PDCA循環質量管理模式控制康復醫院多重耐藥菌感染的效果①

李晨，劉志忠，謝家興，張海青，白志珍

PDCA循環質量管理模式控制康復醫院多重耐藥菌感染的效果①

李晨1a,2，劉志忠1b,2，謝家興1c,2，張海青1a,2，白志珍1a,2

目的探討PDCA循環質量管理模式對某三甲康復醫院多重耐藥菌(MDROs)感染控制的效果。方法2013年3月～2015年12月本院開展MDROs目標性監測，運用PDCA循環質量管理模式完善工作，并對三年MDROs檢出率、MDROs防控知識知曉率、醫生開具隔離醫囑率和護士消毒隔離措施執行率進行分析。結果隨著PDCA質量管理持續進行，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)檢出率均呈下降趨勢(χ2＞3.922,P＜0.05)，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)檢出率無顯著性差異(χ2=8.775,P=0.071)；2015年MDROs防控知識知曉率、醫生開具隔離醫囑率和護士消毒隔離措施執行率均顯著提高(χ2＞399.17,P＜0.001)。結論PDCA循環質量管理模式在康復醫院MDROs預防控制中起著重要作用。

PDCA循環質量管理模式；目標性監測；多重耐藥菌

CITED AS:LiC,Liu ZZ,Xie JX,etal.Effects of PDCA cyclequalitymanagementmodel onmulti-drug resistantorganism infection control in rehabilitation hospital[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1476-1479.

近年來，隨著抗生素的應用，多重耐藥菌(multi-drug resistantorganism,MDROs)感染的問題日益突出[1-2]。在《三級綜合醫院評審實施細則》中，有四項涉及多重耐藥菌感染的診斷、監測、培訓和防控，其中三項是核心條款。本院自2013年3月開展為期三年的MDROs目標性監測，并制定了相應防控措施及多科室協助機制，采用計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)即PDCA循環質量管理模式[3-4]加強管理，并對2013年～2015年的多重耐藥菌趨勢進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年3月～2015年12月，本院開展MDROs目標性監測，根據實際情況重點監測三種耐藥菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌 (carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CR-PA)和多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistance acinetobacterbaumanii,MDR-AB)。

1.2PDCA循環質量管理

2013年2月19日，根據三級甲等醫院評審要求，本院召開MDROs目標性監測啟動會議，醫務處、護理部、院感科、信息所和檢驗科等相關部門負責人參會。會議確定自2013年3月開展MDROs目標性監測，運用PDCA循環質量管理模式完善工作，具體分工及流程如下。

1.2.1 計劃(P)

8.1 防治原則 梨樹主要病害有黑斑病、銹病、黑星病、輪紋病、腐爛病等；主要害蟲有梨木虱、蚜蟲、梨網蝽、梨莖蜂、梨星毛蟲、紅蜘蛛、梨大（小）食心蟲等。各種病蟲危害重點時期和部位各不相同，但其發生多有重疊，難以截然分開，單獨防治不現實而且成本高。因此，在培養健壯樹勢基礎上，對梨園病蟲害防治應堅持“綜合防治，以防為主，防病與防蟲相結合，針對性與廣譜性相結合，物理防治與化學防治相結合”的原則。

醫院感染管理部門結合本院管理模式，制定切實可行的MDROs防控制度，并將制度落實到具體的管理流程。醫院MDROs感染控制操作流程見圖1。

1.2.2 實施(D)

MDROs管理的特點是涉及到臨床科室、微生物室、藥劑科和院感科等多科室，醫務處定期召開聯席會，解決MDROs防控工作中的突出問題；微生物室每季度向臨床公布醫院細菌耐藥性報告；藥劑科負責醫院抗菌藥物合理使用；護理部、院感科和各臨床科室針對醫生、護士和保潔人員開展多層次側重點不同的培訓和自查，并統計MDROs感染防控知識知曉率。

1.2.3 檢查(C)

