降鈣素促進老年患者復雜性脛骨平臺骨折鎖定鋼板治療后的功能恢復

陳有芬 沈曉震 葉劍平 鄭艷峰 朱家駿

降鈣素促進老年患者復雜性脛骨平臺骨折鎖定鋼板治療后的功能恢復

陳有芬 沈曉震 葉劍平 鄭艷峰 朱家駿

目的 探討降鈣素聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 2011年1月至2013年12月，將66例就診的老年骨質(zhì)疏松性復雜脛骨平臺骨折患者隨機分為降鈣素組與對照組（各33例），兩組行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后均常規(guī)補充碳酸鈣D3片，降鈣素組加用鮭魚降鈣素。術(shù)后觀察骨折愈合、并發(fā)癥、藥物不良反應等情況，檢測腰椎部骨密度與膝關(guān)節(jié)HSS評分。結(jié)果 術(shù)后6個月，除對照組有4例延遲愈合，其余患者均骨折愈合良好。術(shù)后1、2年所有患者腰椎骨密度T值較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），但降鈣素組改善程度明顯高于對照組（P＜0.01）；降鈣素組術(shù)后1、2年的膝關(guān)節(jié)HSS評分及功能優(yōu)良率均高于對照組（P＜0.05）。隨訪2年內(nèi)，降鈣素組未發(fā)生阻礙治療的并發(fā)癥。結(jié)論 降鈣素聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性復雜脛骨平臺骨折，有利于促進患者骨折愈合、提高骨密度，改善患肢膝關(guān)節(jié)功能。

鮭魚降鈣素 復雜性脛骨平臺骨折 鎖定鋼板 老年 骨質(zhì)疏松

老年患者常因骨質(zhì)疏松導致骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，輕微暴力即可造成骨折，其中脛骨平臺骨折是老年人常見的低能量損傷[1]。盡管近年來迅猛發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定裝置大大提高了老年人脛骨平臺骨折手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復，但是老年人因骨質(zhì)疏松而發(fā)生內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥風險也較高[2-3]。鮭魚降鈣素作為經(jīng)典的抗骨質(zhì)疏松藥，在預防和治療骨質(zhì)疏松性骨折中取得了良好的效果[4]。本文將鎖定鋼板聯(lián)合鮭魚降鈣素用于治療老年復雜性脛骨平臺骨折患者，測定術(shù)后骨折愈合情況、骨密度、再骨折風險和患者生活質(zhì)量，以明確降鈣素對老年骨質(zhì)疏松性復雜脛骨平臺骨折治療的臨床作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在我院行脛骨平臺骨折手術(shù)治療的老年患者66例，均為單側(cè)閉合性骨折，患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹，經(jīng)CT檢查確診。納入標準：年齡60歲以上，雙光子骨密度測定存在骨質(zhì)疏松，術(shù)前經(jīng)CT檢查為新鮮脛骨平臺骨折，且符合SchatzkerⅣ～Ⅵ型標準，經(jīng)評估能耐受手術(shù)且接受內(nèi)固定手術(shù)治療；患者臨床資料完整，隨訪時間1年以上。排除標準：患有嚴重心、腦、肺、腎等影響麻醉及手術(shù)的并發(fā)癥患者；長期使用利尿劑、肝素、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物的患者；近6個月內(nèi)使用抗骨質(zhì)疏松藥物患者；因腫瘤、結(jié)核等造成骨折的患者；由于精神障礙、胃腸道疾病等不能堅持長期用藥者。將66例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組（單純鎖定鋼板治療）和降鈣素組（鎖定鋼板治療并聯(lián)合應用鮭魚降鈣素）各33例，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)影像學檢查確定骨折位置和類型，了解骨折塊的移位及關(guān)節(jié)面塌陷，經(jīng)CT三維重建后行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。患者取平臥位，全麻或硬膜外麻醉，采用膝前外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙切口的聯(lián)合入路，脛骨平臺后內(nèi)或后外有較大移位骨塊、復位困難時加用后內(nèi)或后外切口，便于后側(cè)移位骨塊復位固定；沿著半月板的下緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露出關(guān)節(jié)面，在直視或者C型臂X線機透視的情況下恢復關(guān)節(jié)面平整；之后選取較大一側(cè)的平臺用克氏針進行臨時固定復位，然后再行另外一側(cè)平臺復位，平臺塌陷較重者采用自體骼骨或同種異體骨緊密填充[5]。復位過程中盡可能減少對骨折線兩側(cè)骨膜及軟組織的剝離，同時確保脛骨軸線正常。C型臂X線機透視觀察骨折復位符合要求，則使用鎖定鋼板進行內(nèi)固定，復位穩(wěn)固后檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷情況，必要時予以修補，韌帶損傷嚴重患者給予限制性支具固定。骨折復位良好后，放置引流，關(guān)節(jié)活動無障礙后，縫合切口。所有手術(shù)均由同一組骨外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師操作。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者臥床、抬高患肢，常規(guī)抗生素治療3d。患者術(shù)后1～2d拔除引流管，拔管后即可被動活動膝關(guān)節(jié)，2～4d后指導家屬幫助患者進行患肢CPM功能鍛煉。術(shù)后4～6周X線檢查有骨痂產(chǎn)生后可非負重柱拐行走鍛煉，術(shù)后3個月可作漸進性負重行走鍛煉。兩組患者術(shù)后均常規(guī)補充碳酸鈣D3片（鈣爾奇D600，惠氏制藥有限公司生產(chǎn)）1片/d。對照組不予降鈣素治療，其余處理方式均同降鈣素組。降鈣素組術(shù)后當天即開始皮下注射鮭魚降鈣素（密蓋息，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）50U/d（中度骨質(zhì)疏松）或100U/d（重度骨質(zhì)疏松）；2周后100U/2d（中度骨質(zhì)疏松）或200U/2d（重度骨質(zhì)疏松），連續(xù)注射15d，1個月后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）200U/2d，連續(xù)注射1年以上。

