硫酸鎂對老年高血壓患者麻醉誘導期間血流動力學的影響

江華勇 周其富 陳忠華

硫酸鎂對老年高血壓患者麻醉誘導期間血流動力學的影響

江華勇 周其富 陳忠華

目的 探討不同劑量硫酸鎂對老年高血壓患者麻醉誘導期間血流動力學的影響。方法 選擇ASAII～III級老年高血壓患者行擇期腹部手術60例，按隨機數字表法分為M1組（復合硫酸鎂10mg/kg）、M2組（復合硫酸鎂20mg/kg）和D組（對照組），每組20例。常規麻醉誘導后，M1組和M2組患者在插管前2min分別靜脈推注硫酸鎂10mg/kg和20mg/kg。記錄麻醉誘導前（基礎值）、插管前、插管后1、3、5min時點的心率（HR）和收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化，以及心血管不良反應時間和需要藥物干預情況。結果 3組患者SBP、DBP、HR不同時點比較差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。D組插管后HR增快大于M1、M2組相同時點（P＜0.05）；插管前低血壓及藥物干預M2組多于M1和D組（P＜0.05或0.01），插管后的高血壓及藥物干預D組多于M1和M2組（P＜0.05或P＜0.01）。結論 麻醉誘導期復合應用硫酸鎂（10mg/kg），不增加氣管插管前低血壓的發生，同時有效抑制氣管插管引起的心血管反應。

硫酸鎂 二異丙酚 高血壓 血流動力學 麻醉誘導

麻醉誘導時置入喉鏡及氣管插管引起的高血壓反應多為一過性。這對正常患者可能只產生很小的影響，但對老年高血壓患者，特別是終末器官受累者，有可能并發高血壓危象。麻醉藥物對循環系統均有一定抑制作用，由于老年人心血管功能減退，對麻醉藥物的耐受性下降，可引起血壓的下降，在麻醉誘導期間易出現較大的血流動力學變化，將會嚴重影響患者的麻醉安全[1]。硫酸鎂能抑制氣管插管引起的心血管反應[2]，筆者通過靜脈給予不同劑量硫酸鎂預處理，旨在評估其對老年高血壓患者麻醉誘導期間血流動力學的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年10月至2015年7月本院擇期擬行腹部手術的老年高血壓病患者60例，男36例，女24例，年齡65～75（70.8±5.1）歲；體重45～77（58.7± 4.6）kg；ASAⅡ～Ⅲ級，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；均符合高血壓診斷標準[3]，術前均經過正規高血壓治療，血壓控制在160/100mmHg以下。排除標準：BMI＞30kg/m2或＜18kg/ m2者，預示插管困難者；重要臟器功能嚴重受損，如有嚴重心血管疾病史、嚴重肝腎功能不全、未經控制的高血壓及長期服用鎮痛藥物史。按隨機數字表法分為M1組（復合硫酸鎂10mg/kg）、M2組（復合硫酸鎂20mg/kg）和D組（對照組）3組，每組20例。3組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、心功能分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均已簽知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者麻醉前60min口服地西泮2.5mg，入手術室后監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），左側橈動脈穿刺動態監測血壓變化，連接腦電雙頻指數（BIS）監測儀（美國Aspect Medical Systems公司）監測BIS。麻醉誘導：依次靜脈注射利多卡因1mg/kg，咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg后，開啟丙泊酚靶控泵（Gaseby3500初始靶濃度2μg/ml），根據患者反應每1min增加0.5μg/ml，最高至4μg/ml待BIS降至60后靜脈注射羅庫溴胺0.6mg/kg，M1組和M2組患者分別靜脈注射硫酸鎂（杭州民生藥業有限公司）10、20mg/kg，D組不作預處理，2min后進行氣管插管，插管順利，插管時間＜6s，插管后接麻醉機控制通氣調節呼吸參數使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～40mmHg。BIS值維持于40～60。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.15～0.25μg/（kg·min）及靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度2.5～3.0μg/ml），間斷追加羅庫溴銨維持肌松,并輔助吸入七氟烷維持麻醉。

1.3 監測指標 監測并記錄患者麻醉誘導前（T0，基礎值）、麻醉用藥后氣管插管前（T1）、氣管插管后1min（T2）、3min（T3）、5min（T4）的SBP、DBP、HR。同時記錄各組患者心血管不良事件的發生情況和需要藥物干預的病例數。SBP較基礎值升高或降低30%分別定義為高血壓或低血壓，持續時間超過90s則使用藥物干預，遇高血壓時單次靜脈滴注烏拉地爾12.5mg,低血壓時則單次靜脈注射麻黃堿5mg，并根據情況重復給藥。HR≥100次/ min或≤50次/min定義為心動過速或心動過緩，分別單次靜脈注射艾司洛爾1mg/kg或阿托品0.5mg。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料用表示,不同時點比較采用重復測量數據的方差分析,組間比較采用單因素方差分析,計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者麻醉誘導用藥、誘導期間輸液量及麻醉誘導時間的比較 3組患者麻醉誘導用藥、誘導期間輸液量及麻醉誘導時間的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者麻醉誘導用藥、誘導期間輸液量及麻醉誘導時間的比較

