174例附件扭轉患者的臨床分析

王增艷　郭煦　張丹

【摘要】 目的 了解附件扭轉手術患者的臨床特點， 不同手術方式的影響因素及其效果。方法 回顧性分析疑診或手術確診為附件扭轉患者174例。分析其臨床特征、手術方式及術后恢復情況。結果 共有14例懷疑卵巢囊腫蒂扭轉的患者經抗炎補液支持治療后好轉未行手術治療， 其中8例（57.1%）合并妊娠；160例手術治療的患者， 病理證實卵巢囊腫蒂扭轉144例， 2例卵巢冠囊腫扭轉， 14例輸卵管系膜囊腫/輸卵管扭轉；卵巢冠囊腫及輸卵管囊腫/輸卵管扭轉患者的手術方式均是切除手術。卵巢囊腫蒂扭轉144例患者中， 26例（18.1%）采用保留附件的卵巢復位及囊腫剝除手術納入A組， 患者無術后感染發熱情況；118例（81.9%）切除附件納入B組；A組的年齡、蒂扭轉程度、蒂扭轉時間均明顯小于B組（P<0.05）。結論 卵巢囊腫蒂扭轉患者可以嘗試保留卵巢的復位手術， 無嚴重并發癥出現。

【關鍵詞】 卵巢囊腫蒂扭轉；保留卵巢；切除附件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.003

【Abstract】 Objective To understand clinical features of accessories torsion patients， and influencing factors and effects by different surgical measures. Methods A retrospective analysis was made on clinical features， surgical measures and postoperative recovery in 174 patients with suspected or diagnosed accessories torsion. Results There were totally 14 improved cases with suspected ovarian cyst torsion receiving no operation therapy after anti-inflammatory supplement treatment， and 8 cases （57.1%） among them were complicated with pregnancy. Among 160 patients who receiving operation therapy， there were 144 cases with pathologically verified ovarian cyst torsion， 2 cases with parovarian cyst torsion and 14 cases with mesosalpinx cyst/tubatorsion. Resection operation was the basic operation measure for parovarian cyst torsion andmesosalpinx cyst/tubatorsion. Among 144 cases with ovarian cyst torsion， 26 cases （18.1%） of them as group A receiving ovary reset and cyst removal operation with accessories preservation， and they had no postoperative fever； the other 118 cases （81.9%） as group B received accessories removal operation. The group A had all less age， torsion deqree， and torsion time than the group B （P<0.05）. Conclusion Ovarian preservation reset operation can be applied for ovarian cyst torsion patients， without severe adverse reactions.

【Keywords】 Ovarian cyst torsion； Ovarian preservation； Accessories removal

卵巢腫瘤蒂扭轉是常見的婦科急癥。教科書介紹的傳統處理方法是為避免靜脈血栓脫落造成重要臟器栓塞而建議手術切除囊腫及扭轉的患側附件， 而不能將扭轉的附件復位。近些年隨著人們對于保護卵巢功能的意識加強， 保留患側附件卵巢的手術治療越來越多。本文對因急腹癥或卵巢囊腫等入院， 疑診或手術確診為附件扭轉的病例進行回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005 年1 月～2014 年7月在中山大學附屬第一醫院住院收治的疑診或手術確診為附件扭轉174例患者， 納入標準：入院診斷卵巢囊腫蒂扭轉或是手術中確診卵巢囊腫蒂扭轉的患者。

1. 2 方法 對患者手術情況、疾病類型、臨床癥狀等進行分析， 并比較采用不同術式卵巢囊腫蒂扭轉患者的年齡、扭轉時間、扭轉程度。

1. 3 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般情況 共有14例懷疑卵巢囊腫蒂扭轉的患者經抗炎補液支持治療后好轉未行手術治療， 其中8例（57.1%）合并妊娠；進行手術治療的160例患者中， 病理證實卵巢囊腫蒂扭轉144例， 2例卵巢冠囊腫扭轉， 14例輸卵管系膜囊腫/輸卵管扭轉；卵巢冠囊腫及輸卵管囊腫/輸卵管扭轉患者的手術方式均是切除手術， 患者治療過程中無并發癥發生。

誤診情況：急腹癥就診病例中， 首診兒科8例（2個月～ 12歲）， 外科11例。首診外科病例中誤診：闌尾炎6例（術中發現卵巢囊腫蒂扭轉4例， 輸卵管扭轉2例）；合并闌尾炎1例；尿頻尿急誤診尿路感染首診外科1例， 輸卵管系膜囊腫伴輸卵管扭轉；誤診腸系膜囊腫1例；誤診急性化膿性腹膜炎1例， 術中發現卵巢巧克力囊腫扭轉破裂。

入院情況：急診入院143例， 主訴癥狀特點見表1。平診入院31例， 術中發現， 交界性漿液性囊腺瘤1例。

2. 2 保留卵巢手術及切除附件手術的比較 卵巢囊腫蒂扭轉144例患者中， 26例（18.1%）采用保留附件的卵巢復位及囊腫剝除手術納入A組， 患者無術后感染發熱情況；118例（81.9%）切除附件納入B組；A組的年齡、蒂扭轉程度、蒂扭轉時間均明顯小于B組（P<0.05）。見表2。

3 討論

卵巢腫瘤蒂扭轉是常見的婦科急腹癥之一， 發病率約占卵巢腫瘤的10%[1]。目前的處理原則是診斷明確后盡快行手術治療， 傳統手術方法是患側附件切除術。卵巢腫瘤蒂扭轉患者多為育齡期婦女， 切除一側附件對患者生殖內分泌功能造成一定影響。近年， 對育齡期卵巢良性腫瘤扭轉患者施行保守性手術從而保留其患側附件越來越受到人們的重視。

