延續護理對神經源性膀胱患者間歇導尿依從性的影響①

王雪瓊，朱世瓊，艾艷，付靖，李亞梅

延續護理對神經源性膀胱患者間歇導尿依從性的影響①

王雪瓊，朱世瓊，艾艷，付靖，李亞梅

目的探討延續護理對神經源性膀胱患者間歇導尿依從性的影響。方法2015年1～12月，60例脊髓損傷后神經源性膀胱行間歇導尿的患者隨機分為對照組(n=30)和試驗組(n=30)。對照組給予常規出院指導，試驗組在此基礎上給予延續護理干預模式。比較兩組出院時及干預3個月后間歇導尿依從性、膀胱殘余尿量、尿路感染及生活質量的差異。結果延續護理后，試驗組維持間歇導尿的依從性明顯高于對照組(χ2=7.500,P=0.006)。兩組殘余尿量較干預前均顯著改善(t＞12.040,P＜0.001)，試驗組優于對照組(t=-2.190,P=0.032)；試驗組尿路感染率明顯低于對照組(χ2=10.800,P=0.001)。兩組干預后生活質量各領域評分均顯著高于干預前(t＞4.572,P＜0.001)，試驗組顯著高于對照組(t＞5.505,P＜0.001)。結論延續護理模式可提高神經源性膀胱患者出院后間歇導尿的依從性，減少殘余尿量，降低尿路感染，提高生活質量。

神經源性膀胱；延續護理；間歇導尿；依從性

[本文著錄格式]王雪瓊，朱世瓊，艾艷，等.延續護理對神經源性膀胱患者間歇導尿依從性的影響[J].中國康復理論與實踐, 2016,22(12):1480-1484.

CITED AS:Wang XQ,Zhu SQ,AiY,etal.Effectsof continuing careon interm ittentcatheterization complianceof patientsw ith neurogenic bladder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1480-1484.

神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是一類因排尿中樞或周圍神經系統儲尿和/或排尿神經調節失常而導致膀胱排尿和儲尿功能障礙，進而引起的一系列下尿路癥狀及并發癥的總稱，其常見病因包括脊髓損傷、糖尿病、腦血管意外、外傷或手術造成的周圍神經損傷等[1-2]。其治療的主要目的是保護腎功能，防止腎衰竭；其次是改善排尿癥狀以減輕患者生活上的痛苦，提高患者生活質量[3-4]。

目前，間歇導尿術(interm ittent catheterization,IC)被國際尿控協會和我國神經源性膀胱護理指南(2011年版)推薦為治療神經源性膀胱的首選方法[5]。但恢復和重建神經源性膀胱患者的膀胱功能是一個漫長并伴隨膀胱功能障礙動態變化的過程，僅僅依賴住院期間的治療護理達不到預期的治療效果。大部分患者出院后由于缺乏相關知識、經濟壓力大、護理任務繁重等因素，不能正確堅持間歇導尿。

延續護理是近20年發展起來的一種新的護理模式，旨在將護理從醫院延續到家庭，彌補患者出院后獲得信息困難和健康需求難以滿足的不足，為提高患者的自我護理行為提供依據，促進疾病的康復[6-8]。本文報道對去年于本科出院的60例神經源性膀胱行間歇導尿患者進行延續護理干預的結果，擬探討延續護理對神經源性膀胱患者間歇導尿的依從性及膀胱功能康復、生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1～12月于本科出院的脊髓損傷后神經源性膀胱行間歇導尿患者60例，均為首次發病，符合美國脊柱脊髓損傷學會2006年脊髓損傷的診斷標準[9]。

納入標準：①并發神經源性膀胱；②已治療原發病且病情穩定，無明顯尿道堵塞和尿路感染，無嚴重臨床并發癥，擬出院回家；③實行間歇導尿術，具有自我導尿的基本動作能力或在其家屬協助下可進行自我導尿；④神志清楚，患者及照顧者無溝通交流障礙；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①因其他類型疾病導致生活不能自理；②伴精神病、嚴重智力障礙不能配合；③并發嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴重軀體疾病。

