一期手術治療直腸肛管周圍膿腫67例療效觀察

任俊劍

【摘要】 目的 探討直腸肛管周圍膿腫采用一期手術治療的臨床效果。方法 67例直腸肛管周圍膿腫患者， 均采用一期手術治療， 觀察治療效果。結果 67例患者中， 1例為3個月大女嬰術后因敷料污染脫落， 復發而需再次手術， 其余66例患者均達一期愈合， 無與手術相關的并發癥。隨訪無手術后遺癥， 無肛瘺形成。結論 針對臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期手術治療， 可防范再次手術和肛瘺形成， 具有安全、有效、快速的特點， 在直腸肛管周圍膿腫患者中較為適用， 有較高應用價值。

【關鍵詞】 一期手術；直腸肛管周圍膿腫；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.022

外科感染性疾病領域， 直腸肛管周圍膿腫發生率居較高水平， 最終可引發肛管直腸瘺管[1]。以往治療多不行一期根治術， 認為此術式尋找原發病灶困難， 術后有較高復發幾率， 但行單純切開引流， 形成肛瘺風險率較高， 使患者身心均承受較大痛苦[2]。隨著研究的深入， 認為一期手術簡單， 可解決瘺管， 達到引流目的， 本次研究選取67例患者， 就一期手術治療效果展開回顧， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院普外科2014年9月～2015年9月收治的67例直腸肛管周圍膿腫患者， 其中男50例， 女17例， 年齡3個月～68歲， 平均年齡（36.2±10.5）歲。其中骨盆直腸窩膿腫3例， 坐骨直腸窩膿腫7例， 肛門周圍膿腫57例。患者對本次實驗均知情同意。

1. 2 方法 針對臨床收治的坐骨直腸窩膿腫病例及肛門周圍膿腫病例， 手術在骶麻或氯胺酮麻醉下（嬰幼兒）實施， 取膝胸位或截石位（嬰幼兒）， 先完成充分擴肛操作， 因在膿腫急性期， 腔內承受較大的壓力， 在相應位置的肛窩可有溢膿出現， 對內口確定， 并在術前對波動最顯著或觸動最明顯處定位， 作放射狀切口， 長約3～5 cm， 膿液吸盡后， 并行沖洗操作。依據Goodsall規律， 在手術中將切口作引口， 由探針發揮引導作用， 通過使用電刀完全將內口和膿腔蓋切開， 徹底切除其間的膿液及相關壞死組織， 取凡士林進行填塞操作， 將引流步驟完成。針對收治的骨盆直腸窩膿腫病例， 在手術過程中可取直腸內引流法應用， 硬膜外麻醉后， 協助患者取截石體會位， 行擴肛處理后， 經直腸壁隆起最為明顯位置， 在直視下穿刺， 得膿后， 用電刀對穿刺處腸壁實施切開處理， 輕柔進入膿腔， 并緩慢伸入食指， 對膿腔內的間隔實施分離， 膿液徹底排除， 放置三腔氣囊導尿管， 經肛門行引出處理， 于同側肛周皮膚對導尿管實施縫合固定操作， 避免有移動脫落的不良事件發生， 依據測得的膿腔大小， 在氣囊內分別取8～25 ml生理鹽水注入。每日用慶大霉素溶液沖洗， 漸放空小氣囊， 通常行8～10 d留置， 并行拔除處理。

