微創(chuàng)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎39例體會

◎魏棟棟 王靜 梁玲

微創(chuàng)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎39例體會

◎魏棟棟 王靜 梁玲

目的 探討鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的手術效果。方法 在鼻內鏡下對39例（56眼）慢性淚囊炎患者鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合術。結果 36例（53眼）均取得良好效果，淚道沖洗通暢。總有效率達94.6%。結論 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術具有視野清晰、微創(chuàng)、出血少、面部無切口等優(yōu)點，治療效果滿意。

治療慢性淚囊炎的傳統方法是鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術，該手術方式的臨床療效較好，但術后遺留永久性面部瘢痕，會損傷內眥血管和神經，給患者帶來一定的痛苦。經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術，具有手術時間短、損傷小、無面部瘢痕、并發(fā)的癥狀比較少等優(yōu)點。近幾年國內外學者對在鼻內窺鏡下進行微創(chuàng)的淚囊鼻腔造口術不斷改良，其效果與鼻外徑路相當，已經漸漸地成為臨床上治療慢性淚囊炎的重要微創(chuàng)手術方式之一。我科2011年06月～2015年10月采用在鼻內窺鏡下進行微創(chuàng)的淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎39例（56眼），取得良好的療效，現在給大家報告如下。

臨床資料

本組39例（56眼）全部為曾經在我們醫(yī)院的眼科門診就診的患者，年齡35～69歲，平均53歲。這些患者均有程度不同的淚溢、流膿等慢性淚囊炎的癥狀，病程4～13年，平均7年。有11例患者接受過我們醫(yī)院的眼科門診進行淚道插管治療，均復發(fā)，療效不佳。術前行患眼的淚道碘油造影及相關的雙側鼻腔的檢查。經過患眼淚道的碘油造影提示患側鼻淚管存在阻塞，排除患側的淚總管阻塞或狹窄等，與病史相結合，慢性淚囊炎的診斷明確。行鼻竇的冠狀位薄層CT骨掃描進行淚囊的定位，顯示患側淚囊的位置無明顯異常。

手術方法

患者采用局麻或全麻， 取仰臥位，頭抬高3 0°，用含1 ∶1000 腎上腺素的10g /L 地卡因棉片（ 10g /L 地卡因10mL+1∶1000 腎上腺素1mL） 作鼻腔黏膜表面麻醉收縮，以中鼻甲附著部為中心向上、前、下1cm弧形切開黏骨膜，向后剝離黏骨膜至鉤突前緣。剝離黏骨膜時應保證黏骨膜的完整性，自中鼻甲腋窩部剪開黏骨膜，上部分黏骨膜瓣向上剝離后用棉片保護好，下部分用鼻鉆切除至鉤突前。暴露上頜骨額突，淚骨及鉤突前緣。用咬骨鉗或電鉆去除上頜骨額突，分離淚骨前部并將其去除，形成一直徑約1. 5cm×1cm 的骨窗。在去除骨質后可見淡藍色淚囊壁，以小剝離子剔除后部淚骨，此時可見淚囊內側壁基本完全暴露。自下淚小點導入淚道探針，將淚囊頂起，在探針支撐下沿骨窗前、后緣切開淚囊，并用剪刀沿骨窗下緣橫向切開淚囊，形成一向前較大，向后較小的淚囊黏膜瓣。再向上翻轉淚囊瓣于骨面上，用鼻腔黏膜瓣覆蓋骨面及淚囊瓣，沖洗淚道通暢后，將前瓣向前覆蓋骨窗前骨緣，后瓣向后平鋪與鉤突黏膜對合，將保留之上部鼻腔黏膜瓣向下鋪平與骨窗上緣，取明膠海綿壓扁后剪成小條狀，覆蓋于前后黏膜瓣結合部，可將淚囊瓣與鼻腔粘膜瓣縫合一針。若淚道狹窄，探針通過費力，為防止粘連，可給予鼻腔淚囊置管。用慶大霉素、地塞米松注射液進行淚道的沖洗，確認淚囊鼻腔的吻合口通暢，應用雙極電凝進行局部粘膜止血，腎上腺素注射液地塞米松注射液明膠海綿輕壓造孔處。

術后處理：術后靜脈應用廣譜抗生素7天，靜脈滴注地塞米松5毫克/日，3天后改為口服強的松10毫克，晨起頓服，連用7天，局部用藥采用布地奈德噴鼻劑或普米克令舒霧化鼻腔治療，連用3個月。出院后的每一周均行鼻內窺鏡檢查，一個月后2周一次沖洗淚道，術后2個月內每周淚道沖洗1次，手術2個月后每2周淚道沖洗1次至術后6個月，部分患者至術后10個月。門診復診主要內容是鼻內窺鏡檢查造孔處有無粘連和肉芽生長等情況，及時清理吻合口處的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖，直至吻合口完全上皮化。全身應用抗生素及糖皮質激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過度增生。防止機械性阻塞，待吻合口完全上皮化后繼續(xù)隨訪3個月。

療效 ：①治愈：鼻內鏡檢查造孔大于1毫米、上皮化，無流淚、流膿癥狀，淚道沖洗通暢；②好轉：鼻內鏡檢查造孔小于1毫米，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道有阻力，經過加壓后沖洗通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢或經過加壓后沖洗仍不通，造孔閉鎖。治愈與好轉均可以視為手術成功，二者相加后即為總的有效率。

結果：術后一周內該組患者的癥狀均有明顯好轉，治愈29例（45眼），好轉7例（8眼），失敗3例。3個月內吻合口處上皮化均已經形成。手術的成功率94.6%，總有效率94.6%。手術失敗原因分析：骨窗過小；淚囊過小，造口位置過低；術中未處理鼻中隔偏曲、鉤突肥大等鼻部疾患。

討論

慢性淚囊炎是眼科的常見病，其主要癥狀表現為溢淚、溢膿，不僅嚴重影響患者的日常生活質量，而且常作為內眼手術的禁忌癥，若不及時處理往往造成不良后果［1］。治療慢性淚囊炎的手術方法較多，治療慢性淚囊炎的原則是解除鼻淚管的阻塞，使淚道系統的生理功能恢復。傳統鼻腔淚囊吻合術通過旁路重建淚囊到鼻腔之間的引流通道從而使淚道阻塞的阻塞解除，既解除淚囊長期積膿，又恢復排淚的功能。治療效果好，但因其手術操作復雜、難度較大、術后影響外觀等缺點限制其在臨床的應用發(fā)展。目前鼻內窺鏡技術正在進行鼻眼相關的邊緣性疾病的探索性診療和研究，如眼科的常見疾病：慢性淚囊炎、眶骨骨折、視神經管骨折等病種的手術治療，療效非常顯著。1988年，RICE首次報道了在鼻內窺鏡下進行淚囊鼻腔吻合手術并取得成功。從那以后國內外開始進行研究，據有關報道其術后療效在80.0%～96%之間。與傳統手術相比，鼻內鏡手術具有出血少、損傷小、術后無面部皮膚瘢痕、不影響眼輪匝肌的虹吸功能及恢復快等優(yōu)點；此類患者往往同時合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等等，一般需要先手術解決鼻腔疾病之后的一定時間后，才能進行眼部疾病的治療。近年來，隨著鼻內窺鏡外科的發(fā)展，在鼻內窺鏡下進行微創(chuàng)手術治療鼻眼相關性疾病成為一種新的手術方式。在鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術具有不影響美觀、手術時間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可雙眼同時手術，同期可處理鼻腔病變、治愈率高等優(yōu)點。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，值得應用和推廣。

（作者單位：德州市人民醫(yī)院眼科）