單、雙側經皮椎體后凸成形術治療老年脆性椎體骨折的中遠期療效觀察

俞華軍 黃凱 馬茍平 張曉文 張春

●診治分析

單、雙側經皮椎體后凸成形術治療老年脆性椎體骨折的中遠期療效觀察

俞華軍 黃凱 馬茍平 張曉文 張春

隨著社會老齡化日益嚴重，骨質疏松合并老年脆性椎體骨折的發病率也隨著增高。根據美國流行病學調查顯示每年因骨質疏松所并發脊椎骨折高達70萬[1]。目前經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是治療老年脆性椎體壓縮骨折的首選手術方法。PKP可經單側或雙側椎弓根途徑穿刺、球囊擴張及骨水泥注入，對兩種方法的選擇，國內外學者存在爭議[2-3]。近年來，單、雙側PKP術后近期療效比較的文獻較多，但對于中遠期療效比較的研究相對較少[4]。本研究旨在通過總結分析部分單、雙側椎體后凸成形術治療老年脆性椎體骨折的患者臨床資料，以期為后續更好地了解單、雙側椎體后凸成形術中遠期安全性、有效性及持續性以及不同病情下最佳術式的選擇奠定基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年10月我院骨科治療的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對象，共114例。其中單側組64例，男29例，女32例，年齡56～78（64.73±4.36）歲。發病部位腰椎26例，胸椎30例；雙側組50例，男23例，女 30例，年齡58～79（65.15±3.68）歲。發病部位腰椎30例，胸椎28例。骨密度測定T值-2.53SD～-4.28SD。兩組患者的年齡、性別、發病部位比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：年齡＞50歲；具有持續性腰背部疼痛等較為典型的臨床癥狀；正、側位X線攝片可見患椎被壓縮，呈楔形改變；雙能X線骨密度儀檢測骨密度（BMD）T值＜-2.5SD；臨床診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者。排除標準：非骨質疏松性椎體骨折的患者或者其他疾病（如腫瘤等）引起椎體骨折的患者；使用可能影響骨轉換、鈣代謝和消化道刺激藥物的患者；伴有心、腎及肝臟等重要臟器功能障礙或因糖尿病、高血壓等嚴重基礎病評估無法耐受手術者。

1.2 方法 局部麻醉下，患者取俯臥位，腹部懸空，在C型臂X線機引導透視下定位患椎。于穿刺點切開約1cm的切口，單側組則由病椎外上方切口經一側椎弓根穿刺至病椎中后1/3處時置入擴張套管建立工作通道，穿刺時適當加大穿刺針的外展角度。雙側組則于病椎外上方經雙側椎弓根穿刺同時建立兩側工作通道，再用骨鉆沿工作通道內鉆出隧道。置入球囊，將造影劑推入球囊內并進行擴張，術中密切觀察球囊擴張及壓縮的椎體所形成的空腔情況，當球囊壓力值停止回落時，觀察椎體高度恢復情況并停止操作，取出球囊，真空攪拌器調和好骨水泥，緩慢低壓注入椎體內，達病椎椎體后緣1/4時，C型臂X線機透視下觀察確認水泥分彌散良好即停止注射，單側組僅從一側注入，雙側組從兩側注入。C型臂X線機透視下見椎體高度恢復滿意，拔出穿刺針，無菌敷料包扎傷口，觀察10～15min，生命體征平穩，雙下肢感覺活動正常，手術結束。

1.3 術后處理及隨訪 術后平臥6h，24h后可固定腰圍下地活動。傷口常規換藥1～2次，依照骨質疏松指南給予鈣劑及密鈣息等抗骨質疏松常規藥物治療。隨訪時間：分別對單側組和雙側組的術前及術后3d、3個月、1、3、5年隨訪。隨訪內容包括：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及改善率、Cobb角、椎體前、后緣高度測量。

1.4 觀察指標 一般情況觀察：包括患者手術情況、手術時間以骨水泥注入量以及骨水泥滲漏（骨水泥超過病椎骨皮質）發生率及術后狀態。

1.4.1 VAS及改善率 通過對術前、術后3d、3月、1、3、5年隨訪，進行疼痛強度VAS及疼痛改善率計算，觀察患者的疼痛緩解情況；改善率=（術前VAS-術后VAS）/（10-術后VAS）×100%。

1.4.2 Cobb角及椎體前、后緣高度測量 本院放射科拍攝術前、術后胸腰椎側位X線片。根據胸腰椎側位X線片，利用比例尺在側位上分別測量術前及術后椎體前緣及中部高度和局部Cobb角變化。Cobb角測量采用Phillips的方法，取得數據進行統計分析。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示。手術前后各項指標組內比較采用配對t檢驗，組間比較應用單因素方差分析或χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 所有患者手術順利，術中未發生脊髓、神經等重要組織器官損傷及其他意外。單側組手術時間（42±19）min，椎體骨水泥注入量（3.0±1.5）ml；雙側組手術時間（68±25）min，椎體骨水泥注入量（4.5±2.2）ml。兩組間手術時間、骨水泥注入量比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者于術后2～5（3.1）d出院，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），均按術后3d、3個月、1、3、5年進行隨訪，術后康復良好，腰背疼痛基本消失，均無下肢神經癥狀及括約肌功能障礙。其中單側組5例骨水泥滲漏，雙側組7例滲漏，兩組滲漏例數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS及改善率比較 見表1。

