF-β1在DN發生及進展中扮演著極其重要的角色，中醫藥在治療糖尿病并發癥包括 DN 存在許多優勢。本課題研究了2型糖尿病腎病常見中醫證型與血漿TGF-β1水平的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月—2013年5月在我院腎科及內分泌代謝病區住院或門診確診為2型糖尿病及糖尿病腎病病例45例。2型糖尿病患者(N組)15例：UACR<30 mg/g，其中男性8例，女性7例，年齡(53.5±8.6)歲；DN微量白蛋白組(M組)15例：UACR：30～300mg/g，男7例，女8例，年齡(54.1±12.3)歲；DN大量白蛋白尿組(L組)15例：UACR>300mg/g，男9例，女6例，(63.6±7.0)歲。健康體檢成人15例為正常對照組(C組)，男8人，女7人，年齡(39.6±8.7)歲。

1.2 納入標準 2型糖尿病腎病的診斷參照中華醫學會腎臟病學分會主編的《臨床診療指南·腎臟病學分冊》和2007年K/DOQI《Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease》。中醫辨證分型標準參考《糖尿病腎病中醫防治指南》和《消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定標準》，主證分為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、脾腎陽虛證；兼證分為肝陽上亢證、血瘀證、濕熱證、水飲證、濁毒證、燥熱證。入組患者需排除1型糖尿病、特殊類型糖尿病及終末期腎臟病者；合并原發性腎臟病者；有心功能不全、感染、勞累等導致尿蛋白升高的其他因素者；有腎毒性藥物應用史者；合并有心、肺、腦、肝或造血系統等嚴重原發性疾病者；合并系統性紅斑狼瘡(SLE)、自身免疫性甲狀腺炎、類風濕性關節炎等風濕免疫性疾病者；近3個月使用過糖皮質激素或影響免疫功能藥物者；近1月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或合并感染者；不愿意合作或精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。所有患者均需簽署知情同意書。

1.3 實驗方法

1.3.1 生化指標檢測 正確留取尿標本檢測尿常規、UACR；全自動生化分析儀檢測空腹血清肌酐(Cr)、尿素氮的含量(BUN)、血脂以及測定糖化血紅蛋白HbA1C。

1.3.2 ELISA方法檢測血漿TGF-β1水平 TGF-β1試劑盒購自中國Muti Science公司，全波長酶標儀為美國Thermo公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 中醫辨證分型 由有經驗的中醫醫師對DN患者進行望、聞、問、切四診診法，記錄中醫辨證指標，確定中醫證型。

1.4 統計方法 應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。正態分布數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，變量間關系采用Pearson線性相關分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要臨床資料 T2D(N組)、DN(M組)和DN(L組)三組之間HbA1C、TG、TC、LDL-C、HDL-C的水平無統計學差異(P>0.05)，說明本課題入組的45例患者中HbA1C和血脂水平相當。見表1。

組別指標 T2D(N組)DN(M組)DN(L組)BMI(kg/m2)26.0±4.027.0±3.525.5±4.4UACR(mg/g)14.4±12.986.9±66.21327.6±744.4eGFR(MDRD法)(ml/min/1.73m2)125.0±22.4120.0±27.684.9±46.2HbA1C(%)9.38±1.939.65±2.341)9.93±3.872)3)TG2.10±0.982.23±1.574)1.63±0.865)6)TC5.27±1.135.20±1.157)5.36±0.828)9)LDL-C3.50±0.953.60±0.8310)3.62±0.7511)12)HDL-C1.06±0.181.10±0.2213)1.17±0.1814)15)高血壓并發率60.0%52.9%72.7%

注：1.HbA1C：與N組比較，1)P=0.694；與N組比較，2)P=0.758；與M組比較，3)P=0.840。2.TG：與N組比較，4)P=0.821；與N組比較，5)P=0.240；與M組比較，6)P=0.239。3.TC：與N組比較，7)P=0.881；與N組比較，8)P=0.828；與M組比較，9)P=0.682。4.LDL-C：與N組比較，10)P=0.768；與N組比較，11)P=0.746；與M組比較，12)P=0.959。5.HDL-C：與N組比較，13)P=0.590；與N組比較，14)P=0.165；與M組比較，15)P=0.417

2.2 血漿TGF-β1的水平 T2D、DN患者血漿TGF-β1水平明顯高于正常對照組(P<0.05)；與T2D患者相比，DN患者血漿TGF-β1水平顯著升高，大量蛋白尿組更加明顯(P<0.05)。我們還發現血漿TGF-β1水平與患者蛋白尿水平呈正相關(r=0.644，P=0.003)。見表2。

組別血漿TGF-β1水平(pg/ml)正常對照組(C組)571.3314±351.2331T2D組(N組)1197.3665±377.40921)DN微量白蛋白尿組(M組)1711.4228±490.88302)3)DN大量蛋白尿組(L組)2810.3048±1286.75214)5)6)

注：與C組比較，1)P=0.002；與C組比較，2)P<0.001；與N組比較，3)P=0.021；與C組比較，4)P=0.001；與N組比較，5)P=0.005；與M組比較，6)P=0.037

