袖狀胃切除聯(lián)合Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)治療肥胖型2型糖尿病患者的療效觀察

謝建平，龐再林，瞿治明

(巴中市中心醫(yī)院普外科，四川 巴中 636600)

?

袖狀胃切除聯(lián)合Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)治療肥胖型2型糖尿病患者的療效觀察

謝建平，龐再林，瞿治明

(巴中市中心醫(yī)院普外科，四川 巴中 636600)

目的：探討袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)對肥胖型2型糖尿病患者的治療效果，為肥胖型2型糖尿病患者手術(shù)治療方式的選擇提供參考依據(jù)。方法：回顧性分析2009年1月至2014年5月我院接受手術(shù)治療的體重指數(shù)(body mass index，BMI)>35 kg/m2的24例2型糖尿病患者的臨床資料。比較術(shù)前、術(shù)后患者的BMI下降情況、糖尿病緩解率、空腹血糖和糖化血紅蛋白下降情況，及術(shù)后營養(yǎng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有患者均行開腹手術(shù)治療，術(shù)后隨訪≥1年，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻3例，胃癱2例，腹壁切口感染5例，腹瀉3例，全組患者無死亡、無大出血、無吻合口瘺、狹窄及貧血、維生素缺乏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者BMI均下降明顯(P<0.05)，糖尿病緩解率91.6%(21/24例，其中完全緩解20例，胰島素注射改口服降糖1例，胰島素注射劑量減半者1例)，糖尿病合并癥明顯緩解。結(jié)論：袖狀胃切除聯(lián)合Roux-en-y空回腸旁路術(shù)治療肥胖型2型糖尿病短期療效確切，是值得臨床推廣的術(shù)式之一。

2型糖尿病；袖狀胃切除術(shù)；空回腸旁路術(shù)

隨著生活方式的改變，全世界范圍內(nèi)糖尿病患者逐年增多，已經(jīng)成為影響人類健康的嚴(yán)重疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，全球有近2億糖尿病患者，其中2型糖尿病患者達(dá)90%～95%[1]。目前，糖尿病治療仍以內(nèi)科治療為主，但須終生用藥，且其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。隨著減肥代謝外科的發(fā)展，糖尿病外科治療發(fā)展迅速，手術(shù)方式多樣，臨床報道其治療效果各異。本文回顧性分析2009年1月至2014年5月在我院行袖狀胃切除聯(lián)合Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)治療的肥胖型2型糖尿病患者24例，獲得良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男性15例,女性9例,年齡33～61歲,平均年齡49歲，病史5～15年，合并高脂血癥5例，原發(fā)性高血壓6例，脂肪肝6例，全身皮膚騷癢癥1例，糖尿病視網(wǎng)膜病變2例。全組患者體重指數(shù)(body mass index，BMI)>35 kg/m2，所有病例均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖>6.9 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖>11.1 mmol/L。術(shù)前測定糖尿病相關(guān)自身抗體IAA、GADA、ICA、IA2-lgG均陰性。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管、靜脈麻醉下, 取上腹正中切口，于十二指腸球部下方1.0 cm處離斷，距幽門4 cm處游離大網(wǎng)膜至賁門左側(cè)，保留胃小彎側(cè)距小彎直徑約5.0 cm(殘存胃腔直徑約3.0 m)處胃前后壁標(biāo)記并用切割閉合器切除胃大彎和胃底。距屈氏韌帶測量150～200 cm空腸離斷[2]，行遠(yuǎn)端空腸與十二指腸球部端端吻合，距吻合口約100 cm處空腸與近端空腸行端側(cè)吻合術(shù)，閉系膜裂孔[3](手術(shù)示意圖見圖1)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12個月患者BMI、血糖值、糖化血紅蛋白的變化情況，術(shù)后糖尿病合并疾病及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制及體重監(jiān)測

本組患者隨訪1年，血糖完全恢復(fù)正常20例，胰島素注射改口服藥物調(diào)控血糖1例，術(shù)后胰島素注射劑量減半者1例，術(shù)后血糖控制無明顯變化者2例(治療無效)，故本組治愈率83.3%，總體糖尿病緩解率91.6%。術(shù)后3月監(jiān)測體重，BMI恢復(fù)正常3例，BMI≤28 kg/m2者11例，術(shù)后12個月所有患者BMI均≤24 kg/m2。

