基于多種方法比較的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)及實(shí)證研究*

張利平 于貞杰 李望晨△ 劉建明

基于多種方法比較的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)及實(shí)證研究*

張利平1，2，3于貞杰1，2，3李望晨1，2，3△劉建明1，2，3

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和競(jìng)爭(zhēng)力提升關(guān)鍵衡量要素，綜合評(píng)價(jià)是制定決策依據(jù)的科學(xué)手段。不僅受醫(yī)院管理者高度重視，也是衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域重要組成。本研究基于兩種思想：以“多對(duì)象集結(jié)相對(duì)排序”為導(dǎo)向（思路1），尋求每個(gè)對(duì)象在群體中相對(duì)排序。以“單對(duì)象等級(jí)綜合評(píng)判”為導(dǎo)向（思路2），可拓學(xué)技術(shù)作為評(píng)價(jià)新方法，鑒于評(píng)價(jià)方法思想、原理和功能多樣化，以某醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題為例，經(jīng)科學(xué)研討后制定指標(biāo)體系，以實(shí)際算例資料為載體，從兩類評(píng)價(jià)思想出發(fā)、用多種模型方法進(jìn)行比較研究，為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)，為基層工作者提供技術(shù)借鑒，為類似問(wèn)題研究提供若干參考。

對(duì)象資料

由Delphi法［1］從多個(gè)維度構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［2-4］、理論分析和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，立足于“4E”（經(jīng)濟(jì)-效率-效益-公平）和“SMARTER”原則（明確-可測(cè)-可達(dá)-相關(guān)-時(shí)效）。初選指標(biāo)體系并組織調(diào)研論證，由較高職務(wù)或職稱、來(lái)自醫(yī)療業(yè)務(wù)或醫(yī)院管理工作一線、經(jīng)驗(yàn)豐富的行政領(lǐng)導(dǎo)、科主任和骨干醫(yī)師組成專家23人。專家由Likert 5級(jí)量表按重要性、熟悉度和可操作性打分，保留重要性均數(shù)大及變異小的指標(biāo)，由經(jīng)驗(yàn)知識(shí)增補(bǔ)新指標(biāo)。經(jīng)多輪篩選、增刪、修正和調(diào)整，力求指標(biāo)體系有系統(tǒng)性、科學(xué)性、特異性和可行性。指標(biāo)體系以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則，從3個(gè)維度細(xì)化13個(gè)二級(jí)指標(biāo)：①效果維度c1：有出入院診斷符合率c11、門診與出院診斷符合率c12、住院三日確診率c13、治愈好轉(zhuǎn)率c14、住院病死率c15、危重病搶救成功率c16、醫(yī)院感染率c17；②效率維度c2：有開放病床周轉(zhuǎn)次數(shù)c21、開放病床使用率c22、出院者平均住院日c23；③效益維度c3：有門診人均醫(yī)療費(fèi)用c31、住院人均醫(yī)療費(fèi)用c32、藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)比例c33。所有指標(biāo)用層次分析法逐級(jí)賦予權(quán)重。

以某市綜合醫(yī)院共10個(gè)科室作為評(píng)價(jià)對(duì)象建立醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)模型并進(jìn)行實(shí)證研究。以K1～K10順次表示為兒科、耳鼻喉科、婦科、骨科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、皮膚科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科。所有科室及各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)列入表1。

表1 科室K1～K10的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、權(quán)重和數(shù)據(jù)資料

算例實(shí)現(xiàn)

1.數(shù)據(jù)預(yù)處理。低優(yōu)指標(biāo) c15、c17、c23、c31、c32、c33作正向化預(yù)處理，其中指標(biāo) c15、c17：yij＝100-xij；指標(biāo)c23：yij＝30-xij；指標(biāo) c31、c32、c33：yij＝（max xij-xij）／（max xij-min xij）。指標(biāo)單位或量級(jí)不同而要作無(wú)量綱預(yù)處理，線性無(wú)量綱公式為 yij＝（xij-min xij）／（max xij-min xij）。i＝1，2，…，12，j＝1，2，…，10。全部指標(biāo)消除單位后統(tǒng)一量級(jí)為［0，1］。