2.3 DN患者TGF-β1的水平與中醫證型的關系 脾腎陽虛患者外周血TGF-β1水平最高，其次是陰陽兩虛患者，明顯高于肝腎陰虛與氣陰兩虛患者，而脾腎陽虛患者與陰陽兩虛患者(P=0.310)、氣陰兩虛與肝腎陰虛患者(P=0.530)未見顯著性差異。見表3。

2.4 DN中醫兼證與TGF-β1的關系 血漿TGF-β1在濁毒證患者中水平最高，水飲證患者次之，血瘀證及濕熱證患者緊隨其后，但二者相比無統計學差異(P>0.05)，濁毒證、水飲證及血瘀證患者均顯著高于無兼證、肝陽上亢及燥熱證患者(P<0.05)；無兼證患者血漿TGF-β1水平最低，但與燥熱證、肝陽上亢患者相比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

主證血漿TGF-β1水平(pg/ml)肝腎陰虛1345.6±374.7氣陰兩虛1623.9±335.01)陰陽兩虛3075.3±937.62)3)脾腎陽虛3629.4±1206.84)5)6)

注：與肝腎陰虛組相比，1)P=0.530；與肝腎陰虛組相比，2)P=0.003；與氣陰兩虛組相比，3)P=0.005；與肝腎陰虛組相比，4)P=0.001；與氣陰兩虛組相比，5)P=0.001；與陰陽兩虛組相比，6)P=0.310

兼證血漿TGF-β1水平(pg/ml)血瘀2479.0±1164.02)4)6)濕熱2349.2±1357.02)3)5)7)水飲3727.2±865.82)4)6)8)9)濁毒4191.6±336.32)4)6)8)9)10)燥熱1349.0±274.71)肝陽上亢1197.1±176.01)3)無兼證898.8±484.5

注：與無兼證相比，1)P>0.05；與無兼證相比，2)P<0.05；與燥熱證相比，3)P>0.05；與燥熱證相比，4)P<0.05；與肝陽上亢證相比，5)P>0.05；與肝陽上亢證相比，6)P<0.05；與血瘀證相比，7)P>0.05；與血瘀證相比，8)P<0.05；與濕熱證相比，9)P<0.05；與水飲證相比，10)P>0.05

3 討論

DN屬中醫學的“消渴”“水腫”“虛勞”“關格”等范疇。《圣濟總錄》記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”；《醫宗金鑒·雜病心法》指出消渴“病久則傳變水腫泄瀉”，脾腎虧虛，水濕內停，發為水腫，故見“不能食”“舌白滑”的表現；張景岳則認為腎之元陽大衰，金寒水冷，水不化氣，而氣悉化為水。DN的中醫病機特點為本虛標實，虛實相兼，本虛為氣(肺、脾、腎氣虛)陰(肺、肝、腎陰虛)兩虛，久則氣血陰陽皆虛；標實為痰、熱、郁、濕、瘀、毒。一項針對糖尿病腎病中醫證候開展的多中心、分層和橫斷面調查研究[1]亦顯示DN病機為虛實夾雜，證型分布復雜。近年來學者以期通過研究分子生物學或實驗室、影像檢查等指標與DN中醫證型的相關性來指導中醫辨證選藥，提高中醫藥治療本病的療效。王鳳麗[2]等人發現DN Ⅲ-Ⅳ期患者血瘀證和尿蛋白排泄率、痰濕證和BMI、陰虛證和餐后2小時血糖存在正相關關系。在DN進展過程中，腎動脈、葉間動脈血流灌注呈逐漸下降趨勢，中醫證型則按照陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛和陽衰血瘀的證型規律演變，腎臟血流灌注多普勒指標可為中醫辨證論治DN提供客觀依據[3]。DN患者血清C反應蛋白水平隨著陰虛燥熱證向氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和陰陽兩虛證的演變呈現升高趨勢，在兼證中，濕證和痰瘀組升高最明顯[4]。DN患者脾腎陽虛證和氣陰兩虛證與血清Ⅲ型膠原纖維、Ⅳ型膠原纖維、層黏連蛋白的升高有關，肝腎陰虛證與這些指標無關[5]。DN脾腎陽虛患者血肌酐、β2微球蛋白和血清胱抑素-C水平較肝腎陰虛和氣陰兩虛患者顯著升高，這些指標可能有助于中醫辨證論治DN[6]。

血糖、晚期糖基化終末產物(AGEs)、蛋白激酶C(PKC)升高和MAPK/ERK信號通路激活可以引起TGF-β1表達上調，TGF-β1的過表達與腎小球硬化進展相關。促纖維化的TGF-β1可通過Smad3信號通路導致腎臟肥大，還能促進ECM的沉積，致使腎小球基底膜增厚，TGF-β1水平與腎間質纖維化嚴重程度相關。TGF-β1是多效性免疫調節因子，亦充當著腎臟近段小管上皮細胞的促炎癥細胞因子。2型糖尿病腎病患者腎小球TGF-β、p-smad2/3和凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)表達增加，腎小球p-smad2/3表達和蛋白尿呈正相關[7]。糖尿病腎病微量白蛋白尿和大量蛋白尿患者血清TGF-β1水平顯著升高，并與血糖呈正相關[8]。我們的研究結果亦表明T2D和DN患者血漿TGF-β1水平升高，并隨著蛋白尿排泄的增加而增加，證實TGF-β1水平可反映DN病情的嚴重程度。