按隨機數字表法隨機分為對照組和試驗組，各30例。兩組間性別、年齡、病程、損傷部位、損傷程度等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。兩組患者出院時均無尿路感染[10]。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組在院時均接受康復科常規護理及正規神經源性膀胱相關護理[5]。由護士對患者及家屬一對一講解神經源性膀胱疾病知識、膀胱訓練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導尿的相關知識。根據簡易膀胱容量和壓力測定、殘余尿量監測等結果，分析膀胱功能障礙類型，個性化指導患者膀胱再訓練方法，以協助排尿，包括行為技巧、排尿意識訓練(意念排尿)、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練(Valsalva屏氣法和Crede按壓法)、肛門牽張訓練及盆底肌訓練等。教會患者膀胱自理技術：飲水計劃，按時記錄排尿日記，自我或家屬間歇導尿操作方法。講解尿路感染等并發癥的觀察及預防，及時發現、治療并發癥。

兩組出院時進行常規出院健康教育指導及間歇導尿指導。出院后對照組僅接受由患者或其家屬主動實施的電話詢問或門診復診；試驗組在此基礎上接受延續護理，具體方法如下。

1.2.1 成立延續護理管理小組

以4名康復醫學科工作滿5年、本科學歷、專業知識扎實且責任心強的康復專科護士為主，加上康復醫學科醫師2人組成延續護理管理小組，小組成員具有良好的溝通、協調和表達能力。對小組成員進行規范化培訓。

1.2.2 延續護理的方式

準確、詳細記錄延續護理患者的相關信息，建立隨訪資料檔案，根據患者的臨床資料制定延續護理方案，由小組成員在出院后3個月之內采用電話回訪、網絡交流(郵件、QQ、微信)、上門訪視等多種方式實施延續護理。時間安排：每周電話隨訪1次，每月上門訪視1次，患者或家屬可通過電話、短信、信件、QQ、微信、門診隨診等方式隨時與小組成員交流，以及時、全面了解患者的間歇導尿情況，并進行指導、督促。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3 延續護理的內容

1.2.3.1 建立排尿日記記錄單

試驗組患者發放排尿日記記錄單，記錄患者每次和每日飲水量、每次導尿的時間、尿量及殘余尿量等。

1.2.3.2 干預內容

詢問患者是否正確執行飲水計劃、間歇導尿，記錄排尿日志、殘余尿量，堅持膀胱再訓練情況，以及尿路感染等相關并發癥觀察結果。做好每次干預內容及患者膀胱功能情況記錄。

1.2.3.2.1強調個性化飲水計劃

理想的間歇導尿應以容量為基礎。間歇導尿患者通過制定飲水計劃并記錄排尿日記，可以判斷放尿的時機，保持膀胱足夠、安全的容量。根據患者家中的飲食、飲水習慣，氣溫變化等，結合飲水計劃要求，適時對出院時的飲水計劃進行必要調整。每日飲水量控制在1500～2000 m l，于6:00～20:00平均分配飲水量，每次不超過400m l，入睡前3 h盡量不飲水，避免影響睡眠；氣溫超過28℃時每日增加飲水600m l并分三餐攝入，避免短時間內大量飲水；避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，避免攝入酸辣等刺激性食物。每天的進出量須保持平衡，避免脫水或飲入過多，如未能達到目標，需根據情況做出適當的調整。可將飲水計劃表放置于家中顯眼處，以便提醒患者及家屬。

1.2.3.2.2堅持正確間歇導尿

鼓勵患者每次盡量自行排尿，排尿后行導尿操作，根據患者殘余尿量情況指導間歇導尿次數及導尿間隔。導尿間隔一般為4～6 h，根據簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者最大安全容量為宜，一般每日導尿次數不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當每次殘余尿量＜100m l時，可停止間歇導尿[5]。

解答并指導患者于家中間歇導尿時遇到的問題，改進間歇導尿情況，督促患者堅持正確間歇導尿。告知患者應在飲水計劃基礎上按照導尿時間定時排尿而非尿急時排尿；導尿過程中如阻力大應先暫停5～10 s并把導尿管拔出3 cm，再緩緩送入；拔出尿管過程中若遇到阻力可先休息5～10m in，待尿道解除痙攣后再行拔出；插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，當尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯合前下方、下方的彎曲部和尿道內口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道黏膜損傷。

1.2.3.2.3間歇導尿期間尿路感染等并發癥的監管

每周檢測尿常規1次，可于門診采集或家屬將標本送至醫院檢查；注意監測尿液顏色、氣味、透亮度、尿量等，如出現血尿，尿管插入或拔出失敗，插入導尿管時出現痛苦加重并難以忍受，尿痛，尿液混濁、有沉淀物、有異味，下腹或背部疼痛，有燒灼感等，應及時報告處理。

