覺知壓力在城市社區老年人睡眠質量與抑郁間的中介效應研究

劉永闖，郭麗娜，劉 堃

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·社會·行為·心理·

覺知壓力在城市社區老年人睡眠質量與抑郁間的中介效應研究

劉永闖，郭麗娜，劉 堃

目的 探究睡眠質量對城市社區老年人抑郁的影響，考察覺知壓力在二者關系間的中介作用。方法 采用方便抽樣法，于2015年5—7月對遼寧省沈陽市(和平區、鐵西區和皇姑區)、大連市(沙河口區、甘井子區和西崗區)和錦州市(凌河區、古塔區和太和區)的社區老年人為調查對象，調查點設在公園、廣場、社區服務中心等老年人經常活動的地方。分別采用一般人口學資料問卷、匹茲堡睡眠質量指數量表、覺知壓力量表、流調中心抑郁量表調查其一般人口學資料、睡眠質量、覺知壓力及抑郁情況。采用SPSS 21.0和AMOS 22.0軟件對睡眠質量、覺知壓力與抑郁三者之間關系進行Pearson相關分析和中介效應分析。結果 共發放問卷1 050份，回收有效問卷1 032份，有效回收率為98.3%。睡眠質量得分為(5.5±2.9)分，覺知壓力得分為(25.2±8.1)分，抑郁得分為(12.6±8.9)分。睡眠質量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關(r=0.63、0.42，P<0.01)；覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關(r=0.36，P<0.01)。簡單線性回歸分析結果顯示，睡眠質量與抑郁有線性回歸關系(β=0.460，SE=0.028，t=16.605，P<0.001)；睡眠質量與覺知壓力有線性回歸關系(β=0.627，SE=0.024，t=25.856，P<0.001)。多元線性回歸分析結果顯示，睡眠質量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關系(睡眠質量：β=0.277，SE=0.034，t=8.053，P<0.001；覺知壓力：β=0.291，SE=0.034，t=8.471，P<0.001)。中介效應驗證結果顯示，χ2/df=4.713，規范擬合指數=0.926，相對擬合指數=0.907，增量擬合指數=0.941，非規范擬合指數=0.925，比較擬合指數=0.940，擬合優度指數=0.956，近似誤差均方根=0.060。Bootstrap法檢驗結果顯示，睡眠質量到抑郁直接效應、間接效應的95%CI均未包含0，綜合說明覺知壓力的部分中介效應模型成立，且部分中介效應為0.129，占總效應的62.6%(0.129/0.206)。結論 睡眠質量主要通過覺知壓力的中介作用對老年人抑郁產生間接效應，且覺知壓力在睡眠質量與抑郁間起部分中介作用。

睡眠；抑郁；老年人；覺知壓力

劉永闖，郭麗娜，劉堃.覺知壓力在城市社區老年人睡眠質量與抑郁間的中介效應研究[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4120-4123.[www.chinagp.net]

LIU Y C,GUO L N,LIU K.Mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression among the community-dwelling elderly[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4120-4123.

世界衛生組織全球疾病負擔評估報告顯示，至2020年抑郁將成為致殘的最主要危險因素之一[1]。抑郁作為老年人群最常見的精神障礙，其發病率為59.8%～67.0%[2-3]，嚴重影響老年人的生活質量，同時給社區服務系統造成極大的負擔，已成為老年人心理衛生不容忽視的公共衛生問題。抑郁的影響因素有很多，研究證明，失眠作為最常見的睡眠障礙對抑郁水平有預測作用[4-5]。然而尚未見睡眠障礙對抑郁作用機制的相關研究。對于有睡眠障礙的人，“睡不好”已經成為很多人生活壓力的一部分[6]，同時覺知壓力水平與抑郁存在顯著的相關性[7]。因此，本研究假設“壓力”在睡眠障礙與社區老年人抑郁之間發揮中介作用。根據理論假設，本研究旨在進行兩方面內容的探討：(1)研究睡眠質量、覺知壓力與抑郁水平之間的相關性；(2)驗證覺知壓力在睡眠質量與抑郁之間的中介作用，為社區老年人抑郁的預防和干預提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，于2015年5—7月對遼寧省沈陽市(和平區、鐵西區和皇姑區)、大連市(沙河口區、甘井子區和西崗區)和錦州市(凌河區、古塔區和太和區)的社區老年人為調查對象，調查點設在公園、廣場、社區服務中心等老年人經常活動的地方。納入標準：(1)意識清楚，有語言表達能力或閱讀能力，能與調查員溝通；(2)年齡≥60周歲；(3)對調查內容知情同意，愿意配合。排除標準：(1)非常住人口(全年在家居住或在此地居住時間不超過6個月)；(2)患有嚴重急/慢性疾病及傳染病，如嚴重的心力衰竭、腎衰竭、肺臟疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤等。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般人口學資料問卷 自行設計一般人口學資料問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業、體育鍛煉情況、地區等。