本研究發現血漿TGF-β1水平在脾腎陽虛及陰陽兩虛患者中最高，呈現出由肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛到脾腎陽虛逐漸升高的趨勢；在兼證中，濁毒證及水飲證患者血漿TGF-β1水平最高，濕熱及血瘀患者次之，無兼證、燥熱證及肝陽上亢證患者則表現出低水平的TGF-β1，脾腎陽虛、陰陽兩虛和濁毒、水飲、血瘀、濕熱兼證常常出現在DN晚期，這與DN的證型演化規律相一致，可考慮將TGF-β1作為2型糖尿病患者中醫辨證的客觀指標之一。

[1] 丁英鈞，王世東，王穎輝，等.糖尿病腎病中醫證候分布研究[J].北京中醫藥大學學報，2010，33(10)：695-698.

[2] 王鳳麗，陳志強，王月華，等.糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者中醫證型與相關實驗室指標典型相關分析[J].中醫雜志，2012，53(9)：767-771.

[3] 彭國平，胡錫元，梁淼，等.腎臟血流動力學與糖尿病腎病中醫辨證分型的相關性[J].中醫雜志，2012，53(16)：1394-1396.

[4] 耿文佳，毛煒，劉旭生，等. 糖尿病腎病中醫證型與CRP指標關系探討[J].中國中西醫結合腎病雜志，2011，12(1)：31-33.

[5] 吳金玉，黃仁發，史偉，等.糖尿病腎病中醫證型分布特征及其與血清纖維化因子的關系[J].廣西醫學，2012，34(11)：1435-1437.

[6] 宋啟明，陳其華，丁蘭，等.糖尿病腎病中醫證型與胱抑素C、β2微球蛋白的相關性研究[J].湖北中醫雜志，2012，34(11)：22-23.

[7] Bernd Hohenstein,Christoph Daniel,Birgit Hausknecht,et al. Correlation of enhanced thrombospondin-1 expression,TGF-β signalling and proteinuria in human type-2 diabetic nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant,2008,23: 3880-3887.

[8] Hala O El Mesallamy, Hanaa H Ahmed, Atef A Bassyouni,et al. Clinical significance of inflammatory and fibrogenic cytokines in diabetic nephropathy[J]. Clinical Biochemistry,2012,45:646-650.

The Relationship between Syndromes of Traditional Chinese Medicine and Plasma TGF-β1 in Diabetic Nephropathy Patients

GE Fengfeng YAO Yuanzhang△FANG Liming XIE Shengfang HU Yong

(Department of Nephrology, the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province, Nanjing 210028, China)

Objective To investigate the relationship between syndromes of traditional Chinese medicine and plasma TGF-β1 in diabetic nephropathy patients. Methods We detected the levels of plasma TGF-β1 and urine albumin to creatinine ratio in 45 type 2 diabetes and diabetic nephropathy patients, the syndromes of traditional Chinese medicine of patients were confirmed at the same time. Results Comparing with normal adults, the levels of T2D and DN patients plasma TGF-beta 1 were significantly increased, particularly in DN patients with massive proteinuria, and showed a positive correlation with the levels of proteinuria. Patients with deficiency of yang in the spleen and kidney exhibited a significantly increased plasma TGF-β1, followed by patients with deficiency of yin and yang comparing with patients with deficiency of liver yin and kidney yin and deficiency of both qi and yin. There was no statistically significant difference between the patients with deficiency of yang in the spleen and kidney and patients with deficiency of yin and yang, between the patients with deficiency of liver yin and kidney yin and deficiency of both qi and yin either. When it comes to traditional Chinese medicine accompanied symptoms and signs, the plasma TGF-β1 of patients with turbid toxin were the highest, patients with fluid retention syndrome exhibited the second-highest plasma TGF-β1, followed by patients with blood stasis and patients with dampness-heat who appeared resemblance. By contrast, patients with dryness-heat, upper hyperactivity of liver yang, and patients without accompanied symptoms and signs showed lower plasma TGF-β1. Conclusions The results showed a close relationship between plasma TGF-β1 level and severity of DN, the change laws of the plasma TGF-β1 was accorded with evolution of syndromes of traditional Chinese medicine. TGF-β1 can be considered as a one of objective indicators of syndrome of traditional Chinese medicine in patients with diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy; TGF-β1; Syndromes of Traditional Chinese Medicine

中國中醫科學院江蘇分院院級課題(No.JSBY1314)

南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院腎科(南京 210028)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.007

1003-8914(2016)-23-3392-03

?圣芳

2016-09-05)