2.加權(quán)求和法。以第j個(gè)科室為例，指標(biāo)預(yù)處理后數(shù)據(jù)加權(quán)合成為 zj＝iwiyij。由（yij）13×10和權(quán)重計(jì)算所有科室相對(duì)排序：K1＞K2＞K7＞K9＞K3＞K6＞K5＞K10＞K4＞K8。依次給出10個(gè)科室加權(quán)和zj為0.739，0.733，0.635，0.522，0.510，0.502，0.489，0.401，0.371，0.300。

以上方法由矩陣（yij）13×10構(gòu)造最優(yōu)科室（1，1，1，0.905，0.815，1，1，0.662，0.967，0.957）和最劣科室（0.049，0，0.109，0，0，0.008，0.038，0，0，0）。D-＝（0.310，0.353，0.115，0.109，0.150，0.142，0.280，0.075，0.200，0.104）；D+＝（0.061，0.049，0.144，0.205，0.070，0.197，0.100，0.083，0.139，0.208）。再繼續(xù)計(jì)算 C＝（0.810，0.791，0.688，0.663，0.602，0.483，0.470，0.373，0.367，0.350），根據(jù)數(shù)值對(duì) 10個(gè)科室進(jìn)行相對(duì)排序?yàn)镵2＞K1＞K7＞K5＞K9＞K6＞K8＞K3＞K10＞K4。

4.灰色關(guān)聯(lián)法。集結(jié)算法為 γj＝i（wi·ζij）／13，ζij＝（Δmin+0．5Δmax）／（Δij+0．5Δmax）為灰色有科室相對(duì)排序K1＞K2＞K7＞K6＞K3＞K9＞K5＞K10＞K4＞K8，這10個(gè)科室的綜合關(guān)聯(lián)度依次為0.0570，0.0555，0.0520，0.0447，0.0442，0.0433，0.0394，0.0384，0.0380，0.0330。

5.秩和比法。在相同指標(biāo)下對(duì)所有科室按優(yōu)劣依次編秩（排名），秩越大則越差。正向指標(biāo)由大到小編秩，負(fù)向指標(biāo)由小到大編秩，得到秩矩陣 （Rij）13×10，相對(duì)排序?yàn)镵2＞K1＞K7＞K3＞K5＞K9＞K6＞K10＞K4＞K8。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 10個(gè)科室所有指標(biāo)編秩情況

6.結(jié)果比較。比較排序結(jié)果并計(jì)算Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：加權(quán)求和法與TOPSIS法為0.806（p＜0.05）；加權(quán)求和法與灰色關(guān)聯(lián)法為0.952（p＜0.001）；加權(quán)求和法與秩和比法為0.927（p＜0.001）；TOPSIS法與灰色關(guān)聯(lián)法為0.782（p＜0.05）；TOPSIS法與秩和比法為 0.818（p＜0.05）；灰色關(guān)聯(lián)法與秩和比法為0.903（p＜0.001）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 10個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)排序結(jié)果

7.可拓學(xué)法［5］。指標(biāo)體系為 c1，c2，…，cn，可劃分為m個(gè)等級(jí)；設(shè)對(duì)象、經(jīng)典域及節(jié)域：

標(biāo)記符號(hào)如下：xi為 ci的測(cè)量值，Xji＝＜aji，bji＞為 ci關(guān)于等級(jí) j區(qū)間（經(jīng)典域），Xpi＝＜api，bpi＞為 ci關(guān)于總體區(qū)間（節(jié)域），∪j＜aji，bji＞? ＜api，bpi＞，i＝1，2，…，n，j＝1，2，…，m。

由指標(biāo)內(nèi)涵意義和實(shí)際數(shù)據(jù)特點(diǎn)，經(jīng)討論后依次確定指標(biāo)經(jīng)典域和節(jié)域。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 各指標(biāo)關(guān)于等級(jí)的經(jīng)典域和節(jié)域

將待評(píng)對(duì)象各指標(biāo)ci的測(cè)量值xi依次轉(zhuǎn)化為關(guān)于等級(jí) j的關(guān)聯(lián)系數(shù) Kj（xi）：

以科室K1為例，關(guān)于等級(jí)j的關(guān)聯(lián)度為Kj（K1）＝等”，“良好”和“優(yōu)秀”5個(gè)等級(jí)，等級(jí)用數(shù)字表示，依次為“1”，“2”，“3”，“4”和“5”，即為優(yōu)劣刻度。經(jīng)關(guān)標(biāo)測(cè)量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化計(jì)算為關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和特征值。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 科室K1各指標(biāo)關(guān)于等級(jí)的關(guān)聯(lián)系數(shù)