1.2.1.2 匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[8]采用PSQI評價老年人睡眠質量。PSQI共有19個自評條目和5個他評條目，其中參與計分的共有18個條目，可組合成睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的使用和日間功能障礙7個維度。每個維度按0～3分計分，PSQI總分為各維度得分之和，總分范圍0～21分，得分越高說明睡眠質量越差，PSQI總分≥7分提示有睡眠障礙。PSQI的Cronbach′s α系數為0.75。

1.2.1.3 覺知壓力量表(CPSS)[9]采用CPSS評價老年人覺知壓力。CPSS是由楊廷忠等[9]引進的國際上普遍接受、廣泛使用的壓力測量工具，共有14個條目，其中7個條目反向計分，分為失控感和緊張感2個維度，采用1～5分計分，總分范圍14～70分，得分越高說明感知壓力越大。CPSS的Cronbach′s α系數為0.88。

1.2.1.4 流調中心抑郁量表(CES-D)[10]采用CES-D評價老年人抑郁情況。CES-D共20個條目，其中4個條目反向計分，采用Likert 4級評分法，總分范圍0～60分。測量內容包含抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀和人際關系4個因素，得分越高表明抑郁程度越重。CES-D的Cronbach′s α系數為0.89。

1.2.2 數據收集 本研究獲得社區相關工作人員的同意，對調查員進行統一培訓和考核，在相關負責人的陪同下進行調查，調查前確保被調查對象的知情同意，采用一對一、無記名形式調查，當場調查當場收回，對調查對象的隱私嚴格保密。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷1 050份，剔除缺失值>20%的問卷，回收有效問卷1 032份，有效回收率為98.3%。其中男509例(49.3%)，女523例(50.7%)；年齡60～97歲，平均年齡(72.7±8.3)歲；婚姻狀況：配偶健在760例(73.6%)，喪偶265例(25.7%)，單身7例(0.7%)；受教育程度：小學及以下250例(24.2%)，初中481例(46.6%)，高中或中專126例(12.2%)，大專97例(9.4%)，本科及以上78例(7.6%)；職業：工人556例(53.9%)，農民137例(13.3%)，公務員130例(12.6%)，教師108例(10.5%)，醫務人員19例(1.8%)，商人6例(0.6%)，其他76例(7.3%)；體育鍛煉情況：每周3次及以上314例(30.4%)，每周1～2次203例(19.7%)，幾乎不鍛煉515例(49.9%)；地區：沈陽市341例(33.1%)，大連市343例(33.2%)，錦州市348例(33.7%)。

2.2 相關性分析 睡眠質量得分為1～16分，平均(5.5±2.9)分；覺知壓力得分為14～45分，平均(25.2±8.1)分；抑郁得分為1～49分，平均(12.6±8.9)分。睡眠質量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關(r=0.63、0.42，P<0.01)；覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關(r=0.36，P<0.01)。

2.3 中介效應的檢驗 以抑郁為因變量，睡眠質量為自變量，進行簡單線性回歸分析，結果顯示，睡眠質量與抑郁有線性回歸關系(β=0.460，SE=0.028，t=16.605，P<0.001)。以覺知壓力為因變量，睡眠質量為自變量，進行簡單線性回歸分析，結果顯示，睡眠質量與覺知壓力有線性回歸關系(β=0.627，SE=0.024，t=25.856，P<0.001)。以抑郁為因變量，睡眠質量、覺知壓力為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，睡眠質量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關系(睡眠質量：β=0.277，SE=0.034，t=8.053，P<0.001；覺知壓力：β=0.291，SE=0.034，t=8.471，P<0.001)。

