Graves病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥1例

張濤靜　吳淑馨　謝培鳳

[摘要] Graves病為自身免疫性甲狀腺病，以甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）為主要表現，常表現為高代謝狀態，并影響骨代謝，但臨床上由于甲亢影響骨代謝，進而引發繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的卻非常罕見。本文報道了1例Graves病診斷1個月后發生全身肌肉抽搐，經過詳細檢查發現甲狀旁腺素（PTH）升高，最終明確診斷為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。復習相關文獻發現針對甲亢與PTH關系的研究基本都為單中心、非盲法研究，病例數較小，得出的結論也不一致。通過本病例報道，提示對于甲亢患者應提高警惕，常規檢查PTH和血清游離鈣水平，對于存在游離鈣水平低、PTH水平高的患者，應提前補充鈣片，預防骨質疏松發生。

[關鍵詞] Graves病；繼發性甲狀旁腺功能亢進癥；甲狀旁腺素

[中圖分類號] R581.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0165-03

[Abstract] Graves disease is an autoimmune thyroid disease. The hyperthyroidism is its main performance， usually with high metabolic state and affecting bone metabolism. However clinically it is very rare that hyperthyroidism affects bone metabolism and lead to secondary hyperparathyroidism. This paper reports one cases of Graves disease. The patient had the muscles twitch after one month of diagnosis. The final diagnosis is secondary hyperparathyroidism after a detailed examination with elevated PTH. Review of the literature find that researches on the relationship between hyperthyroidism and PTH are basically single center， non-blinded study with a small number of cases. The conclusion is also inconsistent. This this case report prompts that patients with hyperthyroidism should be vigilant， regular inspection of PTH and serum free calcium levels. The patients with the low level of free calcium and high PTH levels should advance calcium supplement to prevent osteoporosis.

[Key words] Graves disease； Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid hormone

Graves病屬于自身免疫性甲狀腺病，臨床表現為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism），簡稱甲亢，如多汗、易激動、煩躁、心悸、怕熱、消瘦等[1]。由于Graves病呈現典型的高代謝狀態，有不少患者會影響骨代謝，嚴重者甚至導致骨質疏松的發生，此類患者多為絕經后女性。本研究患者為年輕女性，甲亢癥狀不重，但發病時全身抽搐等癥狀明顯，現報道并復習國內外相關報道及文獻資料如下：

1 臨床資料

患者女，33歲。主因心慌、心悸1個月，于2016年2月20日來北京中醫藥大學東方醫院（以下簡稱“我院”）心血管科門診就診，當時無汗出、無怕熱、無易饑多食及體重下降。心血管科醫師查甲狀腺功能5項：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）17.29 pmol/L（正常值2.0～4.4 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）7.37 ng/dL（正常值0.93～1.7 ng/dL），三碘甲狀腺原氨酸（T3）347.3 ng/dL（正常值80～200 ng/dL），甲狀腺素（T4）19.57 μg/dL（正常值5.1～14.1 μg/dL），促甲狀腺激素（TSH）0.006 μU/mL（正常值0.27～4.2 μU/mL）。心電圖提示為竇性心動過速，予以甲巰咪唑5 mg qd口服治療，服藥后癥狀有所緩解。2016年3月22日患者來我院內分泌科門診就診，復查甲狀腺功能及抗體3項、血常規、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，FT3 7.09 pg/mL，FT4 2.75 ng/dL，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）9.6 U/L（正常值<1.75 U/L），堿性磷酸酶（ALP）147 U/L（正常值0～120 U/L），余未見異常。明確診斷為Graves病。繼續目前治療方案，定期復查甲狀腺功能、血常規及肝功能。2016年4月初患者無明顯誘因開始出現周身肌肉抽搐疼痛，持續幾分鐘到十幾分鐘不等，嚴重時影響咀嚼肌導致無法進食，可自行緩解，前往協和醫院內分泌科就診，予以碳酸鈣D3片1片，qd，調整甲巰咪唑為2.5 mg，qd，服藥2周后癥狀未見明顯緩解。2016年4月19日患者來我院復診，此次復診查甲狀腺功能、血常規、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，FT3 4.50 pg/mL，FT4 1.97 ng/dL，ALP 164 U/L，余未見異常。囑患者繼續目前治療，加用中藥湯劑口服。5月24日復診，患者抽搐癥狀明顯減輕，但仍時有抽搐，持續時間縮減至幾秒鐘到幾分鐘，復查甲狀腺功能、血常規、肝功能。TSH 14.89 μIU/mL，FT3 2.51 pg/mL，FT4 0.903 ng/dL，ALP 115 U/L，余未見異常。考慮患者仍時有抽搐，為求系統診治，明確疾病診斷，收入內分泌科。

