腹腔鏡低位直腸癌經括約肌間切除術的療效評估

薛遠志，翟春生，楊烈

(1.四川省射洪縣中醫院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041)

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腹腔鏡低位直腸癌經括約肌間切除術的療效評估

薛遠志1，翟春生1，楊烈2

(1.四川省射洪縣中醫院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041)

目的：分析腹腔鏡經括約肌間切除術(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)在低位直腸癌治療中的效果。方法：選取四川省射洪縣中醫院2013年10月至2014年10月收治的低位直腸癌病患72例，依照隨機抽樣方式進行分組，分別為實驗組與對照組，每組均為36例。實驗組采用腹腔鏡下經括約肌間切除術治療，對照組采用傳統開腹手術治療。結果：無論是從手術時間、出血量還是肛門排氣時間進行對比分析，實驗組病患治療效果明顯比對照組好，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：采用腹腔鏡經括約肌間術進行低位直腸癌的治療，能夠獲取到極佳的治療效果，為患者的身體健康提供保障。

直腸癌；經括約肌間術；腹腔鏡

直腸癌是嚴重危害人們健康的常見癌癥，在全球范圍內發病率、死亡率呈逐年升高趨勢，已成為位列第三位的惡性腫瘤[1]。我國低位直腸癌不但占有較高比例，并且以中晚期病變較為多見[2]，其中20%～30%為超低位直腸癌，即腫瘤下緣距齒狀線<1 cm。對于超低位直腸癌，傳統術式為經腹會陰聯合切除術，患者不能獲保肛，術后生活質量差。近年來，超低位直腸癌經括約肌間切除術(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)成功開展，使直腸癌保肛率進一步提高。隨著腹腔鏡技術的提高，目前已開展腹腔鏡ISR技術(laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer,LISR)[3]。然而，目前對于LISR的安全性及術后效果尚缺乏對照研究資料。基于此背景，本研究收集我院2013年10月至2014年10月實施的LISR手術及開腹ISR(open intersphincteric resection of low rectal cancer,OISR)的超低位直腸癌病例，對手術安全性及術后排尿、排便功能其進行對照分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2012年10月至2013年10月在四川省射洪縣中醫院實施LISR手術及OISR的超低位直腸癌病例。收集資料包括：年齡、性別、合并癥、腫瘤位置及性質、手術方式、手術時間、術中出血、術后并發癥、術后30 d死亡率、術后排尿功能、排便功能。

1.2 手術方式

1.2.1 LISR手術 對實驗組患者采用腹腔鏡下ISR手術。首先對患者采用全麻，運用三孔法在其臍下緣處開孔，大小約10 mm，并放置腔鏡。之后再患者左右下腹約麥氏點處再開兩孔，大小為5 mm及10 mm，并放入手術器械。運用CO2氣腹，確保其壓力范圍為12～14 mmHg。從中央處入手，對腸系膜下靜脈及動脈實施操作。沿著直腸后部間隙Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個直腸部位，確保直腸完整性。手術實施中對患者輸尿管及盆腔部位神經實行妥善全面保護。在患者內外括約肌往上分離時，手術助手在其盆腔內將抓鉗放置于直腸與肛提肌的相交之處進行引導，幫助手術醫師對患者直腸進行準確切除。

1.2.2 OISR手術 對36例患者實施傳統開腹術。對患者進行全麻處理，在其下腹部正中部位進行切口。切口為恥骨向上繞臍部再延伸3～4 cm。結扎腸系膜系動、靜脈，與腫瘤上緣處存在10～15 cm的距離。將患者的乙狀結腸及系膜進行徹底切斷處理。同樣沿著Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個直腸處[4]。手術助手在患者坐骨結處之間將肛門向盆腔內部推送，使其位移3～4 cm。手術操作醫師在看清盆腔內的直腸裂孔后，向下方肛提肌實行施壓操作，促使患者內外部括約肌完全分離，最后進行直腸切除操作。

采用EORTC的結直腸癌癥狀維度問卷QLQ-CR38(Quality of Life Questionnaire Colorectum 38)對患者術后排尿、排便功能進行對照分析。問卷內容包括：病患的排尿、排便問題、胃腸道狀況、軀體形象等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料

納入72例低位直腸癌患者。其中男性43例，女性29例，年齡39～71歲，平均年齡(51.1±2.5)歲。屬TNMI期39例，II期29例，Ⅲ期4例。高分化37例，低分化35例。

2.2 兩組患者的手術治療狀況

兩組患者的手術治療狀況對比如表1所示。通過表格的對比分析可以看出，無論是從手術時間、出血量、并發癥還是肛門排氣時間進行對比分析，其數值均較小，實驗組患者治療效果及保肛功效明顯比對照組好，且差異具有統計學意義(P<0.05)。在術后6個月的隨訪工作中發現，實驗組患者的肛功能恢復狀況也要明顯優于對照組患者，而從術后30 d死亡率方面進行對比分析發現，實驗組未出現1例死亡。而對照組中有2例死亡病患，死亡率為5.56%。

表1 兩組患者的手術治療狀況對比(n=36)

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者的排便、排尿功能狀況

采用結直腸癌癥狀維度問卷QLQ-CR38評估兩組患者排尿及排便問題，評分結果如表2所示。通過對比分析可知，無論是排尿還是排便，對照組存在的問題均明顯多于實驗組(P<0.05)。由此可見，實驗組病患手術后的排便、排尿功能較為良好。

表2 兩組病患的排便、排尿功能狀況對比(n=36)