2.4 中介效應的驗證 建立睡眠質量、覺知壓力、抑郁關系的結構方程模型，采用極大似然法和AMOS 22.0進行中介效應驗證，結果顯示，χ2/df=4.713，規范擬合指數(NFI)=0.926，相對擬合指數(RFI)=0.907，增量擬合指數(IFI)=0.941，非規范擬合指數(TLI)=0.925，比較擬合指數(CFI)=0.940，擬合優度指數(GFI)=0.956，近似誤差均方根(RMSEA)=0.060。

Bootstrap法檢驗結果顯示，睡眠質量到抑郁直接效應、間接效應的95%CI均未包含0，綜合說明覺知壓力的部分中介效應模型成立，且部分中介效應為0.129，占總效應的62.6%(0.129/0.206，見表1)。

3 討論

隨著生理和心理功能的變化，老年人對周圍環境變得敏感，更加依賴于親人的關心和照顧，然而隨著社會生活節奏的不斷加快和社會競爭的愈加激烈，空巢家庭的數量越來越多，忽視了對老年人精神健康的重視，促進了老年人抑郁情緒的產生。社區老年人抑郁情緒的影響因素有很多，研究表明，睡眠障礙對老年人抑郁有顯著預測作用[12-13]。然而對抑郁的一些影響因素，如覺知壓力作為中介作用的實證研究相對缺乏。因此，本研究基于覺知壓力中介作用的視角探索社區老年人抑郁情況，對促進健康老齡化有一定的研究價值。

表1 覺知壓力在睡眠質量與抑郁之間的中介效應驗證Table 1 Test of the mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression

本研究結果顯示，睡眠質量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關，覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關，為本研究相關假設檢驗提供了支持，為進一步中介效應的檢驗奠定基礎。簡單線性回歸分析結果顯示，睡眠質量與抑郁有線性回歸關系，睡眠質量對老年人抑郁有正向預測作用，即存在睡眠障礙的人以后患有抑郁癥的概率會顯著增大，這與MAGLIONE等[14]和PAUDEL等[15]研究結論一致。有研究表明，睡眠障礙與壓力呈雙向相關關系，即壓力會影響個體睡眠質量，睡眠質量的下降對覺知壓力水平有預測作用[16]，與本研究結論基本一致；多元線性回歸分析結果顯示，睡眠質量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關系，表明覺知壓力可能在睡眠障礙與抑郁間發揮中介作用。構建結構方程模型，χ2/df=4.713(<5)，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等均>0.9，RMSEA=0.060(<0.08)，表示模型擬合良好[17]，進一步采用Bootstrap法證明了部分中介效應模型的存在，且中介效應占總效應的62.6%。這與假設模型相符合，覺知壓力在二者關系間起著“橋梁”的作用，分析原因可能是由于睡眠質量差會增加老年人對情緒性刺激的敏感性，影響老年人對應對資源的管理，增加其壓力感，使得日常生活中的負性壓力性事件引起的負性情緒難以平復，這種現象如果得不到及時的心理疏導和幫助，就會引起更大的情緒反應，直接影響老年人身心健康水平[18]。

本研究調查對象為遼寧省3個城市的社區老年人，調查結果可以推廣到居住在城市的社區老年人。本研究沒有對農村社區老年人以及住院老年人進行調查，所以結果可能不適用于農村老年人和住院老年人。

本研究選取的樣本均來自一個省，具有一定的局限性；且本研究為橫斷面調查，對因果關系的確定有一定的局限性，還需隊列研究進行驗證；本研究結論顯示覺知壓力起部分中介作用，說明睡眠障礙與抑郁間可能還有其他中介變量的存在，今后將進一步研究。