表1 兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、5年VAS及改善率比較

由表1可見，術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪相比，單側組及雙側組在VAS及改善率上均有明顯改善（均P＜0.05）；患者術前與術后VAS改善率兩組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪Cobb角改變比較 見表2。

表2 兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪Cobb角改變比較

由表2可見，單、雙側兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪Cobb角比較均明顯變小，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術前及術后3d、3個月、1、3、5年隨訪Cobb角改變，兩組間比較均無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 兩組患者椎體前緣及后緣高度比較 見表3。

表3 兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪椎體前、后緣高度比較

由表3可見，兩組患者術前與術后3d、3個月、1、3、 5年隨訪對比，椎體前、后緣高度均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前與術后3d、3個月、1、3、5年隨訪椎體前、后緣高度，單、雙側兩組患者間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

PKP是在經皮椎體成形技術的基礎上加以改進升級的一種微創手術。與經皮椎體成形技術不同的是，PKP在制定的壓力下通過球囊擴張變形的椎體，將骨水泥通過工作通道直接注入椎體內而達到重建生物力學穩定性，恢復椎體高度、糾正椎體后凸畸形、緩解疼痛的目的[5]。研究表明PKP在快速緩解腰背疼痛及恢復椎體高度方面比保守治療更具安全性和有效性[6]。由于其手術的安全性、疼痛控制的有效性、早期活動的可行性、以及費用的可接受性已成為老年脆性椎體骨折的首選手術方法[7-8]。

對于PKP單側或雙側椎弓根穿刺兩種途徑的選擇，雖然前期認為雙側椎弓根途徑穿刺擴張成形是PKP經典的操作方法，但近年來不少學者提出單側PKP也能達到相同的臨床效果[9]。對疼痛緩解而言，有研究表明單側途徑具有和雙側相同的止痛效果，甚至有時單側途徑PKP對疼痛的緩解效果更好[10]。本研究結果表明單、雙側途徑均可中長期有效緩解疼痛，兩者比較并無統計學差異。這說明穿刺途徑的差別、骨水泥注入量并不是影響止痛效果的關鍵因素。而其疼痛機制可能與神經末梢的刺激、椎體高度的恢復等有關。一般而言，雙側途徑PKP，由于骨水泥灌注量較多，從理論上講能比單側途徑PKP在增加椎體強度、恢復椎體高度及角度上更有優勢[11]。經單側途徑PKP若穿刺角度較小易造成骨水泥在椎體內分布不均勻，從而引起椎體承重失衡，導致脊柱不穩定，在恒定載荷下容易向灌注對側側向屈曲，再次壓縮變形、骨折的可能性較大[12]；研究顯示[13]單、雙側穿刺均可恢復骨折椎體的強度和剛度，而在椎體高度恢復和Cobb角改善上也無統計學差別。在本次研究中長期的隨訪中，單側組與雙側組在椎體高度恢復及Cobb角改善上并無統計學差異，均可有效改善脊柱的穩定性。這究竟是因為單側穿刺時加大外展角，使穿刺針接近椎體中線注入骨水泥較為均衡還是病椎周圍軟組織替代，受力無差別或者是其他因素影響還需進一步研究。

本研究表明，在PKP治療老年脆性椎體壓縮骨折的中長期療效上，單側途徑于雙側途徑在疼痛改善，椎體高度恢復以及Cobb角改變上并無統計學差異，兩者均可以有效治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折。當然在具體手術操作上，單側途徑入路則增大了穿破椎弓根內壁，損傷脊髓以及骨水泥分布位置不佳（局限于半側椎體）的可能性[14]。而雙側椎弓根則增加了組織創傷、椎弓根骨折和神經損傷等并發癥的發生概率[15]。總體而言，基于兩者臨床效果的基本一致性，單側入路手術操作時間較短，椎弓根穿刺風險及創傷較小、患者及醫護人員受輻射的程度較低，對老年患者來說是相對更為理想的方式。誠然，本研究也有其局限，尚需大樣本、前瞻性臨床隨機對照試驗進一步驗證。

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2015-12-22）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫藥衛生科技計劃資助項目（2015KYB078）

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