卵巢腫瘤蒂扭轉多數有體位改變或妊娠期、產褥期卵巢體積增大、位置改變等發病誘因[2]。發生扭轉時， 由于靜脈回流受阻， 卵巢囊腫迅速缺血、壞死和繼發感染， 從而引起一系列全身癥狀， 故一旦確診， 需立即手術治療。傳統治療方式以手術切除患側附件為主， 但隨著生活水平的提高， 卵巢功能的保留受到人們的關注。目前最廣泛的保守治療方法為卵巢囊腫剝除術， 但對于術中保留卵巢時機的選擇存在較多觀點。薛丹等[3]認為， 不可只憑術中扭轉卵巢的變色情況決定卵巢去留， 應綜合考慮患者有無全身癥狀、發病時間、復位后附件的顏色及腫瘤的性質等。

卵巢囊腫蒂扭轉部分患者可以自行復位， 不需手術治療。本研究中保守治療的14例患者中， 8例（57.1%）合并妊娠， 說明孕期患者更傾向于保守治療， 且部分為疑診， 可能為其他原因引起的腹痛。

對于非孕期術中發現扭轉的卵巢組織呈紫黑色并伴有大量囊內出血的病例可直接采取手術切除患側卵巢甚至輸卵管的方法 ， 但也有一些研究認為大體看到的紫黑色并不足以說明卵巢組織已徹底缺血壞死， 建議仍予以保留， 并證明這樣有91%～100%的卵巢組織今后可以恢復功能[4]。

蒂扭轉持續的時間及松緊度， 也是能否保留卵巢的關鍵。一般發病至手術時間應盡量<36 h。術中根據扭轉卵巢的顏色是否能完全或部分恢復及卵巢切面出血是否活躍判斷血運情況[5]。超聲多普勒提示， 扭轉腫物蒂內的靜脈血流消失可作為提示局部血運障礙、卵巢腫物絞窄性蒂扭轉[6]。本研究結果顯示， 保留卵巢組的卵巢囊腫蒂扭轉程度、年齡明顯小于手術切除組（P<0.05）， 可能與手術醫生的經驗判斷有關。

是否可以卵巢囊腫蒂扭轉的圈數作為手術是否復位還是切除的標準， 尚需更大規模的數據支持。目前對保守性手術存有爭議， 認為卵巢囊腫蒂扭轉使卵巢靜脈回流受阻， 極易形成靜脈血栓， 如單純使附件復位可引起血栓脫落回心引起肺動脈栓塞。本文對26例保守性卵巢囊腫剝除術的患者術后也沒有發生明顯的術后感染發熱情況， 進行隨訪， 尚未發現有血栓形成及肺動脈栓塞等。

妊娠合并卵巢囊腫的發生率0.05%～6.20%， 孕期卵巢囊腫造成扭轉的發生率3%～25%[7， 8]， 卵巢囊腫蒂扭轉發生在孕期的幾率是10%～20%[9]。本研究資料144例卵巢囊腫蒂扭轉手術患者發生在孕期23例（16.0%）， 早孕12例， 其中8例保守治療未手術， 15例手術。說明孕期尤其早孕期卵巢囊腫扭轉是卵巢囊腫的一個重要并發癥， 大部分為生理性囊腫。考慮到胎兒安全問題， 臨床上很大一部分患者采用非手術的保守治療， 部分扭轉的卵巢囊腫自行復位可能， 本研究中部分病例未經手術證實為卵巢囊腫蒂扭轉， 故也存在誤診可能。

總之， 卵巢腫瘤蒂扭轉手術治療中保留患側卵巢是安全可行的， 但卵巢的保留與否由多方面因素所決定。隨著手術經驗的積累， 卵巢良性腫瘤蒂扭轉保守性手術將日益受到關注。

參考文獻

[1] Gocmen A， Karaca M， Sari A. Conservative laparoscopic approach to adnexal torsion. Arch Gynecol Obstet， 2008， 277（6）：535-538.

[2] 賀莉銘， 黃玉梅. 39例卵巢囊腫蒂扭轉的手術治療分析. 中國實用醫藥， 2012， 7（14）：88-89.

[3] 薛丹， 李巨， 陳淑芳. 保留卵巢的卵巢囊腫蒂扭轉手術對患者臨床治療效果及預后的影響. 中國婦幼保健， 2008（5）：629-631.

[4] Oelsner G， Cohen S B， Soriano D， et al. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod， 2003， 18（12）：2599-2602.

[5] 柳露. 卵巢腫瘤蒂扭轉急腹癥診治進展. 醫學與哲學（b）， 2010， 31（2）：21-23.

[6] 張新玲， 黃冬梅， 毛永江， 等. 卵巢腫瘤蒂扭轉的超聲造影增強特點. 中華超聲影像學雜志， 2010， 19（3）：245-247.

[7] Condous G， Khalid A， Okaro E， et al. Should we be examining the ovaries in pregnancy？ Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 24（1）：62-66.

[8] Kumari I， Kaur S， Mohan H， et al. Adnexal masses in pregnancy： a 5-year review. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2006， 46（1）：52-54.

[9] Born CT， King PJ， Rehman S， et al. Arthroscopically-assisted removal of retrograde intramedullary femoral nails. J Orthop Trauma， 2006， 20（3）：212-215.

[收稿日期：2016-04-05]