山西省社會醫療保險滿意度因子分析*

北京大學醫學人文研究院（100871）

王紅漫△ 張敏怡 王曉蕊

山西省社會醫療保險滿意度因子分析*

北京大學醫學人文研究院（100871）

王紅漫△張敏怡 王曉蕊

我國已經初步建立了以城鎮職工、城鎮居民、新農合三大醫療保險為主體的基本醫療保險體系，從政策上實現了醫療保險的全覆蓋。從基本醫療保險制度的實施效果來看，在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”問題，降低了“因病致貧、因病返貧”現象發生的概率［1］。本文旨在通過對山西省2011年、2013年社會醫療保險滿意度數據進行因子分析，比較和研究目前參保者對三大醫療保險的滿意度及其影響因素。

資料與方法

1.數據來源

數據來源于北京大學健康與社會發展研究中心課題組分別于2011年、2013年在山西省進行的調查。本研究使用的抽樣方法為多階段分層隨機抽樣法：按照《山西統計年鑒2010》將山西省119個區／縣按照人均GDP從高到低分成三層，分別從每層中隨機抽取一個區／縣并從已選區／縣中隨機抽取一個社區、一個農村作為調查地點，對選區內居民進行隨機調查。每年調查問卷為600份，問卷總數為1200份，被調查者年齡在0～88歲之間，18歲以下被調查者的參保情況由其父母代替回答。同時，對各級醫保管理部門和醫療機構相關工作人員進行深入訪談。

2.變量

本研究的變量有：報銷比例規定知曉度X1，起付線滿意度X2，封頂線滿意度X3，報銷比例滿意度X4，門診報銷比例滿意度X5，住院、大病報銷比例滿意度X6，報銷比例總體滿意度X7，報銷程序規定知曉度X8，報銷手續繁瑣度X9，報銷地點遠近X10，報銷時間進度X11，繳費額度規定知曉度X12，繳費程序繁瑣度X13，繳費額度滿意度X14，定點醫院距離遠近X15，定點醫院醫療水平X16，定點醫院醫護人員態度X17，定點醫院收費水平X18，定點醫院總體滿意度X19，醫保總體滿意度X20，是否愿意繼續參保X21，共21個變量。

3.統計方法

調查數據使用Epidata 3.0進行平行雙錄入，利用SPSS 17.0軟件，運用因子分析對醫保滿意度進行統計分析，運用交叉列聯表對醫保自由選擇意愿進行分析。

結 果

1.醫療保險滿意度因子分析

將1200份數據對“醫保滿意度”的21個變量進行因子分析，將多個實測變量轉換成少數幾個不相關的綜合指數，更清晰呈現變量間的關系。

KMO統計量為0.830，說明各變量間的偏相關性高，因子分析效果較好；由Bartlett球形檢驗可知（χ2＝12479．114，df＝210，p＜0.001），各變量的獨立性假設不成立，故因子分析的適用性檢驗通過。利用“主成分分析法”提取公因子，由特征值、方差貢獻率和累積貢獻率可知，只有前6個特征根大于1，因此只提取了前六個因子，總的方差貢獻率為69.595%，足夠描述“醫保政策滿意度”。（見表1）

表1 總方差分解表

為使因子載荷矩陣中系數向0～1分化，對初始因子載荷進行方差最大旋轉。根據因子旋轉后的載荷，第一公因子在報銷時間進度、報銷手續繁瑣度、報銷地點遠近和報銷規定知曉度四個變量上有較大載荷，表現為報銷程序的滿意情況，將因子定義為“報銷程序因子”；則第二公因子為“定點醫院因子”，第三公因子為“報銷比例因子”，第四公因子為“總體評價因子”，第五公因子為“報銷范圍因子”，第六公因子為“繳費因子”。（見表2）

為了考察三種醫保的滿意度，并對其進行分析和綜合評價，采用回歸方法求出因子得分函數。

表2 旋轉后因子載荷表

表3 山西省居民希望參加的社保種類與實際參加種類對比

六個公因子分別從不同方面反映了三種醫療保險的滿意度，單獨使用某一個公因子并不能對三種醫保的滿意度作出綜合評價，因此以各公因子對應的方差貢獻率為權數計算綜合得分統計量如下：因子得分是對各指標得分標準化后計算獲得，模型中各指標系數實際反映的是該指標對綜合得分評價的影響程度，但因子綜合得分還不能直接判斷三種醫保的實際滿意度，可根據綜合因子得分模型中各指標系數確定原模型中各指標的實際權重，即Xi的實際權重綜合因子得分模型中Xi的系數）。經計算，實際滿意度為：

