角色體驗法融入戴明循環在ECS模擬教學中的應用

吳銀俠, 熊祖釗, 袁小燕, 李彥樹, 許建紅, 萬遠太

(武漢科技大學 a.臨床學院,湖北; b.實驗室與設備管理處,湖北 武漢 430064)

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角色體驗法融入戴明循環在ECS模擬教學中的應用

吳銀俠a, 熊祖釗b, 袁小燕a, 李彥樹a, 許建紅a, 萬遠太a

(武漢科技大學 a.臨床學院,湖北; b.實驗室與設備管理處,湖北 武漢 430064)

為探索角色體驗法融人戴明循環在高級綜合模擬人(emergency care simulator, ECS)模擬教學的應用及其效果,在武漢科技大學醫學院10級225名醫學生臨床實習前的技能強化訓練中，使用ECS綜合模擬人通過角色體驗案例設計教學進行模擬培訓和試卷問答，應用戴明循環發現問題并解決。經過第2個、第3個戴明循環后學生的病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別等臨床技能明顯提高(P<0.05)，94%的學生愿意接收這種新形式的臨床培訓,并對這樣的教學形式表示滿意。角色體驗法融入戴明循環應用于ECS實踐教學可激發學生學習興趣，提高其技能操作水平，從而為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

角色體驗法； 戴明循環； ECS； 模擬教學； 技能訓練

0 引 言

臨床實習是醫學生教育的重要階段，為幫助學生順利實現由醫學生到醫生角色的轉變，武漢科技大學醫學院每年在醫學生臨床實習前通過模擬教學對其進行技能強化訓練，ECS模擬教學是培養學生對急診危重病人的臨床診斷思維方法的技能強化訓練內容之一，ECS是由美國醫學教育科技公司(METI)設計并制造的高級生理驅動模擬系統, 能夠模擬人體部分的生理病理特征以及臨床實踐中經常遇到的各種急診危重病例，逼真地展現臨床環境下的診療過程和救治效果, 再現臨床醫學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境[1-2]。角色體驗式教學法，即角色扮演，就是將人暫置于他人的社會位置，并按照這一位置所要求的方式和態度行事，以增進對他人社會角色及自身角色的理解，從而更加有效地履行自己的角色[3-4]。戴明循環于20世紀50年代由美國著名管理學家戴明提出，其運轉方式是以計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(act)的科學工作程序進行循環管理,故又稱PDCA循環[5-7]。為了提高實踐教學質量，很好地完成教學任務，在武漢科技大學醫學院10級臨床實習前的技能強化訓練中，將角色體驗式教學法與PDCA循環法有機的結合并運用于ECS模擬教學，取得良好的教學效果。

1 對象和方法

1.1 對象

武漢科技大學4所附屬醫院10級225名臨床醫學專業5年制學生，已完成內、外、婦、兒等相關的臨床課程學習，在臨床實習前接受技能強化訓練。

1.2 方法

讓學生分別擔任醫生、護士、患者及患者家屬角色，按照戴明循環提出的計劃、執行、檢查、處理四個階段循環管理法進行ECS模擬急救訓練。

(1) 計劃階段(P)。做好教學計劃，精心備好課是PDCA循環的開始。此階段根據教學大綱的要求確定培訓時間、培訓內容和教學目標。培訓時間為4個學時,培訓內容為對急診危重病人的臨床診斷思維方法和急救技能操作培訓，主要包括對急診危重病人如何進行病史詢問、體格檢查、診斷治療、急救處理，如心肺復蘇術、呼吸機、胸外電除顫、氣管插管術、簡易呼吸氣囊的使用、生命體征的監測及醫患溝通技巧等相關知識，教學目標為通過培訓使學生對常見的急診危重病人能準確做出診斷，熟練掌握常見急救知識、急救操作技能和進行良好的醫患溝通及自我保護意識。