1.2.3.2.4心理護理

由于正常排尿行為的改變，回歸家庭后患者心理易產生消極、悲觀、焦躁等不良情緒，影響其對間歇導尿的重要性及必要性的認識，導致其不能正確堅持間歇導尿。小組人員應積極主動與患者溝通，給予心理支持，盡可能改善患者負面心理狀態，促使其正確面對，并做好間歇導尿。

1.3 評定指標

兩組分別于干預前及干預3個月后進行評定。評定者評定前接受專業培訓，并經考核合格；采用盲法評定。

1.3.1 間歇導尿依從性調查

依從標準分3級。完全依從：能夠主動執行間歇導尿。部分依從：只有在醫務人員的督促下，才進行間歇導尿。不依從：在醫務人員督促下仍未執行間歇導尿。

1.3.2 膀胱功能情況

膀胱功能情況包括殘余尿量測定、是否尿路感染。殘余尿量經B超測定；尿路感染判斷通過留取清潔中段尿細菌定量培養，菌落計數≥1×105cfu/m l，如臨床上無尿感癥狀，則要求做2次中段尿培養，細菌數均≥1×105cfu/m l，且為同一菌種，可確診尿路感染[10]。

1.3.3 生活質量評定

使用中文版世界衛生組織生活質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life-brief,WHOQOL-BREF)對患者生活質量進行評分。該量表包括生理(PH)、心理(PS)、社會關系(SR)及環境(EN)4個領域，共26個條目。每個條目設有5個不同級別的選項，并賦予每個級別1～5分。領域得分越高，生活質量越好[11]。該量表是用于測量個體與健康有關的生活質量的國際性量表，具有良好的信度和效度[12]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有入組患者均完成試驗，無脫落和剔除病例。2.1間歇導尿依從性

兩組干預后間歇導尿的依從性有非常顯著性差異(P＜0.01)。試驗組完全依從率明顯高于對照組(χ2= 7.500,P=0.006)；對照組不依從率明顯高于試驗組(χ2= 7.925,P=0.005)。見表2。

表2 兩組干預后間歇導尿依從性比較(n)

2.2 膀胱功能情況

兩組患者干預前殘余尿量無顯著性差異(P＞0.05)。干預后兩組殘余尿量較治療前顯著減小(P＜0.001)，試驗組小于對照組(P＜0.05)。見表3。試驗組干預后尿路感染率明顯低于對照組(P＜0.01)。見表4。

表3 兩組干預前后殘余尿量比較(m l)

表4 兩組干預后尿路感染率比較(n)

2.3 生活質量

兩組患者干預前WHOQOL-BREF各領域評分均無顯著性差異(P＞0.05)，干預后均顯著高于干預前(P＜0.001)，試驗組均顯著高于對照組(P＜0.001)。見表5～表8。

表5 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF中生理比較

表6 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF中心理比較

表7 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF中社會關系比較

表8 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF中環境比較

3 討論

神經源性膀胱是脊髓損傷后常見和多發的嚴重并發癥之一[13-14]。由于患者膀胱神經支配受損而導致排尿、儲尿功能障礙，引起尿潴留、尿失禁及尿路感染等相關并發癥，嚴重時可導致腎積水、慢性腎衰竭而危及生命[15]。在飲水計劃基礎上的間歇性導尿并配合膀胱功能訓練是解決排尿問題、預防泌尿系統感染等并發癥的科學、有效的尿路管理方法[5,16]。

由于脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙是動態進展的，不同階段有不同需求，且其康復過程漫長，大部分患者需要終生隨訪和堅持間歇導尿。脊髓損傷患者出院后主要是回歸家庭，護理模式從部分自理模式轉變為完全自理模式，存在各種無法預計的困難和障礙。由于行動不便、路途遙遠等因素，隨時門診隨訪存在困難；如患者電話主動咨詢，由于神經源性膀胱護理專業性強，接聽電話的醫務人員熟悉程度不同或患者及家屬理解能力差異等因素，導致患者出院后堅持間歇導尿的依從性差[17-18]。

延續護理體現了護理模式的轉變，即在患者出院后提供家庭、電話、網絡等形式隨訪的護理活動，從而將住院護理服務延續至家庭或社區[19-23]。因此，開展出院后的家庭延續性護理，有望彌補以上不足，對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱功能康復、減少相關并發癥的發生具有十分重要的價值和意義。

