社區綜合康復管理對腦卒中后遺癥患者生活質量的影響①

田凌，謝家興，張靜，林慶，冷梅，田靜，張劍

社區綜合康復管理對腦卒中后遺癥患者生活質量的影響①

田凌1，謝家興2，張靜1，林慶1，冷梅1，田靜1，張劍1

目的探討家庭醫生式服務模式下，社區綜合康復對腦卒中后遺癥患者生活質量的影響。方法2013年10月～2014年10月，51例腦卒中后遺癥患者進行為期3個月的綜合康復干預，包括康復訓練、康復指導、健康教育和心理疏導。干預前后采用改良Barthel指數(MBI)、世界衛生組織殘疾評定量表(WHO-DASⅡ)、簡明健康狀況調查表(SF-36)、腦損傷社區康復結果量表(BICRO-39)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評定。結果干預后，患者SF-36中生理功能、生理職能、一般健康狀況、精神健康評分及SF-36總分明顯高于干預前(t＞2.852,P＜0.01)，社會功能評分高于干預前(t=2.072,P＜0.05)；BICRO-39社交、移動能力評分明顯低于干預前(t＞2.872,P＜0.01)，自我處理事務能力評分和總分低于干預前(t＞2.434,P＜0.05)；WHO-DASⅡ總分明顯低于干預前(t=3.275,P＜0.01)，與人相處、家務活動和社會與參與評分低于干預前(t＞2.507,P＜0.05)。結論在社區衛生服務中，由多學科組建康復團隊，對腦卒中后遺癥患者進行綜合康復指導，可以改善患者生活質量。

腦卒中后遺癥；社區綜合康復；生活質量

[本文著錄格式]田凌，謝家興，張靜，等.社區綜合康復管理對腦卒中后遺癥患者生活質量的影響[J].中國康復理論與實踐, 2016,22(12):1467-1470.

CITED AS:Tian L,Xie JX,Zhang J,etal.Effectof community comprehensive rehabilitationmanagementon quality of life in patients w ith stroke sequelae[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1467-1470.

腦卒中是危害我國中老年人生命健康的主要殺手，具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的特征。中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]。有研究表明，多數腦卒中患者及家屬出院后對功能鍛煉的認識不足，不能堅持有效的康復訓練，導致自理能力下降，給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。由于缺乏系統的康復訓練，許多腦卒中患者進入后遺癥期后，日常生活活動能力及心理狀態方面出現問題，導致生活質量嚴重下降。研究顯示，腦卒中的三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力和生活質量，減少并發癥，是我國現階段適合推廣的腦卒中康復治療體系[3]。

本研究所采用的社區綜合管理模式融合了目前社區慢病管理的新模式——家庭醫生式服務。家庭醫生式服務模式是由北京市在2010年率先提出的一種全新的醫療服務模式，它以北京市衛生服務發展現狀為基礎，借鑒國外先進的家庭醫生服務理念，主張以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與居民家庭簽訂服務協議，為居民提供主動、連續、綜合的責任制健康管理服務[4]。目前，家庭醫生式服務已經廣泛應用于社區衛生服務的慢病管理中，并取得一定的療效。有研究顯示，在家庭醫生式服務模式下，糖尿病[5]、高血壓[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]患者的自我管理能力及生活質量顯著提高。因此，本研究首次嘗試將家庭醫生式服務應用于腦卒中后遺癥期患者的社區康復中，旨在通過一系列的康復指導及社區慢病管理，使社區衛生服務機構充分發揮在“三級康復網絡”中的重要作用，深化家庭醫生式服務[8]內涵，最終改善腦卒中患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年10月～2014年10月，本研究共納入西羅園社區衛生服務中心服務范圍內的腦卒中后遺癥期患者55例，該類患者多行動不便，到中心接受調查干預測試需要家人陪護同來，因此患者參加活動受到樓層、無人陪護、搬遷與孩子同住等因素限制，最終納入51例。

納入標準：①根據臨床表現、頭顱CT和/或MRI確診，符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[9]；②病程＞1年；③自愿簽署知情書。排除標準：①伴有明顯認知功能障礙，簡易精神狀態檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)＜9分；②伴有嚴重的心、肝、肺、腎等臟器疾病；③精神障礙。

入選患者中，男性38例，女性13例；年齡40～49歲3例，50～59歲8例，60～69歲27例，70～79歲10例，80歲以上3例，平均年齡(64.73±8.96)歲；文化程度方面，小學以下2例，小學5例，初、高中35例，專科8例，本科及以上1例；并發慢性病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)48例(94.1%)，服用藥物治療50例(98%)，并發肩-手綜合征27例(52.9%)，并發肩關節半脫位43例(84.3%)，并發肩痛20例(39.2%)，并發關節攣縮5例(9.8%)，使用輔助器具14例(27.5%)，需要家居改造24例(47.1%)。所有患者與社區醫生簽約開展家庭醫生式服務進行腦卒中的健康管理。