(2) 執行階段(D)。① 角色準備階段。 將225名醫學生分成12～15人不等的大組分批次教學，每批次一個大組，每個大組隨機分3小組, 225名學生共分成17個大組51個小組，每小組4～5人, 組成臨時團隊,1名學生扮演急診科醫生，1名學生扮演急診科護士， 2名學生分別扮演病人及家屬， 1名學生扮演輔助檢查科室醫生，以急性心肌梗塞、高血壓急性左心衰搶救為教學病例,模擬一位突發胸骨后疼痛3 h的60歲男性患者或一位劇烈頭痛、心慌、胸悶、呼吸困難半小時的65歲女性患者前來急診科就診的救治過程，教學環節包括詢問病史、體格檢查、提出初步診斷、急需做哪些輔助檢查、制定診療方案、整個救治過程中醫患及醫護溝通情況。為了培養學生應急應變能力及對急診危重病人的臨床診斷思維方法，教學具體內容未提前通知學生，上課時以多媒體形式向學生提供病史資料并提出問題，團隊協作準備10 min，使每位成員作到心中有數。② 角色體驗階段。待參訓大組做好模擬急救準備工作后，該大組的3個小組依次輪流在ECS設備上進行實踐操作,每個小組成員按照各次的分工對模擬病例進行診療搶救,整個過程按照教學環節進行，在實踐訓練過程中借助ECS創設出患者在不同時間、接受不同的治療措施所模擬的不同病情表現，學生針對監護儀上顯示的“患者”生命體征變化，不斷地有針對性地調整治療措施。有的小組診斷正確、治療措施及時得當，“患者”經搶救治療轉危為安，有的小組診斷不正確或診斷正確，但治療措施選擇不當或不及時，導致“患者”病情加重或死亡。

(3) 檢查階段(C)和處理階段(A)。在實踐訓練過程中帶教老師根據問診及體格檢查要求、急性心肌梗塞、高血壓急性左心衰的診斷及治療原則、醫患溝通及團隊協作情況對每一小組進行評判，每大組的第一小組實踐訓練結束后，先讓該組學生自己總結訓練過程中存在的問題或錯誤并提出解決辦法，再由其他組學生討論補充，后由帶教老師對其模擬操作過程進行小結點評, 反饋該組學生在整個搶救過程中存在的不足或不當之處并及時給予糾正，然后由第二組學生、第三組學生分別進入第二輪、第三輪的PDCA循環。

1.3 教學效果評估

為評價角色體驗法融入戴明循環在ECS模擬教學中的教學效果,在模擬實訓過程中，帶教老師根據每個小組的操作情況對8個評分項目進行考評，具體評分項目見表1；課程結束時當場發放教學研究調查反饋問卷，學生根據培訓情況填答問卷，問卷涉及的內容見表2。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 PDCA循環考核評定

PDCA循環教學法考核評定結果如表1所示，在未進行PDCA循環之前，每個大組的第一小組各項考核指標值均較低，但在第一小組角色體驗、ECS模擬教學結束后經過學生討論、老師點評、第一次PDCA循環后，每個大組的第二小組各項考核指標值均明顯提高，和第一小組相比，病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別、急需做的輔助檢查、模擬搶救的時間及效果、團隊協作、醫患溝通方面差異有統計學意義(P<0.05)，輔助檢查結果研判差異無統計學意義(P>0.05)；經過第二次PDCA循環、學生討論、老師點評，第三小組的上述考核指標值進一步提高，和第一小組相比結果類似第二小組和第一小組比較，和第二小組相比，上述指標中除急需做的輔助檢查項目外，其余亦同第二小組和第一小組比較結果，可能是由于輔助檢查結果研判知識相對基礎，不同疾病急需選做的輔助檢查不同，短期訓練提高效果不顯著，應在平時教學中不斷加強。

表1 PDCA循環教學法考核評定

2.2 ECS模擬教學問卷調查

課程結束即時向學生發放調查問卷225份, 回收225份, 均為有效問卷，調查內容和結果如表2所示，94%以上的學生認可這一新型的教學模式，認為這種教學模式與傳統教學方法相比教學效果好，可提高學習興趣和主動性、提高臨床綜合診療能力及團隊合作精神、可增強急救意識及應急應變能力、可培養臨床思維能力、分析問題及解決問題的能力。部分學生建議延長訓練時間，增多模擬搶救病例，提前進行心肺復蘇和氣管插管等專項技能訓練會使ECS模擬教學更加逼真，教學效果更好。

