舟山地區非瓣膜性心房顫動卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素分析

鄭楊劍 王文娜 林韓立 鐘碧峰 劉善寬 孔祥彬 張浙東 馮素君 周達成

舟山地區非瓣膜性心房顫動卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素分析

鄭楊劍 王文娜 林韓立 鐘碧峰 劉善寬 孔祥彬 張浙東 馮素君 周達成

目的 探討浙江舟山地區非瓣膜性心房顫動并卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素。方法回顧性分析非瓣膜性心房顫動患者988例。選擇心房顫動合并卒中高危患者522例，其中男214例，女308例，年齡44～93（78．4±8．2）歲。分成華法林治療組和非華法林治療組，分析兩組心房顫動患者的一般資料；對所有心房顫動患者進行CHADS2評分，CHADS2≥2為卒中高?；颊摺６嘁蛩豯ogistic回歸分析得出影響本地區心房顫動卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的因素。結果舟山地區非瓣膜性心房顫動卒中高?；颊呷A法林治療率為31．2%（163/522）。多因素logistic回歸分析顯示：卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）（OR=3．363，95%CI：3．058～3．799，P＜0．01）、非陣發性心房顫動（OR=2．415，95%CI：1．905～3．087，P＜0．01）以及LVEF≤40%（OR=2．417，95%CI：1．770～2．516，P＜0．05）的患者更可能予以華法林抗凝治療；≥80歲（OR=0．510，95%CI：0．302～0．710，P＜0．05）、不方便檢測INR（OR=0．510,95% CI：0．314～2．483，P＜0．05）以及腎功能不全（OR=0．743，95%CI：0．654～0．840，P＜0．05）患者使用華法林抗凝治療的可能性較小。結論舟山地區非瓣膜性心房顫動并卒中高?；颊呷A法林抗凝率較低。既往卒中/TIA病史、非陣發性心房顫動以及左心室功能不全的心房顫動患者與華法林治療有關；而高齡、腎功能不全及不方便檢測INR與華法林未治療有關。

心房顫動 華法林 CHADS2評分 缺血性卒中 影響因素

非瓣膜性心房顫動是最常見的心律失常，其卒中風險是無心房顫動患者的5倍左右。隨機對照試驗證實華法林抗凝治療可顯著降低缺血性卒中和血栓栓塞事件的發生風險[1-2]。根據標準國際化比值（INR）調整的華法林治療卒中風險可降低2/3，而且卒中風險越高，獲益越大。在我國基層醫院，華法林是最常用的抗凝用藥。華法林抗凝用藥決策是臨床醫師面臨的重要問題，本文探討非瓣膜性心房顫動卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年2月在舟山普陀醫院及普陀二院住院的心房顫動合并卒中高?；颊?22例（普陀醫院415例，普陀二院107例）。其中男214例，女308例，年齡44～93（78.4±8.2）歲；持續性/永久性心房顫動375例，陣發性心房顫動147例；合并高血壓病334例，糖尿病57例，冠心病125例。使用華法林抗凝治療163例（31.2%），使用阿司匹林片242例（46.5%），使用氯吡格雷片48例（9.1%），同時服用華法林+阿司匹林片+氯吡格雷片5例（1%），未使用抗凝及抗血小板藥物64例（14.2%）。排除意識障礙或昏迷者、華法林禁忌以及甲狀腺功能亢進者。心房顫動合并卒中高危診斷標準參照心房顫動抗凝CHADS2評分系統[充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡≥75歲1分，糖尿病1分，卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）2分]。CHADS2≥2分為心房顫動并發卒中高危人群[3]。

1.2 方法 將入選患者根據華法林使用情況分為華法林治療組與非華法林治療組。華法林治療組：給予華法林鈉片（上海信宜九福藥業有限公司生產）初始劑量為2.5mg 1次/d，口服，根據INR來調整華法林鈉劑量，目標INR 2～3。非華法林治療組：給予拜阿司匹林片（拜耳醫藥保健公司生產）100mg，1次/d，氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司生產）75mg，1次/d，口服。兩組治療方法均經過患者知情同意，經醫院倫理委員會批準。

1.3 觀察指標 將入選患者分成5個年齡段（40～49歲，50～59歲，60～69歲，70～79歲和≥80歲），分析各年齡段華法林抗凝率。將患者性別、年齡、心房顫動病史等作為可能影響華法林抗凝治療的因素在兩組間進行對比分析。