1.4 觀察指標及療效評價方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、1年、2年測量患者腰椎骨密度。于術(shù)后1、3、6、12個月定期攝X線片復查患肢，觀察骨折愈合情況。膝關(guān)節(jié)功能評定參照美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標準[5-6]，HSS評分包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。扣分項目內(nèi)容涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。HSS評分滿分100分，其中優(yōu)＞85分，良70～84分，可60～69分，差＜59分。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他部位再骨折的情況；觀察降鈣素組患者藥物不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組內(nèi)不同時間點骨密度值比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況比較 兩組患者均獲得至少24個月的隨訪，對照組隨訪時間（26.4± 6.2）個月，降鈣素組隨訪時間（27.8±5.4）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月攝X線片復查，對照組中4例骨折延遲愈合，延遲愈合率為12.12%（4/33），降鈣素組33例患者均示骨折愈合良好，兩組比較有統(tǒng)計學差異（χ2＝4.258，P＜0.05）；術(shù)后1年攝X線片復查，所有患者骨折均愈合。在隨訪期間，對照組有3例術(shù)后4周因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)退釘（6個月后拔除），另有2例腰椎壓縮性骨折（臥床保守治療），降鈣素組均未發(fā)生骨質(zhì)疏松性退釘及二次骨折，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.410，P＜0.05）。降鈣素組有2例在術(shù)后5個月時出現(xiàn)面部潮紅，未予特殊處理，癥狀自行消失，未影響繼續(xù)用藥。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)切口感染、周圍神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓、心腦肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 兩組患者各時間點腰椎部骨密度T值比較 見表2。

表2 兩組患者各時間點腰椎部骨密度T值比較

由表2可見，術(shù)前兩組患者腰椎部平均骨密度T值均＜-2.5，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；降鈣素組腰椎部骨密度T值在術(shù)后6個月、1年、2年與對照組對應時點比較，均顯著增加（均P＜0.01）；兩組患者術(shù)后1、2年腰椎部骨密度T值與術(shù)前比較，均明顯增加（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

由表3可見，術(shù)后1年與2年，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能無一例為差，HSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者經(jīng)過術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復性鍛煉后，術(shù)后1年和2年，降鈣素組優(yōu)良率均高于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

老年人由于內(nèi)分泌功能改變及運動減少，容易出現(xiàn)鈣吸收能力下降引起的骨質(zhì)疏松，輕微外力即可引起骨折[7-8]。骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞導致骨脆性增高的全身性代謝性骨病，是老年人脛骨平臺骨折的內(nèi)在原因[2]。老年復雜性脛骨平臺骨折主要是由車禍、高處墜落或重物砸傷等高能量損傷所致，在骨折的同時常合并嚴重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、韌帶及半月板等損傷，主要為SchatzkerⅣ～Ⅵ型，常采用內(nèi)固定術(shù)，以盡可能糾正關(guān)節(jié)面塌陷及維持良好力線[5，9]。鎖定鋼板是近年來出現(xiàn)的一種帶螺紋孔動新型內(nèi)固定裝置，螺釘與鋼板扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，彌補了普通鋼板螺絲釘沿骨的縱向壓力造成的螺絲釘與鋼板再次移位的缺點，有利于骨折的愈合，在復雜性脛骨平臺骨折中取得了較好的療效[5，9-10]。但是老年人常伴有骨質(zhì)疏松，易導致螺釘固定力降低而退出、內(nèi)固定松動乃至失效，引發(fā)骨折愈合困難或畸形愈合，后期常并發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)活動受限[1，11]。因此，有必要在鎖定鋼板治療老年復雜性脛骨平臺骨折時，輔以抗骨質(zhì)疏松，以減少退釘、內(nèi)固定移位、第二次骨折等骨質(zhì)疏松導致的風險，提高療效。鮭魚降鈣素是經(jīng)典的防治骨質(zhì)疏松藥，研究發(fā)現(xiàn)其在提高骨質(zhì)疏松患者骨密度，促進股骨、腰椎骨折愈合中效果顯著[4，12-13]。