表2 ECS模擬教學應用評價(n=225，%)

3 討 論

3.1 新教學法可體現出以下教學優勢

(1) 調動了學生的學習興趣、激發學生的學習熱情。傳統的教學方式是老師講, 學生聽,學生被動接受知識, 沒有自己思考的時間和空間, 學生學習熱情不高。在ECS模擬急救教學過程中, 采用的病例各種各樣,病情演變及相關處理過程也多樣化,學生根據老師對各組同學設計的不同病例, 充當醫生、護士、病人及病人家屬不同的角色,自主地運用相關的內科、外科臨床知識、護理知識、急危重癥學及藥理學等相關學科知識,進行相應的急救技能操作，如心肺復蘇術、胸外電除顫、氣管插管術、簡易呼吸囊、呼吸機、吸痰、吸氧、心電監護儀等，將所學的理論知識與臨床實踐相結合，使學習變被動為主動，充分調動了學生的學習興趣，極大地激發了學生的學習熱情，為學生搭建了一個將書本知識應用到實踐的良好平臺,使他們能夠運用理論知識較快地掌握臨床診療實踐規律[3-10]。

(2) 提高了學生的綜合急救技能、縮小了理論教學與臨床實際的差距。角色體驗法融入戴明循環進行ECS模擬教學，以學生為中心，在急診危重病人模擬搶救過程中學生充當不同的角色，根據不同的病情演變采取不同的急救措施，每小組實踐訓練結束后，教師對其模擬操作過程進行歸納總結，ECS再現不同的臨床癥狀和體征，學生進入下一輪的PDCA循環，通過PDCA循環多次進行，使學生經歷由初學時的手忙腳亂、不知所措、評判失誤、延誤病情及治療到后來的評判正確、及時診療、沉著熟練、有條不紊地操作，如表1各小組學生在仿真模擬環境中重復操作、反復訓練，每個學生都可親身經歷，有利于學生系統地完整地理解理論知識和提高各種綜合技能，縮小理論教學與臨床實際的差距,是一種有效的教學培訓手段[3-10]。

(3) 提高了學生評判性思維能力、解決問題能力、團隊協作能力、醫患醫護溝通能力。急性心肌梗塞、高血壓急性左心衰、有機磷農藥中毒是臨床上常見的危重疾病,病情發展迅速，治療措施應隨著病情變化不斷調整, 在ECS模擬教學過程中,擔當不同角色的學生需要對病人病情發展的各種情況進行正確評判，對病人存在的各種問題及時解決，學生在輪流承擔不同職責參與患者診治，不僅要有較強的醫療決策及醫患、醫護溝通等能力，還要有較強的團隊協作能力，只有這樣危重患者的模擬急救才能獲得成功。應用角色體驗法進行ECS模擬教學, 實戰性強，學生認為應用這一新型的教學模式，既提高了自身的綜合急救技能，又提高了臨床思維能力、解決問題能力、團隊協作能力、醫患醫護溝通能力, 同時可以充分體現搶救患者“時間就是生命”的急救理念,值得在今后的臨床急救醫學課程教學和考核中進一步應用研究[3,9-11]。

(4) 呈現高仿真性臨床情景。采用ECS模擬人進行教學能夠真實再現無數不同的臨床場景,如急性心肌梗死、急性左心衰、有機磷農藥中毒等，不同的臨床場景中學生擔當不同的角色，如充當醫生、護士、病人及家屬，發揮并厲行各種角色的職責職能，使學生在訓練中仿佛置身于真實的臨床環境，經過多次PDCA循環，使其臨床技能不斷地得到提高[3-7，14]。