2.2 糖尿病合并癥

糖尿病合并高脂血癥者4例恢復(fù)正常，1例復(fù)查血脂較術(shù)前降低，脂肪肝患者6例術(shù)后隨訪檢查均有明顯改善，全身皮膚瘙癢癥1例，術(shù)后完全緩解，原發(fā)性高血壓6例患者，術(shù)后2例患者口服降壓藥減半，糖尿病視網(wǎng)膜病變2例無明顯變化。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)粘連性不全性腸梗阻3例，保守治療后痊愈；胃排空障礙2例，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；腹壁切口感染5例，經(jīng)換藥4周后痊愈；腹瀉3例，經(jīng)飲食調(diào)整及口服止瀉藥后好轉(zhuǎn)。全組患者無死亡、無大出血、無吻合口瘺、狹窄及貧血、維生素缺乏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著減肥及代謝外科的發(fā)展，外科手術(shù)已逐步成為治療2型糖尿病的重要組成部分[4]。通過對其機制的研究，手術(shù)方式逐步演變，現(xiàn)存約有十幾種治療術(shù)式，主要有限制性手術(shù)和胃轉(zhuǎn)流手術(shù)[5]，其降糖機制及治療效果文獻(xiàn)報道各不相同[6-8]。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于糖尿病外科治療發(fā)展迅速，但其微創(chuàng)技術(shù)要求高，手術(shù)操作難度較大，在我國廣大地市級基層醫(yī)院開展此項技術(shù)較為困難。而且，隨著生活水平的改善，肥胖型2型糖尿病患者逐年遞增，開腹手術(shù)治療肥胖型2型糖尿病在各地市級基層綜合衛(wèi)生單位得以發(fā)展，但其操作技術(shù)參差不齊，治療效果差異較大，而目前國內(nèi)臨床實踐當(dāng)中沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式指導(dǎo)臨床。因此，探尋一種高效、操作簡便、并發(fā)癥少的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，是目前糖尿病外科治療的關(guān)鍵，亦是糖尿病外科治療技術(shù)推廣的必經(jīng)階段。

袖狀胃切除術(shù)是治療2型糖尿病最為推崇的限制性手術(shù)方式之一，其手術(shù)操作方式簡便，療效確切，應(yīng)用越來越廣泛，特別適用于肥胖伴有高手術(shù)風(fēng)險的患者[9]，但其對非肥胖型患者的治療效果還有待進(jìn)一步臨床研究。胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的研究中以Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)用最為廣泛[10-12]，在降低患者BMI，以及術(shù)后血糖及糖化血紅蛋白，均有良好效果，特別是對于非肥胖型2型糖尿病患者的治療亦有良好的治療效果[13-14]。我國學(xué)者[15]通過術(shù)式改良，建立了袖狀胃切除加十二指腸空腸袢式吻合方式，初步報道術(shù)后6個月糖尿病完全緩解率可達(dá)100%。本組患者中采取開腹下袖狀胃切除附加改良的Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)治療肥胖型2型糖尿病24例，術(shù)后肥胖緩解率可達(dá)100%；糖尿病及合并疾病有明顯改善，本組患者術(shù)后隨訪1年，糖尿病治愈率達(dá)83.3%，糖尿病治療總體有效率91.6%，并發(fā)高脂血癥、脂肪肝及全身皮膚瘙癢癥均獲得完全緩解，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后1例胰島素注射劑量減半，另1例血糖控制仍差，考慮患者糖尿病病史較長，胰島β細(xì)胞功能減退所致。手術(shù)技術(shù)要點：(1)袖狀胃切除應(yīng)充分，需切除75%以上的胃，才能起到限制攝入和調(diào)節(jié)胃腸道激素變化的作用；(2)輸入袢與輸出袢空腸的長度確定應(yīng)依據(jù)BMI、空腹血糖及空腹胰島素值決定[2]。

開腹手術(shù)治療肥胖型2型糖尿病，雖存在如吻合口漏、腸內(nèi)疝、胃癱、吻合口狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險，但只要掌握胃腸手術(shù)的操作技巧，借助一定的影像學(xué)表現(xiàn)，能夠?qū)喜Y做出早期診斷和預(yù)防[16]。本組患者中，術(shù)后無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生粘連性腸梗阻、胃癱、腹壁切口感染及腹瀉均經(jīng)保守治療獲得好轉(zhuǎn)。因此，此術(shù)式在肥胖型2型糖尿病患者治療中獲得了較為理想的階段性療效。

綜上所述，開腹下袖狀胃切除附加改良的Roux-en-Y空回腸旁路術(shù)治療肥胖型2型糖尿病短期療效確切，對手術(shù)技術(shù)要求相對較低，可作為廣大地市級綜合衛(wèi)生單位推廣的術(shù)式之一。合并肥胖的2型糖尿病患者，往往合并癥較多，經(jīng)手術(shù)治療的肥胖型2型糖尿病患者也并非都得到痊愈，而國內(nèi)尚缺乏多中心的大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)的獲益分析，肥胖型2型糖尿病的外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化之路任重而道遠(yuǎn)。

[1] Mokdad AH,Ford ES,Bowman BA,etal.Prevalence of obesity,diabetes,and obesity-related health risk factors，2001.[J].JAMA,2003,289(1):76-79.