檢查包括上級主管部門及相關業務部門的檢查、科室自查和相關理論考核三個方面。院感科每日登錄實驗室信息系統(laboratory information system,LIS)查詢MDROs相關數據，并采用微信群的方式公布數據并重點督促相關臨床科室實施接觸隔離；每周兩次去病房指導、督查臨床科室MDROs消毒隔離執行情況，包括醫生開具隔離醫囑率、護士執行消毒隔離措施率。

1.2.4 處理(A)

每月院感科進行MDROs專項工作總結，對發現的問題及時反饋，計劃進入下一次PDCA循環。

1.3 評價指標

MDROs檢出率=MDROs檢出菌株數/同期該病原菌檢出菌株數總數×100%；MDROs防控知識知曉率；醫生開具隔離醫囑率；護士消毒隔離執行率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行處理，分析實施PDCA循環法管理后，MDROs檢出情況。采用χ2檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

2.1 三種目標菌檢出情況

共篩選出MDROs感染1049例，感染前三位的科室為呼吸科、重癥監護病房(Intensive Care Unit, ICU)、神經外科。1049株MDROs感染的種類分布：MDR-AB 504例(48.05%)、MRSA 275例(26.22%)、CR-PA 270例(25.74%)。

2.2 三種目標菌檢出率

MRSA檢出率呈下降趨勢，2015年檢出率低于2013年(P＜0.05)。2013年和2014年，CR-PA檢出率無顯著性差異(χ2=3.503,P=0.061)，2015年檢出率降低(P＜0.05)。三年MDR-AB檢出率無顯著性差異(P＞0.05)，2015年檢出率相比2014年上升(χ2=8.775,P= 0.003)。見表1。

2.3 關鍵流程環節質量控制情況

2015年醫務人員MDROs防控知識的知曉率、醫生開具隔離醫囑率、護士消毒隔離措施執行率均比2013年顯著提高(P＜0.001)。見表2。

3 討論

MDROs目標性監測是醫院感染預防控制措施的重要組成部分，通過監測，掌握MDROs現狀及變化趨勢，評估干預措施。根據本院三年的MDROs目標性監測數據分析可知，呼吸科、ICU和神經外科為本院MDROs感染/定植監控重點科室；另外，有兩個康復科室篩出的MDROs數量也較多。上述科室患者，多數入院時已經攜帶MDROs，考慮與下列因素相關[5-6]：①老年；②免疫功能低下，包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等的患者，長期使用免疫抑制劑等；③接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；④近期(90 d內)接受3種及以上抗菌藥物治療；⑤既往多次或長期住院；⑥既往有MDROs定植或感染史等。通過目標性監測，掌握醫院MDROs分布特點，然后制定有針對性培訓計劃，覆蓋多層次工作人員，包括醫生、護士、護工和工勤人員，醫務人員對MDROs防控知識的知曉率逐年上升。

圖1 基于PDCA循環質量管理模式醫院的MDROs感染控制工作圖

表1 2013年～2015年三種MDROS檢出情況

表2 2013年～2015年質量控制指標(%)

PDCA循環質量管理在強調注重終末質量的同時，更加注重過程質量和環節控制。MDROs感染管理質控工作點多、線長、面廣，如果不能突出重點、有的放矢地開展工作，直接影響質控效果[7]。因此，設計好關鍵流程環節控制，每個月對醫生開具接觸隔離醫囑和護士執行消毒隔離措施進行質控檢查。經過三年的PDCA循環質量管理，監測顯示2013年～2015年MRSA和CR-PA檢出率呈降低的趨勢，尤其是CR-PA第三年檢出率明顯降低，表明對MRSA、CR-PA的防控初見成效。

MRSA是醫院獲得性感染最常見的致病菌之一[8-9]。根據2015年12月國家細菌耐藥監測網數據顯示，MRSA全國檢出率為35.8%，各省檢出率為20.3%～47.0%，其中上海市最高(47.0%)，山西省最低(20.3%)，北京市為45.6%[10]。本院因康復患者占一定比例，很多患者入院前已經攜帶耐藥菌株，2013年MRSA檢出率高達61.9%，經過綜合干預，2015年降至47.62%，與北京地區檢出率水平相當。