1.4 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。運用多因素logistic回歸分析影響心房顫動卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的相關因素。

2 結果

2.1 各年齡段患者華法林抗凝治療情況 40～49歲心房顫動患者華法林抗凝率25.0%，50～59歲52.9%，60～69歲56.6%，70～79歲40.6%，≥80歲19.2%，60～69歲年齡段華法林抗凝率明顯高于≥80歲年齡段，差異有統計學意義（χ2=34.9,P＜0.01）。

2.2 兩組患者可能影響華法林抗凝治療因素的比較 見表1。由表1可見，與非華法林治療組比較，華法林治療組中非陣發性心房顫動、卒中/TIA、抗血小板藥物使用、KVEF≤40%、KAD≥40mm比例較高，差異均有統計學意義（P＜0.01或0.05），腎功能不全、INR檢測不方便、獨居/養老院在非華法林治療組中比例較高，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

表1 兩組患者可能影響華法林抗凝治療因素的比較［例（%）］

2.3 影響華法林抗凝治療的多因素回歸分析 見表2。

表2 影響華法林抗凝治療的多因素回歸分析

由表2可見，非陣發性心房顫動、卒中/TIA以及KVEF≤40%是非瓣膜性心房顫動患者使用華法林治療的獨立因素（P＜0.05或0.01），而年齡≥80歲、INR檢測不方便以及腎功能不全則是非瓣膜性心房顫動患者未使用華法林治療的獨立因素（均P＜0.05）。

3 討論

我國心房顫動患者抗凝率低，最近全球心房顫動抗凝注冊研究公布我國心房顫動患者抗凝率是14.9%。即使是既往有腦卒中/TIA心房顫動患者，其抗凝率僅為16.2%。2012年心房顫動抗凝中國專家共識推薦CHADS2評分≥2分者長期服用華法林抗凝治療。然而，我國仍有2/3心房顫動卒中高?；颊呶唇邮芸鼓委?。研究顯示，舟山地區心房顫動并卒中高危患者的華法林抗凝率為31.2%。

華法林降低心房顫動證據確鑿，但其使用不充分[4]，高齡是阻礙心房顫動患者使用華法林的主要因素。本文發現年齡≥80歲的心房顫動患者華法林使用率最低。這與Bertomeu等[5]研究結果一致。這可能與高齡心房顫動患者高出血風險及抗凝依從不好有關[6]。但馬彩艷等[7]發現高齡心房顫動患者通過低強度的華法林超低抗凝治療可獲得低強度抗凝治療效果，并且可降低出血風險。

本研究中，陣發性心房顫動患者抗凝率低于非陣發性心房顫動患者。AHA/ESC心房顫動抗凝指南指出，無論是陣發性心房顫動或非陣發性心房顫動患者，卒中風險是一致的。然而，Vanassche等[8]報道非陣發心房顫動患者的卒中風險是陣發性心房顫動患者的2倍。至于卒中高危患者中持續性/永久性心房顫動患者卒中風險是否更高，鮮見報道。

本文發現KVEF≤40%的心房顫動患者更傾向于華法林抗凝治療。無論是CHADS2評分或CHA2DS2-VASc評分系統工具中，充血性心力衰竭是卒中風險因素中的一個因素。心率衰竭類型（射血分數降低和射血分數保留）與卒中風險是否有關目前研究不多。在一項系統回顧性分析中，Agarwar等[9]認為左心室收縮功能減退的心房顫動患者的卒中風險是左心室收縮功能基本正常或正?；颊叩?.7～2.6倍。我們強烈建議對于KVEF降低的卒中高危的心房顫動人群予以抗凝治療。

此外，腎功能不全限制了本地區心房顫動患者華法林的使用，這很大程度上與臨床醫師過于擔心出血風險有關。Olesen[10]報道華法林抗凝治療可降低腎功能不全患者的卒中或血栓栓塞風險，對于腎功能不全的心房顫動患者，使用華法林時需更加密切監測INR水平，在預防卒中風險的同時盡量減少出血風險。

此外，檢測INR不方便是指客觀上附近社區醫院無INR檢測條件或主觀上由于自身因素阻礙心房顫動患者定期檢測INR。心房顫動患者服用華法林期間需反復檢測INR來達到靶目標，以達到最佳抗凝效果。然而，本地區部分患者居住地區較偏遠，部分患者行動不便、獨居以及附近醫院無條件檢測INR等限制了他們使用華法林抗凝治療，未來期待有更為便捷的途徑如指測INR來代替。