入院癥見：偶有心慌，汗出，煩躁著急，無怕熱，無突眼，納眠可，小便可，大便成形，2～3次/d，近4個月體重增加10斤左右。否認慢性病史及傳染病史、過敏史、家族遺傳病史，2012年診斷為子宮內膜息肉，并行息肉切除術，無輸血史。入院查體：體溫36.3℃，心率74次/min，血壓118/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無突眼，雙甲狀腺Ⅰ度腫大，質軟，無壓痛，可聞及血管雜音，未觸及震顫。入院后完善相關檢查：24 h尿磷為22.68 mmol/L（正常值0.85～1.51 mmol/L），血磷為1.29 mmol/L，24 h尿鎂為3.37 mmol/L（正常值0.72～1.02 mmol/L），24 h尿鐵為1.9 μmol/L（正常值10.6～36.7 μmol/L），24 h尿氯為159 mmol/24 h（正常值170～250 mmol/24 h），ALP為119 U/L，血鈣為2.31 mmol/L，甲狀旁腺素（PTH）為74.95 pg/mL（正常值15～65 pg/mL）。甲狀腺B超：甲狀腺腫，未發現甲狀旁腺腫物。入院后繼續予以甲巰咪唑為2.5 mg qd，碳酸鈣D3片1片qd及中藥口服治療。住院10 d后患者抽搐癥狀基本緩解，出院。

2 討論

本例甲亢患者發病時甲亢癥狀不重，予以甲巰咪唑抗甲亢治療后，FT3、FT4、TSH水平均有明顯改善，患者隨即開始出現嚴重抽搐癥狀，給予對癥治療后患者抽搐癥狀有所緩解，但病因仍不明確。收住院后查PTH水平明顯升高，考慮甲狀旁腺功能亢進癥，查甲狀旁腺B超未見異常，可除外原發性甲狀旁腺功能亢進癥，故可診斷繼發性甲狀腺旁腺功能亢進癥。最終通過補充鈣片及中藥口服治療使疾病治愈。

甲亢與骨骼及礦物質代謝的相關性在1891年首次報道[1]。多項研究證實，甲亢患者分泌過多的甲狀腺激素對骨骼有直接作用，可加快骨代謝轉換率，成骨細胞和破骨細胞的活性增強，但以破骨細胞活性增加更為顯著，導致骨丟失[2-4]。PTH是甲狀旁腺分泌的多肽，由84個氨基酸組成，分子量為9500，可分成PTH-N（1-34）、PTH-C（35-38）和PTH-M（44-68）等多個片段。PTH全分子PTH-N具有完整的生物活性，其他片段無生物活性，但有免疫活性[5]。PTH是一個與骨代謝密切相關的激素，其分泌主要受血清鈣離子濃度的調節，甲亢狀態下，骨代謝加快會影響鈣離子濃度進而影響PTH水平。

筆者查找相關文獻，整理了甲亢對PTH的影響，匯總如下：在納入的15個臨床研究中，一項研究人群是未絕經婦女[10]，一項研究人群是兒童[11]，其余都是正常人群。其中，有7個研究觀察出甲亢患者與正常對照患者PTH水平有顯著性差異[3，4，6-9]，6個研究未發現甲亢患者與正常對照患者PTH水平有顯著性差異[11-15，18]，還有2項研究分別觀察的是甲亢治療前后PTH的變化[16]，以及PTH水平與甲亢病情和病程的關系[17]。在觀察出甲亢患者與正常患者PTH有差異的7項研究中，有3項顯示甲亢患者的PTH水平高于正常患者[4，6，8]，有4項則得出相反的結論[3，7，9-10]。羅國春等[16]研究表明，甲亢經過治療，PTH水平升高。吳平[6]和王瓊等[17]的研究結果與此相反，甲亢病情越嚴重，PTH水平越低，甲亢病程越長，PTH越高。而且在上述15項研究中，PTH測試的標準和測量方法也不盡一致，單單位就多達4個，這部分解釋為什么各項研究的結果如此不一致。在更加嚴謹的中華類雜志發表的相關文章[10，13-16，18]中，基本認為甲亢不會導致PTH的升高或者降低。

筆者認為，在甲亢狀態下，一方面血中可濾過鈣增加，腎小球濾過率增加，尿鈣水平明顯升高[19]，排鈣增多，再加上甲亢患者腸道鈣吸收減少[20]，這些都會導致血鈣水平下降；另一方面甲亢時骨代謝變快，必然引起骨吸收、骨動員、骨轉化增加[21]，這些又會引起血鈣水平升高。上述兩個因素共同作用下，血鈣水平可能升高、下降或正常，相對于PTH的水平也就可能下降、升高、正常。對應到本例患者，其血鈣水平為2.31 mmol/L，但未測定游離鈣水平，可能存在游離鈣水平低下，進而引起繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，給予補充鈣質結合中藥治療，取得滿意效果。

綜上所述，對于甲亢患者應提高警惕，常規檢查PTH和血清游離鈣水平。對于存在游離鈣水平低、PTH水平高的患者，應提前補充鈣片，預防骨質疏松發生。針對甲亢與PTH關系的研究中，基本都為單中心、非盲法研究研究，而且患者數大多在100例以下，在未來希望能開展多中心、雙盲的大樣本前瞻性研究觀察甲亢與PTH的相關性研究。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：程 銘）