CR-PA對碳青霉烯類的耐藥率全國為22.4%，各省CR-PA對碳青霉烯類耐藥率為12.6%～32.7%，其中北京市最高(32.7%)，廣西壯族自治區最低(12.6%)[10]。本院CP-PA檢出率由2013年22.07%，略上升至2014年27.38%，到2015年下降至16.10%。

在三種目標菌中，MDRO-AB占46.49%，為本院主要流行耐藥菌株，經過三年的PDCA質量管理，該耐藥菌檢出率沒有明顯變化，甚至在2015年第二季度有上升趨勢，防控效果不理想。因此，應將MDR-AB感染防控作為本院下一階段MDROs質量管理的重點。鮑曼不動桿菌是臨床常見條件致病菌，生存能力強，廣泛定植于醫院內干燥和潮濕的物體表面和人體皮膚，當機體免疫功能低下或有侵入性操作時，造成感染[11-13]。鮑曼不動桿菌基因組研究發現其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領域的挑戰，更是目前我國最重要的“超級細菌”[14-16]。鮑曼不動桿菌醫院感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果[17-18]。在實際工作中，當工作繁忙時，隔離措施實施的依從性會降低。因此，要繼續強化手衛生工作，提高手衛生依從性，減少交叉感染；同時，需要做好醫院環境衛生清潔工作，有效減少鮑曼不動桿菌在環境中定植[19]。而這項工作的實施主要是保潔員完成，在實際督查中，也發現保潔員交叉使用床頭巾的現象，因此要加強這方面人群的培訓和管理，為患者提供安全衛生的醫療環境。

本研究表明，PDCA循環質量管理模式在醫院MDROs預防控制中起著重要作用，強化了質控小組責任意識，健全工作流程，提升環節質量，促進多科室聯動，多專業協作，遏制MDROs傳播。

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Effectsof PDCACycleQuality M anagem entM odelon M ulti-drug ResistantOrganism Infection Control in Rehabilitation Hospital

LIChen1a,2,LIU Zhi-zhong1b,2,XIE Jia-xing1c,2,ZHANG Hai-qing1a,2,BAIZhi-zhen1a,2
1.a.Hospital Infection Control Department;b.Clinical Laboratory;c.Nursing Department,Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medical,Beijing 100068,China

ObjectiveTo analyze theeffectof PDCA cyclequalitymanagementmodelonmulti-drug resistantorganism(MDROs)infection control in a tertiary rehabilitation hospital.MethodsFrom March,2013 to December,2015,targeted surveillance of MDROs infection controlwas performed w ith PDCA cycle quality control.The MDROs detection rate,the awareness rate of MDROs prevention and control, the rate of doctor issuing isolation orders and execution rate ofmedical sanitation disinfection and isolation were analyzed.ResultsThe detection rates of methicillin-resistant staphylococcus aureus and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa decreased(χ2＞3.922,P＜0.05),while no significant differencewas found in the detection rate of multidrug-resistance Acinetobacter baumanii(χ2=8.775,P=0.071). Theawareness rateof MDROsprevention and control,the rateof doctor issuing isolation ordersand execution rateofmedicalsanitation disinfection and isolation significantly improved(χ2＞399.17,P＜0.001).ConclusionPDCA cycle qualitymanagementmodel played an important role in the prevention and controlofMDROs in rehabilitation hospital.

PDCA cyclequality control;targeted surveillance;multi-drug resistantorganism

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.025

R472

A

1006-9771(2016)12-1476-04

2016-10-26

2016-11-04)

中國康復研究中心2015年度科研項目(No.2015ZX-14)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.院感科；b.檢驗科；c.護理部，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：李晨(1973-)，女，漢族，河南息縣人，碩士，副主任檢驗師，主要研究方向：醫院感染管理，微生物學。通訊作者：劉志忠，男，博士，主任檢驗師，副教授。E-mail:lilycrrc@sina.com。