[1] Connolly S J,Laupacis A,Gent M,et al．Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation(CAFA)study[J]．J Am Coll Cardiol,1991,18(2): 349-355．

[2] Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation stroke prevention in Atrial Fibrillation II study[J]．Lancet, 1994,343(8899):687-691．

[3] 中華醫學會心血管病學分會等．心房顫動抗凝治療中國專家共識[J]．中華內科雜志,2012,51(11):916．

[4] Agarwal S,Bennett D,Smith D J．Predictors of warfarin decision in atrial fibrillation patients in the inpatient setting[J]．Am J Cardiovasc Drugs,2010,10(1):37-48．

[5] Bertomeu G V,Cordero A,Mazon P,et al．Investigators of the CARDIOTENS2 study．Anticoagulation prescription in atrial fibrillation[J]．Expert Opin Pharmacother,2011,12(10):1473-1479．

[6] Chungwah S,Hungfat T．Net Clinical Benefit of Warfarin Therapy in Elderly Chinese Patients With Atrial Fibrillation[J]．Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(2):300-306．

[7] 馬彩艷，謝培怡，張偉，等．高齡高出血風險心房顫動患者的超低強度華法林抗凝治療分析[J]．心電與循環，2015，34(1):25-27．

[8] Vanassche T,Lauw M N,Eikelboom J W,et al．Risk of ischemic stroke according to pattern of atrial fibrillation:analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES[J]．Eur Heart J,2015,36(5):281-287．

[9] Agarwal M,Apostolakis S,Lane D A,et al．The Impact of Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction in Predicting Stroke, Thromboembolism,and Mortality in Atrial Fibrillation Patients:A SystematicReview[J]．ClinicalTherapeutics,2014,36(9):1135-1144．

[10] Olesen J B,Lip G Y,Kamper A L,et al．Stroke and bleeding in atrialfibrillationwithchronickidneydisease[J]．NEnglJMed,2012, 367(7):625-663．

Factors related to anti-coagulating drug use in atrial fibrillation patients with high stroke risk

ZHENG Yangjian, WANG Wenna, LIN Hanli. et al. Department of Cardiology, Zhejiang Puotuo Hospital, Zhoushan 316100, China

Objective To analyze the factors associated with the anti-coagulating drug use in non-valvular atrial fibrillation (NVAF)patients with high stroke risk．MethodsA total of 988 NVAF patients diagnosed with NVAF at two general hospitals in Putuo District at Zhoushan Municipality from February 2013 to February 2015 were consecutively enrolled in this study．Patients were divided into warfarin use group and non-warfarin use group．Clinical data and CHADS2score for all AF patients were obtained．Those with CHADS2≥2 were considered to be at high stroke risk．Independent factors associated with warfarin use were evaluated by logistic regression analysis．ResultsAmong 988 AF patients,522 patients with high stroke risk(CHADS2≥2), including 214 males and 308 females with mean age 78．4±8．2 years,were eligible for analysis．In this study the AF patients with high stroke risk receiving warfarin therapy accounted for 31．2%(163/522)．Multivariate logistic analysis showed that previous stroke/TIA(OR=3．363,95%CI:3．058～3．799,P＜0．01),non-paroxysmal AF(OR=2．415,95%CI:1．905～3．087,P＜0．01)and LVEF≤40%(OR=2．147,95%CI:1．770～2．516,P＜0．05)were associated with warfarin use,whereas Age≥80y(OR=0．510,95%CI:0．302～0．710,P＜0．05),inconvenience of INR testing(OR=0．510,95%CI:0．314～2．483,P＜0．05)and renal impairment(OR=0．743,95%CI: 0．654～0．840,P＜0．05)were associated with a lower likelihood of warfarin use．ConclusionThe application of warfarin therapy in non-valvular AF patients with high stroke risk is low in this study．Previous stroke/TIA,non-paroxysmal AF and left ventricular dysfunction are positively associated with warfarin use．Advanced age,inconvenience of INR testing and renal impairment are negatively associated with warfarin use．

Atrial fibrillation Warfarin CHADS2Stroke Factors

2015-09-02）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省舟山市醫藥衛生科技計劃項目（2014B23）

316100 舟山，普陀醫院心內科（鄭楊劍、王文娜、林韓立、鐘碧峰、劉善寬、孔祥彬、馮素君），神經內科（周達成）；普陀二院內科（張浙東）

鄭楊劍：E-mail：zyjjack2008@163.com