綜上所述，睡眠質量主要通過覺知壓力的中介作用對老年人抑郁產生間接效應，且覺知壓力在睡眠質量與抑郁間起部分中介作用，因此社區醫務人員要積極做好健康知識宣教，指導老年人采用安全有效的方式改善睡眠；調動其家人的積極性，多給予老年人關心和照顧，并給予及時的心理疏導和輔助治療，緩解其壓力，進而減少老年人抑郁的發生，促進老年人整體健康水平。

作者貢獻：劉永闖進行調查設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；郭麗娜進行調查實施、評估、資料收集；劉堃進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]MURRAY C J,LOPEZ A D.Global mortality,disability,and the contribution of risk factors:Global Burden of Disease Study[J].Lancet,1997,349(9063):1436-1442.

[2]胡利人,陳婧,吳家園,等.湛江市社區老年居民抑郁現狀及影響因素分析[J].現代預防醫學,2014,41(6):1028-1030,1034. HU L R,CHEN J,WU J Y,et al.Analysis on depression status and influence factors of elderly residents in Zhanjiang community[J].Modern Preventive Medicine,2014,41(6):1028-1030,1034.

[3]孫靜,李偉.心理韌性在社區老年人抑郁與社會支持關系間的中介效應研究[J].中國全科醫學,2015,18(7):827-830. SUN J,LI W.Mediating effect of psychological resilience between depression in the elderly in communities and social support[J].Chinese General Practice,2015,18(7):827-830.

[4]王超,錢雯,劉春濤,等.上海社區退休人員抑郁現況及影響因素分析[J].中國公共衛生,2013,29(12):1748-1751. WANG C,QIAN W,LIU C T,et al.Prevalence of depression and its influencing factors among retirees in communities in Shanghai[J].Chinese Journal of Public Health,2013,29(12):1748-1751.

[5]龔立超,陳長香,姚錫娟,等.老年公寓老年人睡眠障礙與抑郁的相關性分析[J].現代預防醫學,2012,39(16):4175,4178. GONG L C,CHEN C X,YAO X J,et al.Relationship between sleep disorders and depression among old people in elderly apartments[J].Modern Preventive Medicine,2012,39(16):4175,4178.

[6]嚴由偉,劉明艷,唐向東,等.壓力反應、壓力應對與睡眠質量關系述評[J].心理科學進展,2010,18(11):1734-1746. YAN Y W,LIU M Y,TANG X D,et al.On the relationship among stress response,coping and sleep quality[J].Advances in Psychological Science,2010,18(11):1734-1746.

[7]TSAI A C,CHI S,WANG J Y.Association of perceived stress with depressive symptoms in older Taiwanese:results of a population-based study[J].Geriatr Gerontol Int,2015,15(5):535-543.

[8]劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,29(2):103-107. LIU X C,TANG M Q,HU L,et al.Reliability and validity of the Pittsburgh sleep quality index[J].Chinese Journal of Psychiatry,1996,29(2):103-107.

[9]楊廷忠,黃漢騰.社會轉型中城市居民心理壓力的流行病學研究[J].中華流行病學雜志,2003,24(9):760-764. YANG T Z,HUANG H T.An epidemiological study on stress among urban residents in social transition period[J].Chinese Journal of Epidemiology,2003,24(9):760-764.

[10]章婕,吳振云,方格,等.流調中心抑郁量表全國城市常模的建立[J].中國心理衛生雜志,2010,24(2):139-143. ZHANG J,WU Z Y,FANG G,et al.Development of the Chinese age norms of CES-D in urban area[J].Chinese Mental Health Journal,2010,24(2):139-143.

[11]甘怡群.中介效應研究的新趨勢——研究設計和數據統計方法[J].中國心理衛生雜志,2014,28(8):584-585.

[12]ROBERTS R E,SHEMA S J,KAPLAN G A,et al.Sleep complaints and depression in an aging cohort:a prospective perspective[J].Am J Psychiatry,2000,157(1):81-88.

[13]LIVINGSTON G,BLIZARD B,MANN A.Does sleep disturbance predict depression in elderly people? A study in inner London[J].Br J Gen Pract,1993,43(376):445-448.