1.2 方法

由康復醫師、全科醫師、康復治療師、社區護士、心理治療師及社會工作者組成的社區康復團隊，對患者進行為期3個月的綜合康復管理。

1.2.1 康復干預

社區醫生與患者進行家庭醫生式服務簽約，并建立個人檔案。社區醫生與護士每月對簽約患者進行面對面的家庭醫生式隨訪2次，每次時間不少于1 h，對病情較重患者根據實際情況增加隨訪次數。提供的服務內容如下。

1.2.1.1 康復訓練

參與社區康復的腦卒中患者均由康復醫師根據患者自身情況制定個性化的康復菜單，由社區康復治療師指導患者及其家屬或護工進行康復訓練。

1.2.1.2 康復指導

主要包括對的高危因素的控制、康復治療、康復訓練(肢體運動功能訓練、日常生活活動能力訓練和社會適應能力訓練等)、居室改造及輔助器具指導。同時加強對患者家屬或護工進行輔導和操作技能的培訓，并要求其督促和協助患者定期進行功能訓練。通過康復干預，強化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業工作能力。

1.2.1.3 健康教育

耐心、認真地向患者及其家屬、護工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護理和康復過程，強調功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復干預的效果。

1.2.1.4 心理疏導

由于腦卒中具有突發性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩定而出現不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復治療，樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2 康復評估

由經過統一培訓的醫務人員，在實驗前后，分別對入組患者進行以下數據采集：基本信息表，改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[10]、世界衛生組織殘疾評定量表(WHO-Disability Assessment Schedule,WHO-DASⅡ)[11]、簡明健康狀況調查表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)[12]、腦損傷社區康復結果量表(Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales,BICRO-39)[13]、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[14]、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[14]評定結果，并將實驗前后的數據交由統計人員進行數據分析處理。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 SF-36

干預后，患者生理功能、生理職能、一般健康狀況、精神健康評分及SF-36總分明顯高于干預前(t＞2.852,P＜0.01)，社會功能評分高于干預前(t=2.072,P＜0.05)。見表1。

表1 患者干預前后SF-36評分比較(n=51)

2.2 BICRO-39

干預后，患者社交、移動能力評分明顯低于干預前(t＞2.872,P＜0.01)，自我處理事務能力評分和總分低于干預前(t＞2.434,P＜0.05)。見表2。

表2 患者干預前后BICRO-39評分比較(n=51)

2.3 WHO-DASⅡ

干預后，患者WHO-DASⅡ總分明顯低于干預前(t=3.275,P＜0.01)，與人相處、家務活動和社會與參與評分低于干預前(t＞2.507,P＜0.05)。見表3。

表3 患者干預前后WHO-DASⅡ評分比較(n=51)

2.4 MBI、SDS、SAS

患者干預前后MBI、SDS、SAS評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 患者MBI、SDS、SAS量表前后測試值比較(n=51)

3 討論

1976年WHO提出，社區康復(community-based rehabilitation，CBR)是一種有效、經濟、服務覆蓋面廣的康復服務方式，尤其適用于發展中國家[15]。腦卒中社區康復主要針對后遺癥期患者，他們康復緩慢，藥物治療效果不理想，嚴重影響生活質量。

家庭醫生式服務作為社區康復的特殊形式，貼近患者的生活環境，能指導患者利用殘存的功能進行工作和生活，利用患者家屬的主觀能動性，提高腦卒中后遺癥期患者的積極性，使其主動配合以獲得全面康復，從而促進患者回歸社會并參與社會活動。梁歡瀾等的研究表明，引入家庭醫生式服務可有效提高2型糖尿病管理效果及質量[16]。本研究將家庭醫生式簽約服務應用于腦卒中后遺癥期患者的社區康復，將社區康復與家庭康復相結合，為腦卒中患者提供全面的康復服務。由社區康復醫師制定腦卒中后遺癥期患者的康復計劃并負責實施訓練，全科醫師負責患者的慢病管理，心理治療師及社會工作者負責患者的心理疏導，社區護士負責慢病隨訪、康復護理和健康教育。