*P<0.05，與對照組比較。

3 討論

直腸癌病癥在全球范圍內的發病率極高，已成為居于肺癌及胃癌之后的第三大嚴重危害人們身體健康的重大疾病。通常對直腸癌所采取的治療方法為手術治療，原先多為傳統開腹型手術。近年來，低位直腸癌的發病率呈現大幅度上升的趨勢，且患者病癥發展階段多為中晚期。對低位型病癥患者所采取的治療方法與直腸癌相一致，為腫瘤手術切除。隨著近年來醫療事業前進發展，腹腔鏡在臨床上的運用越發廣泛，Jacobs等[5]首次開展了腹腔鏡結直腸手術，其安全性及有效性得到了廣泛認可[6-8]，其應用頻率也在逐漸增加。

在本次研究中發現，在低位直腸癌的治療中，傳統開腹手術在實施中其出血量是一個較為突出的問題。由于手術中視野不佳問題極易致使相關醫師在操作中出現解剖層次不清的問題，繼而導致出現意外出血，對患者的生命安全構成威脅,國內外學者曾多次報道腹腔鏡手術術中出血量明顯少于開腹手術的術中出血量[9-10]。另外，在開腹手術實施中，其對患者腫瘤組織將會產生一定程度上的擠壓及種植，患者術后并發癥的發生概率也較高。另外，在研究中還表明，采用開腹手術的對照組病患其手術時間(280.35±25.17)min及肛門排氣時間(5.1±0.2)d明顯比實驗組長，與相關學者的研究結果相一致[11-14]。

而與傳統開腹手術治療相比，腹腔鏡下的ISR實施中具有極為明顯的優勢[15]。第一，腹腔鏡在運用中具有極強的放大作用，能夠確保手術視野的清晰度，幫助手術醫師對盆筋膜臟層及壁層之間存在間隙進行準確判定，同時準確選取入路。與此同時，還能夠幫助手術醫師對盆腔自主神經進行準確識別及完善保護，從而使得患者在術后其排尿、排便等功能得到充分保留。對于一些骨盆較為狹窄或是存在肥胖病癥的患者，腹腔鏡下ISR的實施優勢更為突出，明顯避免了開腹手術存在的視野狹窄問題。第二，在手術實施中對于患者體內腫瘤的擠壓較少，從肛門處將患者腫瘤取出，能夠有效避免腹壁戳口出現腫瘤種植的情況。在直視情況之下對相應病灶實行徹底切除，邊緣準確，有效降低了吻合口病癥復發的概率。第三，手術實施中也能夠有效避免出現盆腔內部腫瘤切除時，因無法準確判定腫瘤邊緣而存在的盲目性及吻合的阻礙。第四，手術實施中，整個創傷口極小，且出血量較少，患者康復較為迅速。在研究中也發現采用腹腔鏡下ISR治療方法的實驗組患者其手術時間、出血量均少于對照組。

另外，在本次研究中發現，實驗組患者肛門排氣時間(2.6±0.3)d與對照組的(5.1±0.2)d相比明顯較短。由此表明，ISR手術實施后具有極佳的保肛性，對患者身體中的相關功能實行了最大化的保留，減少了其后續生活及工作中存在的不便。當然，要想使得腹腔鏡ISR手術實施后充分發揮其作用優勢，對其實施患者進行科學選取也極為重要。第一，低位直腸癌需屬于一些分化較好的高、中層腺癌[16]。第二，在手術實施前所行檢查患者病癥發展需為早、中期直腸癌，且肛門外括約肌未受侵犯，且不存在遠處轉移。第三，患者存在腫瘤直徑大小比其腸腔直徑大小的一半要小。第四，不存在腸梗阻等病癥。第五，身體狀況良好，能夠接受較長時間的氣腹，心肺儲備充足。

在低位直腸癌病癥的發展中，其治療方法也相應的得到了發展。傳統開腹手術已無法滿足現今的治療需求，腹腔鏡ISR得到了較為良好的應用。腹腔鏡ISR憑借其自身對于低位型直腸癌的治療優勢，幫助手術患者獲取到更為良好的治療效果，其身體恢復狀況較為良好，為其日常生活質量水平的提升提供了助力。在腹腔鏡ISR實施中，只要著重注意其適應癥，科學選取合適患者，便能將其療效進行最大化發揮，同時對患者的肛功能實行最大化的保留。本次研究中，對于患者的隨訪時間較短。因此，ISR的遠期療效還有待后期的進一步觀察。

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(學術編輯：李敬東)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Therapeutic effect evaluation of laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma gastrointestinal surgery

XUE Yuan-zhi1,ZHAI Chun-sheng1,YANG Lie2

(1.SecondDepartmentofGeneralSurgery，ShehongChineseMedicalHospital，Shehong629200;2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,WestChinaHospital,Chengdu610041,SichuanChina)

Objective：Analyze laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma effect.Methods：72 cases of low rectal cancer patients admitted in our hospital from October 2012 to October 2013,were divided into the experimental group and control group according to the random sampling method,each group 36 cases.The experimental group used laparoscopic intersphincteric resection treatment;the control group used the traditional open operation treatment.Results：Comparing the operation time,bleeding volume and anal exsufflation time, the experimental group had obvious therapeutic effect better than the control group,with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion：Treating by laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer can get excellent treatment effect and provide a guarantee for the patient’s physical health.

Rectal cancer;Intersphincteric resection;Laparoscopic

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.30

2015-03-03

薛遠志(1982-)，男，主治醫師。E-mail:14953660@qq.com 通訊作者：楊烈，E-mail: lie_222@163.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.060.html

1005-3697(2016)02-0251-03

R735.3

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