[14]MAGLIONE J E,ANCOLI-ISRAEL S,PETERS K W,et al.Subjective and objective sleep disturbance and longitudinal risk of depression in a cohort of older women[J].Sleep,2014,37(7):1179-1187.

[15]PAUDEL M,TAYLOR B C,ANCOLI-ISRAEL S,et al.Sleep disturbances and risk of depression in older men[J].Sleep,2013,36(7):1033-1040.

[16]PARTINEN M.Sleep disorders and stress[J].J Psychosom Res,1994,38 Suppl 1:89-91.

[17]侯杰泰,溫忠麟,成子娟,等.結構方程模型及其應用[M].北京:教育科學出版社,2004:155-170. HOU J T,WEN Z L,CHENG Z J,et al.Structural equation model and its applications[M].Beijing:Educational Science Publishing Home,2004:155-170.

[18]LEBLANC M,BEAULIEU-BONNEAU S,MéRETTE C,et al.Psychological and health-related quality of life factors associated with insomnia in a population-based sample[J].J Psychosom Res,2007,63(2):157-166.

(本文編輯：崔麗紅)

Mediating Effect of Perceived Stress between Sleep Quality and Depression among the Community-dwelling Elderly

LIUYong-chuang,GUOLi-na,LIUKun.CollegeofNursing,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou121000,China

Correspondingauthor:LIUKun,CollegeofNursing,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou121000,China;E-mail:405376967@qq.com

Objective To investigate the effect of sleep quality on depression among the community-dwelling elderly and analyze the mediating effect of perceived stress between them.Methods From May 2015 to July 2015,older adults were enrolled from community in Shenyang(Heping district,Tiexi district and Huanggu district),Dalian(Shahekou district,Ganjingzi district and Xigang district),Jinzhou(Linghe district,Guta district and Taihe district) of Liaoning Province by convenience sampling method.Survey stations were located in the places where older people often held activities,such as parks,squares,and community health service centers.The demographic questionnaire,Pittsburg Sleep Quality Index Scale(PSQI),Chinese version Perceived Stress Scale(CPSS) and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(CES-D) were used to evaluate the general demographic characteristics,sleep quality,perceived stress and depression.Pearson correlation analysis was conducted on the relation among sleep quality,perceived stress and depression,and the mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression was analyzed by SPSS 21.0 and AMOS 22.0.Results A total of 1 050 questionnaires were distributed,the number of valid questionnaires were 1 032,valid recovery rate was 98.3%.The scores of PSQI,CPSS and CES-D were(5.5±2.9),(25.2±8.1) and(12.6±8.9) respectively.There was positive correlation between the score of CES-D and the score of PSQI and CPSS(r=0.63,0.42;P<0.01),and there was positive correlation between the score of CPSS and the score of PSQI(r=0.36,P<0.01).The results of simple linear regression showed that there was a linear regression relationship between sleep quality and depression(β=0.460,SE=0.028,t=16.605,P<0.001) and perceived stress(β=0.627,SE=0.024,t=25.856,P<0.001).The results of multiple linear regression showed that there was linear regression relationship between sleep quality(β=0.277,SE=0.034,t=8.053,P<0.001),perceived stress(β=0.291,SE=0.034,t=8.471,P<0.001) and depression.The mediating effect test results showed the following investigation data:χ2/df=4.713,NFI=0.926,RFI=0.907,IFI=0.941,TLI=0.925,CFI=0.940,GFI=0.956,RMSEA=0.060.The Bootstrap test results showed 95%CIof the direct and indirect effect of sleep quality on depression excluded 0,the relationship between sleep quality and depression was partly mediated by perceived stress,the value of mediating effect was 0.129,and the proportion of mediation was 62.6%(0.129/0.206).Conclusion Sleep quality plays an indirect effect on depression by the mediating effect of perceived stress among the community-dwelling elderly;perceived stress plays a part mediating effect between sleep quality and depression.

Sleep;Depression;Aged;Perceived stress

121000 遼寧省錦州市，錦州醫科大學護理學院

劉堃，121000 遼寧省錦州市，錦州醫科大學護理學院；E-mail：405376967@qq.com

R 338.63 R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.020

2016-04-11；

2016-09-28)