由關(guān)聯(lián)度計(jì)算特征值“3.881”∈“3.5～4”，說(shuō)明科室K1醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到“良好偏下（以于4）”水平。同理可將科室K1～K10依次單獨(dú)評(píng)判，可見(jiàn)建模要求和結(jié)果形式不同于傳統(tǒng)思路。

討 論

本文立足醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題，經(jīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和小組討論后，以Delphi法組織征詢論證，注重評(píng)價(jià)目的、結(jié)果形式和資料特點(diǎn)分析，以科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)為對(duì)象，以指標(biāo)為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為載體、以方法為工具，在測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立模型，得出各科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，相互實(shí)證比較有參考意義。

傳統(tǒng)方法即“多對(duì)象相對(duì)排序”思想，在群體參與下對(duì)科室相對(duì)排序。指標(biāo)須作同向化和無(wú)量綱處理。加權(quán)求和法適于同類屬性指標(biāo)直接合成，“以量值等效補(bǔ)償”，以總和進(jìn)行排序。TOPSIS法是構(gòu)造最優(yōu)或最劣科室，以“相對(duì)距離”作為排序依據(jù)，適應(yīng)性廣泛。灰色關(guān)聯(lián)法是構(gòu)造最優(yōu)科室，以“綜合關(guān)聯(lián)度”描述與其“相似性”。秩和比法算法簡(jiǎn)單，以平均秩次作為排序依據(jù)。可拓學(xué)法較新穎，側(cè)重“獨(dú)立分類”而非“群體排序”，它要提前確定經(jīng)典域，以關(guān)聯(lián)度和特征值評(píng)判每個(gè)科室優(yōu)劣。前四種方法適于“群體對(duì)象參與前提下、指標(biāo)數(shù)據(jù)集結(jié)合成計(jì)算、彼此之間尋求相對(duì)排序”，依賴于樣本集資料；可拓學(xué)法適于“等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)前提下、計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)并合成關(guān)聯(lián)度或特征值、獨(dú)立施予單個(gè)評(píng)判”，依賴于指標(biāo)劃分標(biāo)準(zhǔn)。決策者可由數(shù)學(xué)原理、復(fù)雜度和導(dǎo)向進(jìn)行方法選擇。

指標(biāo)體系反映醫(yī)療質(zhì)量考核要求，文中指標(biāo)在相關(guān)文獻(xiàn)中有代表性，指標(biāo)分類明確、可操作性好，由實(shí)際需要可繼續(xù)取舍、修繕和補(bǔ)充。指標(biāo)數(shù)據(jù)采集應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，方法選用須注意功能目的，結(jié)果解讀應(yīng)合理明確，適應(yīng)促進(jìn)整改及發(fā)展導(dǎo)向性要求。醫(yī)院科室職能任務(wù)及業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，其綜合實(shí)力和建設(shè)水平存在客觀差別，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與實(shí)際情況結(jié)合分析，重在表現(xiàn)定量方法的輔助決策作用。

［1］王高玲，別如娥.基于Delphi法的居民健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（5）：676-679.

［2］于蓓.TOPSIS法與RSR法相結(jié)合評(píng)價(jià)某院?jiǎn)尾》N醫(yī)療質(zhì)量.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28（3）：307-308，311.

［3］許建強(qiáng)，李望晨，王成磊，等.基于組合熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（2）：247-248.

［4］陳偉，王忠.綜合評(píng)價(jià)方法在臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，33（7）：1018-1023.

［5］李望晨.可拓關(guān)聯(lián)分析法在醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)建模設(shè)計(jì)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（9）：652-653，658.

*教育部人文社科基金（15YJCZH087，14YJAZH101）；山東省高校人文社科課題（J14W21）；山東省自然科學(xué)基金（ZR2015HL101）；山東省統(tǒng)計(jì)課題（KT15186-187）；山東衛(wèi)計(jì)委課題（2014WS0460）.

1.濰坊醫(yī)學(xué)院（261053）

2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.社會(huì)領(lǐng)域健康風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：李望晨

劉 壯）