加權匯總后，按照1～2為不滿意，2～3為一般，3～4為滿意，得到城鎮職工醫療保險的綜合得分為3.03（滿意），城鎮居民醫療保險綜合得分為2.97（一般），新農合綜合得分為2.97（一般）。

2.醫療保險自由選擇意愿分析

若將現行的三種醫療保險制度統籌為一種統一制度下的三種水平，且政府允許居民自由選擇醫療保險種類［1］。以“您目前參加的醫保”和“您愿意參加的醫保”進行列聯表分類。

分析實際參加的醫保種類與希望參加的醫保種類相同的居民累積百分比，若允許居民自由選擇醫療保險種類，山西省目前的醫保在2011、2013年分別可以滿足65.50%、54.34%的居民，兩年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫保，實際與希望參加的醫保種類間存在差異（p＜0.01），說明現行的以戶籍和就業狀況劃分的醫保已經不能適應所有居民的醫保需求。

討 論

截止到2012年末，山西省城鎮職工基本醫療保險的參加人數為621.1萬，城鎮居民基本醫療保險的參保人數為434.9萬；全省119個縣（市／區）中有115個縣（市／區）開展了新農合，新農合的參合人數達到2194.0萬［2］。樣本數據中城鎮職工230人，城鎮居民140人，新農合參保者830人，樣本與總體分布無顯著性差異（χ2＝3.128，P＝0.209＞0.05），樣本中三種醫療保險與總體分布情況相符。

1.報銷程序、定點醫院和報銷比例是影響醫療保險滿意度的主要因素

第一，對于作為醫療保險需方的參保者來說，報銷醫藥費用是醫療保險提供的最主要服務項目，而報銷程序直接影響著服務質量和水平的高低，故其對醫保滿意度的影響也最大。雖然研究地區不同，但不同地區的研究均顯示報銷程序的復雜程度是影響醫保滿意度的原因［3-5］。第二，參保者與提供醫療保險服務的定點醫院接觸頻次最高，也是醫療費用發生的源頭，因此參保者對定點醫院的滿意度也是評判醫保滿意度的重要依據［6］。由于醫院在醫患關系中居于主導地位，而病人居于被動地位，其治療和康復都依賴于醫院的服務［7］，因此醫院的可及性、醫療水平、服務態度及收費高低對參保者的影響非常大，這也與其他地區的研究結論一致［5-8］。第三，報銷比例作為參保者可得利益的實物及量化體現，是衡量參保者對醫療保險滿意度的最明顯因素。制度報銷比例越高，參保人員的自比例就越小，制度的減負能力越強，參保人員越傾向于對醫療保險制度持滿意態度［9］，其他研究也有相似的研究結論［7、10］。

2.城鎮職工醫保滿意度最高，城鎮居民和新農合滿意度次之

參保者對城鎮職工醫療保險的評價最高（滿意），而對城鎮居民醫療保險和新農合綜合評價相對較低（一般），這與重慶工商大學的實證研究結果一致，即城鎮職工對所參加的社會醫保滿意度比農村居民及城鎮居民高［11］。城鎮職工醫療保險作為三大基本醫療保險中建立和實施最早的醫保制度，經過了十多年的發展和完善，已能夠較好地滿足參保者的醫保需求，為其長期健康發展提供了較好的群眾基礎；而城鎮居民和新農合醫療保險作為發展時間較短的醫保制度，仍有提升空間。

對于報銷程序因素，截止到發文，山西省所有定點醫療機構尚未完全實現實時結算，這與2011年在山西的調查結論一致［1］。由調查得知，山西省各調查地點的城鎮職工醫療保險已實現即時報銷，故其滿意度相對較高；部分地區的城鎮居民醫保可即時報銷，而部分地區的城鎮居民參保者仍需自己墊付全部醫藥費用，出院后再到醫保中心進行報銷，導致其滿意度相對較低；而部分地區新農合患者雖可在醫院報銷，但仍需先墊付全部醫藥費用，在出院后一周內返回醫院進行辦理，也增加了不必要的時間和行程，使之滿意度降低。