(5) 學生對此新教學法認可度較高。ECS模擬教學研究調查問卷顯示96%的學生認為本次教學方法的改革與傳統教學方法相比學習效果更好，愿意接受這種新的教學模式, 認為這種教學方法非常有助于培養他們臨床思維能力、分析問題及解決問題的能力，極好地提高了他們臨床綜合診療能力，鍛煉了他們多項技能操作能力。

3.2 新教學法不足之處

(1) 生理病理體征及診療措施有限。由于高級智能模擬人的系統有一定的局限性，ECS模擬人不能夠模擬人體所有的生理病理體征，如神經系統運動功能檢查、感覺功能檢查、急腹癥體征等，不能模擬實施所有的診療措施，如有的藥物缺無、心肌梗死的介入不能進行等，模擬人身體結構不同于真人，角色體驗醫生時不能模擬叩診檢查，模擬觸診、聽診的感覺與真正的病人有較大差距，因此，模擬的臨床情景和真實的臨床情景有一定區別，有的技能訓練有待于在將來的實習中去鍛煉提高[12-15]。

(2) 學生在心理上存在差別。ECS模擬人畢竟不是真的病人，學生模擬診療過程不用承擔醫療事故責任，因此，在模擬教學中少數學生對待模擬病人和真正的病人在心理上存在一定的差別，表現在所擔當的角色責任心不夠強，如擔當醫生角色的學生在使用搶救藥物時只考慮藥物的積極作用，不斷地加大劑量，很少考慮藥物使用過量所帶來的副作用，對危重病人的急救現場氣氛不夠嚴肅緊張等，這就要求帶教老師實時給予提醒指導[12-15]。

4 結 語

角色體驗法融入戴明循環進行ECS模擬教學是一種新的具有實踐性、交互性、動態性、協作性的教學模式，該教學模式以學生為中心,學生充當不同的角色，經過多次PDCA循環，模擬多種臨床場景，使得教學實踐活動變得直觀、生動,調動了學生學習的主動性和積極性，有利于提高學生綜合急救能力及臨床技能操作能力，有利于培養學生正確的臨床思維方式及分析解決問題的能力，強化了學生急救意識，培養了學生團結協作的精神，為學生在今后的臨床實踐工作中奠定了堅實的基礎。ECS模擬人畢竟不是真人，其模擬教學不能完全替代真人的臨床實習，但ECS在實踐教學中的優勢為醫學生臨床實習前技能強化訓練提供了一個新的培訓模式[13-15]，在模擬醫學教育的發展中值得推廣和應用。

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Application of Role-experiencing Into the Deming Cycle in ECS Simulation Teaching

WUYin-xiaa,XUONGZu-zhaob,YUANXiao-yana,LIYan-shua,XUJian-honga,WANYuan-taia

(a. Clinical College; b. Management Dept. of Laboratory and equipment Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430064，China)

To explore the application and the effect of role-experiencing into the Deming cycle in advanced stimulator (emergency care simulator, ECS) in the skill enhancement training of 225 students before their clinical practice. ECS was used to simulate training through Role-experiencing case to design of teaching and question papers. Deming cycle was also applied to identify problems and resolve. This study shows sthat after second and third Deming cycle, Clinical skills of medical history collection, physical examination, preliminary diagnosis and identification of students were significantly improved, 94% of the students were willing to accept this new form of clinical training, and expressed satisfaction with this form of teaching． That experiencing with Deming cycle is applied to the ECS practice can stimulate students interest in learning, improve their skills and operational level. so as to lay a solid foundation for future clinical work.

role-experience; Deming cycle; ECS; simulation teaching; skill training

2015-12-24

2009年湖北省高等學校省級教學研究項目(2009174)；2013年湖北省高等學校省級教學改革研究項目(2013229)

吳銀俠(1963-)，女，陜西渭南人，碩士,副教授,主要從事內科學及診斷學實驗教學研究。

Tel.：15807106313；E-mail：whkjdxwyx@sina.com

萬遠太(1964-)，男，湖北嘉魚人，博士，教授，主要從事內科學及診斷學教學改革研究。

Tel.：15927308996；E-mail：1275676965@qq.com

G 642.0

A

1006-7167(2016)01-0191-04