腦卒中后遺癥期患者并發慢性病的比例很高，超過90%[17]，主要是高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等。研究表明，患者及家屬對腦卒中用藥知識十分缺乏[18]，這提示我們在腦卒中后遺癥期，指導患者規范合理的使用藥物進行腦卒中二級預防、預防卒中復發尤為重要。大部分腦卒中后遺癥期患者存在一定程度的并發癥，已有大量的研究證明，在康復早期，不良姿勢可導致痙攣加重，嚴重者可導致關節攣縮及肩手綜合征的發生[19]。因此，對于患者而言，有必要進行基礎康復知識的培訓及必要的康復指導。經調查發現腦卒中后遺癥期患者的康復需求主要集中在輔助器具的使用和居室改造方面，這與雷芬芳等的研究不一致[20]。其研究主要涉及的是恢復期患者，康復需求主要是預防疾病復發、日常生活能力指導、運動指導、家庭環境布置和心理指導。這也表明不同時期腦卒中患者的康復需求也不相同。后遺癥期患者主要是回歸家庭，追求最大程度的生活自理。

SF-36中生理功能測量健康狀況是否妨礙正常的生理活動；生理職能測量由于生理健康問題所造成的職能受限情況；一般健康狀況是個體對自身健康狀況及其發展趨勢的評價；社會功能是測量生理和心理健康問題對社會活動數量和質量所造成的影響。本研究顯示，通過對患者及其家屬開展社區綜合康復管理，可以提高患者的整體健康狀況，尤其體現在與人交往、社會參與等方面，有效改善了患者的生活質量。

目前大部分關于腦卒中社區康復的研究局限于腦卒中恢復期患者。高春華等的研究表明，對社區腦卒中恢復期患者實施腦卒中自我管理能提高社區腦卒中恢復期患者運動功能、日常生活活動能力和生活質量，且能降低腦卒中患者的抑郁程度[21]。宋長金的研究表明，對腦卒中恢復期患者進行正規的社區康復訓練能夠有效改善其日常生活工作的能力，同時還可改善患者的認知能力，有效提高患者及家屬的生活質量[22]。沈光宇等的研究表明，社區康復訓練可以顯著提高腦卒中后遺癥期患者的日常生活活動能力和生活質量[23]。本研究顯示，康復前后患者日常生活能力及心理狀態方面沒有明顯變化，這與以往的一些研究不一致[24]。本組患者入組前生活自理水平較高，心理狀態尚可，康復后基本維持這一狀態。

社區康復管理是一個綜合的模式，社區康復計劃實現需要各有關方面人員的共同努力[25]。通過各部門的共同參與，將目前慢病管理的家庭醫生式服務理念應用于腦卒中后遺癥期患者的社區康復中，科學、合理管理，使其形成一個有機的整體，做到分工明確，協調合作。只有充分利用社區衛生資源，積極探索經濟、有效的綜合社區康復服務模式，全面評定患者的功能狀態，規范康復治療方案，持續有效地實施，才可使患者得到充分的康復服務，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度獲得生活自理能力，切實提高腦卒中后遺癥期患者的生活質量。

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Effect of Community Com prehensive Rehabilitation M anagem ent on Quality of Life in Patientsw ith Stroke Sequelae

TIAN Ling1,XIE Jia-xing2,ZHANG Jing1,LINQing1,LENGMei1,TIAN Jing1,ZHANG Jian1
1.Xiluoyuan Community Health Center,Beijing 100077,China;2.Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Reserch Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore theeffectof community comprehensive rehabilitation on quality of life in patientswith stroke sequelae under the fam ily medical servicemode.MethodsFrom October,2013 to October,2014,51 patients w ith stroke sequelae received comprehensive rehabilitation intervention for threemonths,including rehabilitation training,rehabilitation guidance,health education and psychological counseling.They w ere assessed w ith modified Barthel index(MBI),WHO-Disability Assessment Schedule(WHO-DASⅡ),Short Form 36 Health Survey Questionnaire(SF-36),Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales(BICRO-39),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Self-rating Depression Scale(SDS)before and after intervention.ResultsThe scores of physical functionning,role physical, generalhealth,mentalhealth,social functioning and the totalscore in SF-36 increased after intervention(t＞2.072,P＜0.05).The scoresof social contact,locomotivity,self hand ling transaction ability and the total score in BICRO-39 decreased after intervention(t＞2.434,P＜0.05), aswell as the scores of getting along w ith people,housework and society and participation inWHO-DAS II(t＞2.507,P＜0.05).ConclusionIn the community health service,com prehensive rehabilitation guided by multidisciplinary rehabilitation team can facilitate to im prove the quality of life in patientsw ith stroke sequela.

stroke sequelae;community com prehensive rehabilitation;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.023

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1467-04

2016-07-31

2016-09-13)

1.北京市豐臺區衛生系統科學研究項目；2.中國康復研究中心2013年度科研項目(No.2013-10)。

1.西羅園社區衛生服務中心，北京市100077；2.中國康復研究中心北京博愛醫院護理部，北京市100068。作者簡介：田凌(1974-)，女，漢族，山東滕州市人，副主任醫師，主要研究方向：全科醫學。通訊作者：謝家興。E-mail:bjdxjx@126.com。