本研究針對出院后需繼續間歇導尿的脊髓損傷患者實施延續護理，即進行持續性、專業化的以間歇導尿及飲水計劃為核心，綜合考慮患者導尿過程中可能遇到的技術、心理問題等的家庭護理干預，具體包括強調個性化飲水計劃、解答并指導患者于家中間歇導尿時遇到的問題、協助患者根據殘余尿量情況調整間歇導尿次數及導尿間隔、尿路感染等并發癥的監管、心理護理等。

對患者膀胱管理進行動態指導，不僅包括技術的指導，還要發現患者由于間歇導尿產生的消極、悲觀、焦躁等不良情緒，給以心理支持，促使患者正確面對間歇導尿，提高其依從性。結果顯示，與對照組相比，經延續護理后，試驗組維持間歇導尿的依從性更好，殘余尿量減少更明顯，尿路感染率更低，且生活質量更高(P＜0.05)。這說明，堅持正確的間歇導尿，可消除尿潴留、膀胱過度膨脹以及尿失禁等神經源性膀胱的主要臨床癥狀，膀胱功能得到一定程度的恢復，尿路感染等相關并發癥的發生率降低；另外，間歇導尿后患者不再需要持續保留尿管，使患者獲得了一定的活動能力，一定程度上得以回歸社會，從而提高生活質量。由此可見，延續護理模式可能有助于提高脊髓損傷患者間歇導尿的依從性，對促進膀胱功能的恢復，減少其并發癥的發生，改善其生活質量具有重要的意義。

目前，延續護理在國內尚處于起始階段，還未形成規范的護理模式，護理干預時間、方式、內容及人員組成與培訓等尚無統一標準[24-26]。神經源性膀胱的護理專業性強，隨著患者數量增加，經過專科培訓的護士相對不足，導致大部分脊髓損傷后神經源性膀胱患者出院后無法得到持續性、專業化、規范化的家庭護理與指導，其膀胱功能障礙不能得到充分的康復，嚴重影響患者的預后及生活質量。因此，對脊髓損傷后神經源性膀胱患者的延續護理需要不斷完善，提高整體護理水平，促進疾病康復。

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Effectsof Continuing Careon Interm ittent Catheterization Complianceof Patientsw ith Neurogenic Bladder

WANG Xue-qiong,ZHU Shi-qiong,AIYan,FU Jing,LIYa-mei
Departmentof Rehabilitation,Sichuan Academy ofMedical Sciences,Sichuan Provincial People'sHospital,Chengdu,Sichuan 610072,China

ObjectiveTo exp lore the effect of continuing care on the interm ittent catheterization com pliance of patientsw ith neurogenic bladder.MethodsFrom January to December,2015,60 patientswith neurogenic bladderafter spinal cord injury receiving intermittentcatheterization were random ly assigned to control group(n=30)and intervention group(n=30).The control group received routine discharge instruction,w hile the intervention group received continuing care in addition.The interm ittent catheterization com pliance,residual urine volume,urinary tract infection and quality of lifewere assessed atdischarge and threemonths after intervention.ResultsA fter intervention,the intermittentcatheterization compliancewas better in the intervention group than in the controlgroup(χ2=7.500,P=0.006).The residualurine volume significantly decreased in both groups(t＞12.040,P＜0.001),and w as less in the intervention group than in the control group (t=-2.190,P=0.032),aswellas theurinary tract infection rate(χ2=10.800,P=0.001).The scoreof quality of life increased significantly after intervention in both groups(t＞4.572,P＜0.001),andwashigher in the intervention group than in the controlgroup(t＞5.505,P＜0.001).ConclusionContinuing care could im prove the interm ittent catheterization comp liance,reduce the residualurine volume and the urinary tract infection rate,and improve thequality of life in patientsw ith neurogenic bladderafter discharge.

neurogenic bladder;continuing care;interm ittentcatheterization;compliance

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.026

R694

A

1006-9771(2016)12-1480-05

2016-06-28

2016-07-26)

四川省醫學科學院?四川省人民醫院康復醫學科，四川成都市610072。作者簡介：王雪瓊(1973-)，女，漢族，四川金堂縣人，主管護師，主要研究方向：神經系統疾病的康復護理。通訊作者：李亞梅。E-mail:306592581@qq.com。