2.2 3組患者不同時點HR、SBP、DBP的比較 3組患者不同時點HR比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；各組患者誘導后T1HR稍降，插管后有增快，D組插管后T2、T3增快高于T0，同時也高于M1、M2組相同時點，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），但M1、M2組間各時點比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3組患者不同時點SBP、DBP比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），3組患者在T1時SBP、DBP均低于T0，M2組下降幅度最大，與M1和D組比較有統計學差異（P＜0.05）；D組在T2、T3和T4時SBP、DBP均明顯高于T0（均P＜0.05）,同時也高于M1、M2組相同時點（P＜0.05或0.01），M1組SBP、DBP在T2、T3于T0時差異無統計學意義（P＞0.05）；M2組SBP、DBP在T2、T3和T4均低于T0時（均P＜0.01），詳見表3。

2.3 3組患者心血管不良事件的發生和需要藥物干預的比較 插管前低血壓發生率M2組高于M1組和D組（P＜0.01），需要干預的藥物多于M1組和D組（P＜0.01）；插管后高血壓發生率D組高于M1組和M2組（P＜0.05或0.01），需要干預的藥物多于M1組和M2組（P＜0.01），詳見表4。

3 討論

隨著年齡的增長，老年高血壓患者升壓與降壓系統障礙呈進行性加劇以及因大動脈發生退行性改變及管壁結構成分發生改變引起血管的順應性及彈性降低，老年高血壓患者圍術期血壓波動較大，其中氣管插管反應作為應激反應是圍術期傷害刺激中強度最大的，認為是切皮刺激強度的1.5倍，是引起心血管反應的主要原因之一，老年高血壓患者可因氣管內插管操作刺激誘發或加重血壓急劇升高，增加麻醉和手術的危險性[4]。臨床上聯合使用利多卡因或血管活性藥物,包括β2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿片類藥物如舒芬太尼等來減輕氣管插管刺激引起的血流動力學反應的研究較多[5-6]。同時氣管插管前血壓驟降及血壓過低對患者安全的威脅不亞于甚至超過高血壓，因此在誘導期保持老年高血壓患者的循環功能穩定一直備受臨床關注，目前尚無安全、確切的預防方法。

表3 3組患者不同時點HR、SBP、DBP的比較

表4 3組患者心血管不良事件和需要藥物干預的比較[例（%）]

王世端等[7]研究顯示輔用硫酸鎂用于冠心病患者麻醉誘導，能夠抑制氣管插管反應，顯示一定的效果。硫酸鎂抑制氣管插管引起的心血管反應，主要與其抗傷害及鎮痛作用有關，其作用機制包含中樞和外周兩部分,在中樞神經系統鎂離子能競爭性拮抗鈣離子,并通過突觸前受體抑制興奮性氨基酸類神經遞質的釋放和拮抗NMDA受體，預防傷害性刺激引起的中樞敏化形成；在外周鎂離子作用于鈣鎂離子通道和NMDA受體，降低外周神經系統對傷害性刺激的敏感性，產生抗傷害作用[8]。本研究選擇硫酸鎂劑量10mg/kg和20mg/kg，小于其他研究的劑量（30～50mg/kg）[9-10]，主要考慮本研究的患者年齡偏大和高血壓的因素。本研究結果顯示，對于老年人高血壓患者麻醉誘導期間宜輔用小劑量的硫酸鎂（10mg/kg），既能夠較好的抑制氣管插管反應，同時氣管插管前血壓波動幅度控制在允許范圍內。張蕓等[11]研究推薦硫酸鎂在非高血壓患者麻醉誘導期的應用劑量為25mg/kg，本研究中輔用硫酸鎂（20mg/kg）的M2組患者在氣管插管前發生低血壓和需要藥物干預的病例明顯增加，針對老年高血壓患者可能劑量偏大，考慮與老年高血壓患者血管自身調節功能減退以及硫酸鎂起到一定的降壓效應相關[12]。

綜上所述，在老年高血壓患者的麻醉誘導時，復合應用硫酸鎂(10mg/kg)不增加麻醉誘導后插管前低血壓的發生，并降低氣管插管刺激引起的高血壓和心動過速的發生，使誘導期間的血流動力學穩定，減少心肌缺血或腦血管意外發生的危險。

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Influence of magnesium sulfate on hemodynamics during anesthesia induction in elderly patients with hypertension

JIANG Huayong, ZHOU Qifu,CHEN Zhonghua.Department of Anesthesiology,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of different dose of magnesium sulfate on hemodynamics during anesthesia induction in elderly patients with hypertension. Methods Sixty elderly patients with ASA grade II～III scheduled for abdominal surgery were enrolled and randomly allocated into group M1(prophylactic use of magnesium sulfate 10mg/kg),group M2(prophylactic use of magnesium sulfate 20 mg/kg)and group D(control group)with 20 cases in each group.Magnesium sulfate was administered in group M1 and group M2 two min before endotracheal intubation.Blood pressure and heart rate were recorded before anesthesia-induction,before intubation,1min,3min and 5min after endotracheal intubation. Results There were significant differences in SBP and DBP among three groups at different time points(P＜0.05 or 0.01).The heart rate in group D was higher than that in groups M1 and M2 at corresponding time points(P＜0.05).Compared to group M1and group D,more patients developed hypotension before intubation in group M2(P＜0.05 or 0.01).However,more patients developed hypertension after endotracheal intubation in group D. Conclusion Incorporating magnesium sulfate(10mg/kg)into anesthesia induction may not increase the rate of hypotension before endotracheal intubation,and it may effectively mitigate the endotracheal intubation-induced cardiovascular responses.

Magnesium sulfate PropofolHypertension Hemodynamics Anesthesia-induction

2016-01-11）

（本文編輯：嚴瑋雯）

312000 紹興市人民醫院麻醉科

周其富，E-mail：zqf197611@126.com