本研究中兩組老年復雜性脛骨平臺骨折患者術(shù)前骨密度T值均低于-2.5，說明存在骨質(zhì)疏松。所有患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療后，均給予碳酸鈣D3片作為骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)用藥，降鈣素組加用鮭魚降鈣素治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、2年時兩組的骨密度T值均有明顯增高，但是降鈣素組的骨密度T值增高明顯優(yōu)于對照組；在2年隨訪期間均未發(fā)生二次骨折，但對照組有3例患者出現(xiàn)退釘，2例出現(xiàn)其他部位再骨折。說明在鎖定鋼板內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上，鮭魚降鈣素有助于鈣磷沉積于骨組織，提高骨密度，促進骨質(zhì)恢復和骨折愈合，可有效減少退釘、內(nèi)固定松動及二次骨折的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2年，降鈣素組HSS評分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對照組，說明鮭魚降鈣素能更好地促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復，有助于改善其生活質(zhì)量。

降鈣素是一種重要的內(nèi)源性鈣調(diào)節(jié)激素，主要通過抑制破骨細胞活性和數(shù)量這兩種方式減少骨鈣丟失，且能直接作用于成骨細胞促進骨形成，從而減少血鈣水平[13-14]。成年后，內(nèi)源性降鈣素的分泌水平隨年齡的增加而逐漸下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率也逐漸升高，補充外源性鮭魚降鈣素在防治老年男性及絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥上取得了良好療效[13，15-16]。老年人由于腸道鈣吸收障礙、骨膠原成熟和轉(zhuǎn)換障礙等低代謝因素，容易出現(xiàn)骨吸收大于骨形成的骨質(zhì)疏松，脛骨髁部為松質(zhì)骨，受到外力碰撞時，此類人群更易導致復雜性脛骨平臺骨折，且常伴有術(shù)后骨礦化障礙、骨痂成熟及骨形成遲緩等骨折延遲愈合后遺癥。已有研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素能增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎部骨密度，可預防骨折風險并能明顯緩解骨質(zhì)疏松性疼痛[4]，且能有效預防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后或膝關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)丟失[17-18]。鮭魚降鈣素是從鮭魚中提取的一種具有促進成骨細胞吸收鈣磷、促進骨重建的肽類激素，通常與鈣劑、活性維生素D3聯(lián)用，以提高嚴重骨質(zhì)疏松患者的骨密度，降低骨折的發(fā)生率[13]。此外，骨折愈合早期給予降鈣素能抑制Ⅲ型膠原mRNA的表達，防止過度炎性反應；骨折愈合晚期給予降鈣素能提高成骨細胞Ⅰ型膠原mRNA/Ⅱ型膠原mRNA的表達比率，促進骨痂成熟，刺激骨形成與骨折愈合[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素組的6個月骨折愈合率達到100%，而對照組有4例延遲骨折愈合，說明鮭魚降鈣素對骨折愈合早期和后期均有促進作用，這與先前的研究一致[12-13]。降鈣素組在本研究中僅有1例出現(xiàn)輕微的不良反應，但未影響繼續(xù)用藥，說明鮭魚降鈣素治療老年復雜性脛骨平臺骨折相對安全。此外，患者在住院期間經(jīng)過培訓后均能很好地掌握鮭魚降鈣素鼻噴劑使用方法，從而為患者出院后的長期用藥奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，老年復雜性脛骨平臺骨折患者在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后應用鮭魚降鈣素治療具有術(shù)后恢復好，并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時能有效提高骨密度，改善患肢膝關(guān)節(jié)功能，臨床適用性較好，值得臨床推廣使用。

[1] Shimizu T,SawaguchiT,SakagoshiD,et al.Geriatric tibialplateau fractures:Clinicalfeatures and surgicaloutcomes[J].J Orthop Sci, 2016,21(1):68-73.

[2] Luria S,Liebergall M,Elishoov O,et al.Osteoporotic tibial plateau fractures:an underestimated cause of knee pain in the elderly[J]. Am J Orthop(Belle Mead NJ),2005,34(4):186-188.

[3] McNamara I R,Smith T O,Shepherd K L,et al.Surgical fixation methods for tibial plateau fractures[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,9:CD009679.

