小兒扁桃體切除術(shù)應用小劑量羅庫溴銨誘導的可行性研究

李宏　羅瑩　程守全

【摘要】 目的 研究小兒扁桃體切除術(shù)用小劑量羅庫溴銨（0.3 mg/kg）誘導的可行性。方法 160例行扁桃體切除術(shù)的小兒患者， 隨機分成實驗組和對照組， 每組80例。實驗組應用小劑量羅庫溴銨

（0.3 mg/kg）， 對照組應用正常劑量羅庫溴銨（0.6 mg/kg）進行麻醉誘導。對比兩組治療效果。結(jié)果 實驗組插管時間為（151.00±18.80）s， 明顯高于對照組的（62.50±2.17）s（P<0.05）；實驗組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組患兒插管評分、麻醉誘導中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量羅庫溴銨應用于小兒扁桃體切除術(shù)， 可以提供滿意的氣管插管條件。

【關(guān)鍵詞】 小劑量； 羅庫溴銨 ；扁桃體切除術(shù)； 小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.136

小兒扁桃體切除術(shù)手術(shù)時間短， 術(shù)后可能存在殘余出血， 因此要求蘇醒迅速， 肌張力恢復完善。0.6 mg/kg的羅庫溴銨雖然可以提供滿意的插管條件， 但同時也增加術(shù)后殘余肌松作用的發(fā)生率。本院嘗試應用小劑量羅庫溴銨進行麻醉誘導， 觀察插管及拔管情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 取本院2011年5月～2012年12月160例行扁桃體切除術(shù)的患兒， 美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 年齡3～5歲， 體重11～26 kg。本研究獲本院倫理委員會批準， 所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：有器官功能障礙疾病， 神經(jīng)肌肉障礙疾病， 精神疾病， 術(shù)前用過影響神經(jīng)肌肉傳導的抗生素， 有麻醉藥過敏史， 術(shù)前評估有困難氣道。將患兒隨機分為對照組和實驗組， 各80例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h， 禁水4 h， 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg， 建立靜脈通道， 靜脈滴入咪達唑侖0.05 mg/kg， 入睡后推入術(shù)間。監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、指尖脈搏氧飽和度， 肩部墊起頭后仰， 面罩輕度加壓通氣， 確定面罩通氣順暢后， 經(jīng)上肢靜脈注入丙泊酚2 mg/kg， 舒芬太尼

0.2 μg/kg， 羅庫溴銨對照組0.6 mg/kg， 實驗組0.3 mg/kg。同時吸入氧與七氟醚混合氣體（氧流量4 L/min， 七氟醚濃度4%）， 泵入瑞芬太尼0.2 μg/kg·min。采用肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測， 將四個成串刺激的第1個肌顫搐反應T1的高度定為100%， 作為對照值， 注入羅庫溴銨后手控輔助呼吸， 待T1肌顫搐抑制90%時進行氣管插管。手術(shù)結(jié)束后， 待TR值達到90%以上時， 意識清楚， 拔出氣管導管。

1. 3 觀察指標及評定標準 對比兩組患者插管時間、拔管時間、插管評分、心動過緩例數(shù)、低血壓例數(shù)。觀察兩組患兒從肌松藥推注完畢到T1抑制>90%而進行氣管插管的時間、插管評分情況、手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導管的時間、麻醉誘導過程中低血壓[平均動脈壓（MAP）<基礎(chǔ)MAP的20%]和竇性心動過緩[心率（HR）<60 bp/min]的發(fā)生率。患兒的插管評分參照Dhasmana[1]采用的插管評分標準， 見表2。各項指標均≤2分為理想插管狀態(tài)， 有一項達到3分為不理想插管狀態(tài)， 無法完成氣管插管為實驗失敗。患兒插管評分達到3分者， 按0.3 mg/kg追加羅庫溴銨。在麻醉誘導過程中出現(xiàn)低血壓或心動過緩， 分別靜脈給予麻黃素5～15 mg或阿托品0.25～0.5 mg。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組插管時間為（151.00±18.80）s， 明顯高于對照組的（62.50±2.17）s（P<0.05）；實驗組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組患兒插管評分、麻醉誘導中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