對于報銷比例因素，山西省的三大基本醫保的參保范疇是按照城鄉戶籍和是否就業而制定的，其保障水平存在橫向差異，其滿意度也存在一定差異。對山西省三類醫保的保障水平調查顯示：2012年山西省城鎮職工醫保報銷比例范圍為82%～95%，城鎮居民醫保報銷比例范圍為60%～85%，新農合報銷比例范圍為60%～85%。城鎮職工報銷比例最高，其滿意度也最高；而城鎮居民和新農合的報銷比例范圍基本一致，其滿意度也相同。

3.現行醫保制度已經不能滿足山西省所有居民需求

在城鄉經濟差距逐漸縮小、流動人口不斷增加以及人口老齡化與日俱增的社會背景下，現行醫保制度已不能滿足山西省所有居民的需求。現行的以戶籍和就業與否劃分的醫療保險城鄉二元分割、制度三維分立，導致了嚴重的不公平［12］。本調查數據顯示，2011、2013年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫療保險。一些經濟條件較好的城鎮居民和農民迫切希望加入保障水平更高的醫療保險，由于在保障水平上存在落差和對比，容易對已參加的保障水平較低的醫保產生不滿；而另一部分身體狀況較好，或有經濟負擔的下崗職工卻愿意參加繳費金額較低的醫療保險。在山西、遼寧、北京、重慶、山東等地的研究均得出了相似的結論［13-14］。

結 論

本文通過分析山西省兩年三種醫療保險的滿意度，發現三大醫療保險滿意度之間的差距及影響醫療保險滿意度評價的因素，有助于提高居民醫療保險的滿意度，進一步完善醫療保險制度。

研究發現，在山西省現行三大基本醫療保險的逐步實施和覆蓋下，居民對醫療保險需求不斷上升，2011、2013年的被調查者無一人選擇退出社會醫療保險體系。而研究數據顯示，山西省現行的醫療保險制度已經不能滿足所有居民的醫保需求。由因子分析可知，參保者實際享受的報銷程序的便捷程度，定點醫院的整體水平，及醫保報銷比例成為衡量居民對醫療保險滿意度的重要因素。但由于受限于城鄉戶籍和就業與否的限制，居民不能自由選擇自己滿意的報銷比例和報銷程序，而不得不參加自己不滿意的醫療保險制度，從而導致了居民對所參加醫療保險的滿意度下降。調查結果還顯示出，若允許居民自由選擇醫療保險制度，有四成左右的居民希望改變目前參加的醫保類型。

［1］王紅漫.山西省居民自由選擇三大基本醫保制度可行性分析.國外醫學（衛生經濟分冊），2013，30（2）：74-81.

［2］中華人民共和國國家統計局.2013年中國統計年鑒.

［3］潘林，張德元.農民對新農合的評價和建議.衛生經濟研究，2009（2）：28-30.

［4］王紅漫.京、晉兩地居民社會醫療保險滿意度調查聚類分析.國外醫學·衛生經濟分冊，2013，30（3）：126-131.

［5］姜百臣，馬少華.新型農村合作醫療保險滿意度分析——基于興寧市農戶調查的logistic回歸模型.國際商務——對外經濟貿易大學學報，2011（2）：105-111.

［6］曹乾，張曉，陳華，等.社會醫療保險滿意度的因子分析與logistic回歸分析.中國衛生統計，2008，25（3）：256-259.

［7］仇雨臨，張靜祎，徐璨，等.城鎮居民基本醫療保險滿意度研究：以天臺縣為例.中國衛生政策研究，2009，2（2）：11-17.

［8］趙光，林振平，陸向前，等.城鎮職工醫保參保者滿意度的因子分析.中國初級衛生保健，2011，25（7）：12-14.

［9］徐強.基本醫療保險制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國4個省份1600余份問卷的實證研究.保險研究，2012（12）：116-123.

［10］于長永.新型農村合作醫療制度建設績效評價.統計研究，2012，29（4）：92-97.

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［12］葉俊麗，呂國強，董慶敏.淺談實現醫療保障城鄉統籌的必要性.價值工程，2012，31（5）：312.

［13］王紅漫.中國城鄉統籌醫療保障制度理論與實證研究.北京大學學報（哲學社會科學版），2013，50（5）：152-158.

［14］王紅漫.試行居民自由選擇基本醫保研判.中國醫院院長，2013（17）：76-79.

國家哲學社會科學基金重點項目（項目編號：13AGL010）

△通信作者：王紅漫

鄧 妍）