[4] Henriksen K,Bay-Jensen A C,Christiansen C,et al.Oral salmon calcitonin--pharmacology in osteoporosis[J].Expert Opin Biol Ther,2010,10(11):1617-1629.

[5] 陳有芬,徐志文,沈曉震,等.鎖定鋼板與普通解剖鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(16):61-64．

[6] Garner MR,Warner S J,Lorich D G.Surgicalapproaches to posterolateral tibial plateau fractures[J].J Knee Surg,2016,29(1): 12-20.

[7] Weaver C M,Alexander D D,Boushey C J,et al.Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures:an updated meta-analysis from the NationalOsteoporosis Foundation[J].Osteoporos Int,2016,27(1):367-376.

[8] Astrand J,Nilsson J,Thorngren K G.Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half:a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program[J].Acta Orthop,2012,83(6):661-665.

[9] Baumann P,Ebneter L,Giesinger K,et al.A triangular support screw improves stability for lateral locking plates in proximal tibial fractures with metaphyseal comminution:a biomechanical analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(6):815-821.

[10] 李哲,孫賀,付世杰,等.解剖鋼板與鎖定加壓鋼板治療復雜開放性脛骨平臺骨折的效果[J].中國醫(yī)藥導報,2015,12(27):82-85．

[11] Timmers TK,van der Ven D J,de Vries LS,et al.Functionaloutcome after tibial plateau fracture osteosynthesis:a mean follow-up of6 years[J].Knee,2014,21(6):1210-1215.

[12] 陳寶,陳國俊,龔遂良,等.降鈣素在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應用[J].中華骨科雜志,2014,34(1):24-28.

[13] Chesnut C H,Azria M,Silverman S,et al.Salmon calcitonin:a review of current and future therapeutic indications[J].Osteoporos Int,2008,19(4):479-491.

[14] Wei J,Wang J,Gong Y,et al.Effectiveness of combined salmon calcitonin and aspirin therapy for osteoporosis in ovariectomized rats[J].MolMed Rep,2015,12(2):1717-1726.

[15] Atbinici H,Sipahiog lu S,Aksoy N,et al.Effects of salmon calcitonin treatment on serum and synovial fluid bone formation and resorption markers in osteoporosis patients[J].Acta Orthop TraumatolTurc,2015,49(2):160-165.

[16] Tella S H,Gallagher J C.Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis[J].J Steroid Biochem Mol Biol,2014, 142:155-170.

[17] Arnala I O.Salmon calcitonin(Miacalcic ns 200 IU)in prevention of bone loss after hip replacement[J].Scand J Surg,2012,101 (4):249-254.

[18] Esenyel M,iagasiog lu A,Esenyel C Z.Effects of calcitonin on knee osteoarthritis and quality of life[J].Rheumatol Int,2013,33 (2):423-427.

[19] Bulbul M,Esenyel C Z,Esenyel M,et al.Effects of calcitonin on the biomechanics,histopathology,and radiography of callus formation in rats[J].J Orthop Sci,2008,13(2):136-144.

Salmon calcitonin enhances recovery of elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate fixation

CHEN Youfen,SHEN Xiaozhen,YE Jianping，et al.First Department of Orthopedics,Jinhua People's Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the clinical effect of salmon calcitonin for elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate fixation. Methods Sixty six elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate from January 20110 to December 2013,were randomly divided into calcitonin group and control group(n=33 for each group).After the locking tibial plateau plate internal fixation,all patients were treated with calcium carbonate and vitamin D3 tablets,and the calcitonin group received additional salmon calcitonin.Bone healing,bone mineral density (BMD)and HSS scores were assayed,complications and adverse effects of salmon calcitonin were evaluated. Results There were 4 cases of delayed healing in the control group,but all fractures in the calcitonin group were healed well after 6 months of surgery.In 1 year, 2 years after surgery,the T value of BMD in all patients were significantly increased compared with that pre-surgery(P＜0.05). These improvements in the calcitonin group were markedly enhanced compared with the control group(P＜0.01).After 1 and 2 years of surgery,the HSS scores and knee joint functions in calcitonin group were significantly increased compared with control group (P＜0.05).All patients were followed up at least 2 years,and there was no complication hindering the treatment process in calcitonin group. Conclusion Salmon calcitonin has beneficial effects for treating osteoporotic complex tibial plateau fractures in elderly patients.

Salmon calcitonin Complex tibialplateau fracture Locking plate Elderly patients Osteoporosis

2015-11-19）

（本文編輯：田云鵬）

金華市科技計劃項目（2012-3-047）

321000 金華市人民醫(yī)院骨一科

陳有芬，E-mail：doctyfc@163.com