小兒全身麻醉（全麻）使用肌松劑， 可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件， 但肌松劑的殘余肌松作用不僅延長術(shù)后拔管時間， 也增加拔管后低氧血癥的發(fā)生率， 這在扁桃體切除這一類短小手術(shù)中更易發(fā)生。李建等[2]發(fā)現(xiàn)， 除了肌松劑以外， 很多因素均可導致術(shù)后殘余肌松效應， 其中最常見的有七氟醚及阿片類藥物。由于這類藥物是小兒麻醉時常用藥物， 因此減少肌松劑的使用劑量成為首要選擇。

既往的研究中發(fā)現(xiàn)， 0.3 mg/kg的羅庫溴銨復合7%的七氟醚在6歲以下的患兒中可以提供滿意的插管條件。年齡>6歲的患兒， 復合阿片類藥物可以降低氣管插管反應。過偉等[3]采用瑞芬太尼4 μg/kg鼻內(nèi)滴注， 同時吸入5%的七氟醚， 可以較好的抑制插管反應。吳星等[4]在1～10歲的患兒中使用6%的七氟醚復合3 mg/kg的丙泊酚， 80%的患兒可以完成無肌松插管。Kim等[5]也發(fā)現(xiàn)阿芬太尼或氯胺酮復合

2.5 mg/kg丙泊酚， 使用0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件。以上研究表明， 復合使用丙泊酚、七氟醚及阿片類藥物， 可以提高小劑量羅庫溴銨的插管滿意度。

因此， 在以上研究的基礎(chǔ)上， 為了減少對循環(huán)系統(tǒng)的影響， 我們降低了丙泊酚和七氟醚的用量， 同時增加了0.2 μg/kg的舒芬太尼， 從而觀察0.3 mg/kg的羅庫溴銨插管情況。本研究結(jié)果顯示， 兩組患兒插管評分、麻醉誘導中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 這表明0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件。實驗組插管時間明顯高于對照組（P<0.05）；實驗組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）。這說明0.3 mg/kg的羅庫溴銨在提供滿意的插管條件同時， 肌張力恢復時間明顯縮短， 殘余肌松作用減少， 這體現(xiàn)在明顯縮短的拔管時間上。但是由于延長了插管時間， 可能增加面罩通氣困難患兒的麻醉誘導風險， 這將在以后的研究中完成。

綜上所述， 認為在復合使用丙泊酚、舒芬太尼、七氟醚的條件下， 0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件， 縮短患兒的術(shù)后拔管時間， 減少殘余肌松作用導致的低氧血癥發(fā)生率。

參考文獻

[1] Dhasmana SC. Nasotracheal Fiberoptic Intubation： Patient Comfort， Intubating Conditions and Hemodynamic Stability During Conscious Sedation with Different Doses of Dexmedetomidine. Journal of Maxillofacial & Oral Surgery， 2014， 13（1）：53-58.

[2] 李建， 張歡.術(shù)后殘余肌松的危險因素分析.臨床麻醉學雜志， 2011， 27（1）：21-23.

[3] 過偉， 胡毅平， 吳碩雄， 等.七氟烷吸入誘導復合瑞芬太尼或芬太尼鼻內(nèi)滴注用于小兒氣管插管全麻的臨床研究.實用醫(yī)學雜志， 2010， 26（21）：3984-3985.

[4] 吳星， 胡志勇.全憑七氟烷吸入及七氟烷復合丙泊酚麻醉誘導用于小兒無肌松氣管插管的臨床效果.上海醫(yī)學， 2010， 33（4）： 332-334.

[5] Kim JY， Lee JS， Park HY， et al. The effect of alfentanil versus ketamine on the intubation condition and hemodynamics with low-dose rocuronium in children. Journal of Anesthesia， 2013， 27（1）：7-11.

[收稿日期：2016-05-16]