[2] 李勛,魏壽江,沈俊,等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病療效觀察—附17例報告[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,26(1):14-15.

[3] Paik KY,Kim W,Song KH,etal.The preliminary clinical experience with laparoscopic duodenojejunal bypass for treatment of type 2 diabetes mellituts in non-morbidly obese patients:the 1-year result in a single institute[J].Surg Endose,2012,26(11):3287-3092.

[4] 張玉新,吳良平,戴曉江,等.腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的臨床療效評價[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(3):296-297.

[5] 張振,宮軻.外科治療糖尿病的主要手術(shù)方式及機制[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(2):318-322.

[6] 陳博,武曉汀.2型糖尿病手術(shù)干預(yù)機理及其研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(12):1283-1285.

[7] 施娟,陳佳慧,王崇樹.2型糖尿病外科治療的現(xiàn)狀與思考[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,26(5): 455-458.

[8] 丁丹,鄭成竹.手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病—在共識與爭議中發(fā)展[J].中國實用外科雜志,2011,31(1): 59-62.

[9] Franco JV,Ruiz PA,Palermo M,etal.A review of studies comparing three laparoscopic procedures in bariatric surgery:sleeve gastrectomy,Roux-en-Y gastric bypass and adjustable gastric banding[J].Obes Surg,2011,21(9):1458-1468.

[10] Wang Y,Liu J.Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy[J].Obes Surg,2009,19(3):357-362.

[11] Vetter ML,Ritter S,Wadden TA,etal.Comparison of bariatric surgical procedures for diabetes remission:efficacy and mechanisms[J].Diabetes Spectr,2012,25(4):200-210.

[12] 仲明惟,劉少壯,張光永,等.袖狀胃切除術(shù)后減重及2型糖尿病緩解的機制[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(1):54-56.

[13] Geloneze B,Geloneze SR,Fiori C,etal.Surgery for nonobese type 2 diabetic patients:an interventional study with duodenal-jejunal exclusion[J].Obes Surg,2009,19(8):1077-1083.

[14] Malapan K,Goel R,Tai CM,etal.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for nonobese type Ⅱ diabetes mellitus in Asian patients[J].Surg Obes Relat Dis,2014,10(5):834-840.

[15] 梁輝,管蔚,劉歡,等.腹腔鏡胃修裝切除術(shù)聯(lián)合十二指腸空腸吻合術(shù)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療非肥胖型2型糖尿病的療效比較[J].中華消化外科雜志,2013,12(12):909-912.

[16] Lemanowicz A,Serafin Z.Imaging of patients treated with bariatric surgery[J].Pol J Radiol,2014,79(1):12-19.

(學(xué)術(shù)編輯：李敬東)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Study on the treatment efficacy of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass for obesity in type 2 diabetes mellitus patients

XIE Jian-ping, PANG Zai-lin, QU Zhi-ming

(DepartmentofGeneralSurgery,BazhongCentralHospital,Bazhong636600,Sichuan,China)

Objective：To explore the treatment effect of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y ileum bypass surgery for the obesity in patients with type 2 diabetes mellitus, and provide a treatment references for obese patients with type 2 diabetes mellitus.Methods：The clinical data of 24 patients with type 2 diabetes mellitus and body mass index(BMI>35 kg/m2received surgical treatment in our hospital from January 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. The decrease of BMI, complete remission of T2DM,decrease of fasting glycemia and glucosylated hemoglobin,postoperative nutritional condition and the incidence of complications of the preoperative and the postoperative were compared.Results：All patients underwent laparotomy, and follow up time was more than 1 year.3 cases of intestinal obstruction,2 cases of Gastroparalysis,5 cases of abdominal incision infection,3 cases of diarrhea in the postoperative.But all patients have no death, no bleeding, no anastomotic leakage, stenosis and anemia, vitamin deficiency and other complications. The BMI decreased obviously, the rate of remission of T2DM 91.6% (21/24,20 cases of complete remission, change insulin to oral hypoglycemic 1 case,the insulin dose halved 1 case), significantly alleviate diabetic complications.Conclusion：Sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass surgery to treat obesity type 2 diabetes mellitus is effective in short term, and worthy to be popularized.

Type 2 diabetes mellitus; Sleeve gastrectomy; Jejuno-ileum bypass

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.28

2015-10-29

謝建平(1974-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：1192815827@qq.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.056.html

1005-3697(2016)02-0245-03

R587.1

A