2 結果

67例患者中， 1例為3個月大女嬰術后因敷料污染脫落， 復發而需再次手術， 其余66例患者均達一期愈合， 無與手術相關的并發癥。隨訪無手術后遺癥， 無肛瘺形成。

3 討論

20世紀50年代末， 曹志勛等開始開展將一期根治術用于肛管直腸周圍膿腫的研究， 膿腫切開掛線術和膿腫切開根治術是應用最多的術式， 還包括部分改良術式[2]。分析切開根治術的特征， 在低位肛管直腸周圍膿腫病例中最為適用， 如肛周皮下膿腫等。柳著等[3]用此法對直腸肛管周圍膿腫患者195例展開治療， 均治愈， 126例隨訪0.5～1.0年， 未出現肛門失禁、肛瘺復發的情況。對低位肛管直腸周圍膿腫特點展開分析， 其內口大部分在肛竇附近， 為正確定位提供了條件， 實施一次性切開時， 可徹底切開內口， 避免了肛管直腸環損傷， 即達到了將感染源去除的目的， 又可對引流通暢加以保持， 故根治率居較高水平。切開掛線術在高位肛管直腸周圍膿腫的病例中較為適用， 如高位坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等， 應用掛線， 可將肛管直腸的完整性得到較好保護。改良切開掛線術有多種途徑， 由此生成多種術式， 效果明顯， 思路新穎， 如針對骨盆直腸窩及坐骨直腸窩膿腫， 位置均較深， 有學者應用改良虛掛引流術， 即在膿腔頂端掛線， 保持引流通暢， 使頂端不殘留死腔， 相較切開掛線術， 有較高治愈率， 且術后疼痛率、肛門輕度失禁率較低。針對高位馬蹄形膿腫， 分期手術為常規處理手段， 但若操作不當， 可促使感染擴散， 明顯增加了敗血癥風險， 患者承受的痛苦較大， 而應用改良切開掛線術， 除可一次根治外， 還可將肛門功能較好保留。

隨著研究的深入， 發現針對臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期根治術， 可防范再次手術和肛瘺形成， 且手術各項步驟在實際操作時均較為方便和簡單， 即將肛周膿腫向肛瘺轉變， 醫師根據治療肛瘺的方式適時切開瘺管， 除發揮引流作用外， 又可將瘺管的問題解決[4]。手術的要點具體包括：①一期切開術：在手術過程中， 對患者膿腫進行細致觀察， 在明顯有波動的位置， 作1.0 cm左右手術切口， 直達膿腔， 徹底排出膿液。醫師一手食指輕柔放入肛腸內， 另一手用探針對膿腔仔細探查， 準確尋找有感染發生的內口或肛隱窩， 經內口處插入探針， 并引至肛門外， 肛周皮膚沿探針方向切開， 充發將膿腔暴露， 并用手指分開膿腔內存在的纖維間隔， 將內口處肛竇、肛瓣等徹底清除。為保證引流通暢， 切口應足夠大。正確尋找內口是膿腫一期切開術成功的關鍵[5]。對內口檢查的方法包括：a.由外向內：由切口處插入探針， 仔細完成探查操作后， 由內口插出。不可用力過猛， 動作需輕柔， 以防腸壁出現穿破的情況 ， 防范假內口形成。b.探查順序：由內向外開展， 肛腸在實際操作時， 用三葉肛門鏡實施張開處理， 內口位置多在肛隱窩內， 反復用鉤探針探查， 可鉤入約1.0 cm長。此種操作方法具一定的可靠性、準確性， 且較為簡單。c.色素注射檢查：若正確使用上述方法探尋后， 內口仍未準確定位， 可取紗布放置在直腸內位置。從切口處將5%亞甲藍水溶液緩慢注入， 如對紗布的一側細致觀察， 出現被染成藍色的情況， 表明可將內口找出。②膿腫切開掛線術：針對臨床收治的高位膿腫病例， 對膿腫位置觀察， 呈較深顯示， 肛周局部波動不明顯時， 可先穿刺， 將膿液徹底抽取后， 再完成切開處理， 并在食指引導下， 向上切開， 至放出膿汁。確認內口在肛管直腸環以上后， 則可切開直腸環以下的所有組織。經內口將探針一端向患者肛外引出， 將橡皮筋扎在探針小球上， 經內口將探針緩慢退出， 經外口位置引出一半橡皮筋[6]。此種操作條件下， 可勒緊兩端橡皮筋并靠攏， 用絲線予以結扎， 使肛管直腸環在內口處被緊緊絞住， 至橡皮筋脫落。橡皮筋除可發揮慢性切割作用外， 也可引流。在高位膿腫治療中， 可達一期愈合效果， 且可防范肛門失禁[7]。本次研究結果顯示， 67例患者中， 1例為3個月大女嬰術后因敷料污染脫落， 復發而需再次手術， 其余66例患者均達一期愈合， 無與手術相關的并發癥。隨訪無手術后遺癥， 無肛瘺形成。提示一期手術切開引流操作， 將感染的肛隱窩、肛腸等行完整切除， 對感染從根本上防范。一期治愈肛周膿腫后， 無肛瘺遺留。

綜上所述， 針對臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期手術治療， 可防范再次手術和肛瘺形成， 具有安全、有效、快速的特點， 在直腸肛管周圍膿腫患者中較為適用， 有較高應用價值。

參考文獻

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[收稿日期：2016-05-25]