密閉吸痰聯合振動排痰預防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

孫金鳳，曹海燕，李志平

(廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000)

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·基礎護理·

密閉吸痰聯合振動排痰預防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

孫金鳳，曹海燕，李志平

(廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000)

目的 觀察密閉吸痰聯合振動排痰預防重度顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的效果。方法 將286例重度顱腦損傷使用呼吸機的患者按隨機數字表分為對照組141例和觀察組145例，對照組行常規氣道護理，觀察組采用密閉吸痰聯合振動排痰進行氣道護理，比較兩組患者的氣道護理效果、呼吸機相關性肺炎發生率和ICU住院天數。結果 觀察組氣道護理效果明顯優于對照組，ICU住院天數也短于對照組，呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 密閉吸痰聯合振動排痰能有效減少重度顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的發生。

顱腦損傷；呼吸機相關性肺炎；密閉吸痰；振動排痰

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機械通氣48 h后至停止通氣拔管后48 h內出現的肺炎[1]，是行機械通氣患者治療過程中較常見且嚴重的并發癥。臨床上顱腦損傷患者常因病情嚴重行機械通氣，常規使用開放吸痰法清理呼吸道，開放吸痰法吸痰易造成呼吸機治療中斷、交叉感染和環境污染等問題。密閉式吸痰系統因其具有不中斷呼吸機治療,避免交叉感染和污染環境，減輕護理人員工作量等優點而逐步在臨床上廣泛使用。機械振動排痰可協助術后、體弱患者排除痰液，改善瘀滯的肺部血液循環狀況。2014年3月至2016年3月，本院神經外科采用密閉吸痰聯合振動排痰預防重度顱腦損傷患者VAP的發生，取得較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：有明確的顱腦外傷病史，經臨床確診為重度顱腦損傷，使用呼吸機，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)[2]<8分，在傷后1 h內入院；肝、腎功能正常且無肺、心禁忌證；無心腦血管病史及其他軀體嚴重的疾?。患覍俸炇鹬橥鈺?；排除并發軀體嚴重疾病，入院前并發呼吸道感染的患者，存在并發感染高危因素的患者，病情急劇惡化、應用呼吸機機械通氣時間1～7 d或7 d內死亡的患者，塵肺、肺纖維化、腫瘤、凝血功能異常的患者，并發其他重度損傷的患者。本研究經醫院倫理委員會通過。符合納入標準患者286例，按隨機數字表分為對照組141例和觀察組145例。對照組：男73例，女68例；年齡8～64歲，平均(40.3±2.1)歲；墜落傷49例，交通傷害54例，打擊傷10例，刀砍傷28例；顱內血腫并發腦干損傷24例，顱內血腫50例，彌漫性軸索損傷19例，廣泛性腦挫裂傷48例；GCS評分3～5分39例，6～8分102例；呼吸機使用時間(27.78±5.24)d。觀察組：男75例，女70例；年齡9～63歲，平均(40.9±2.3)歲；墜落傷51例，交通傷害55例，打擊傷10例，刀砍傷29例；顱內血腫并發腦干損傷25例，顱內血腫51例，彌漫性軸索損傷20例，廣泛性腦挫裂傷49例；GCS評分3～5分40例，6～8分105例；呼吸機使用時間(21.32±4.41)d。兩組患者性別、年齡、損傷情況及GCS評分等比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規氣道護理，即采用常規開放式氣管內吸痰、人工叩背護理。評估患者是否需要吸痰，吸痰指征為呼吸音粗糙、有痰鳴音，咳嗽、痰不易咳出，有低氧癥狀如呼吸頻率加快、氧飽和度下降。判定患者需要吸痰時，先叩背再吸痰，安置患者舒適體位，向患者或家屬解釋取得合作，吸入純氧1～2 min或呼吸囊加壓給純氧呼吸10～15次；開動吸引器，并調試壓力，壓力調至100～200 mmHg(13.3～26.7kPa)，將滅菌等滲鹽水倒入一次性換藥碗內，打開吸痰管，暴露末端，右手戴無菌手套，取出吸痰管，右手持吸痰管用等滲鹽水試吸，以確認通暢。將吸痰管經氣管套管插入氣管內，快速地開啟吸引閥門作間歇性吸引、旋轉手法邊吸邊退，不可反復上下抽動，以避免患者低氧，一般單次吸引時間為5～8 s，不宜超過15 s，若未吸盡痰液，可吸氧或休息片刻后再次吸引，但最多不能超過4次。吸痰過程中嚴密觀察心率、血壓、呼吸與氧飽和度等。吸痰畢，再次評估呼吸、氧飽和度、痰鳴音情況，安置患者，記錄吸痰前后呼吸音的變化、分泌物清除狀況與患者的反應。叩背即通過叩擊、震動背部，間接地使附在肺泡周圍與支氣管壁的痰液松動脫落，方法為操作者五指并攏，掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，從肺底到肺尖、肺外側到內側，迅速而規律地叩擊，每一肺葉叩擊1～3 min；叩擊時間為15～20 min，2～3次/d；痰液較黏稠的患者給予鹽酸氨溴索霧化吸入，霧化吸入時患者取半坐臥位，床頭抬高30～45°，霧化吸入后輕拍背或者行體位引流，有助于痰液的排出[3-4]。

1.2.2 觀察組 行密閉式吸痰聯合機械振動排痰。評估患者是否需要吸痰標準同對照組，按需要進行吸痰。密閉吸痰方法：在吸痰前護士洗手戴口罩，患者吸純氧1～2 min；開動負壓吸引器，調節壓力為80～100 mmHg；取密閉式吸痰管，注意保持T型(透明三通)連接口的無菌，密閉式吸痰管三通分別與患者的氣管插管、呼吸機Y型管、負壓吸引裝置連接，形成密閉的吸引系統；邊抽吸邊旋轉退出吸痰管，直至可見導管項部指示線，吸痰管完全撤回無菌薄膜內。留置的吸痰管可向患者氣管內注入氣道濕化液，密閉式吸痰管使用3 d后更換。機械振動排痰方法是用機械振動排痰機，接扣擊接合器，讓患者側臥位，護士一手扶患者身體，一手持排痰機叩擊頭手柄部位，將扣擊頭作用在患者肺底部的下葉，由肺底部向肺尖部緩慢移動，順序為右側-左側-背部-脊柱-胸骨[5]，以使痰液從毛細支氣管上振落，流入大支氣管，在下葉部叩擊時間需長些，并加大壓力。操作時避免快速、隨便的移動，以避開心臟、胃腸部位，及時觀察患者動脈血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、血壓、呼吸、心率、肺順應性變化的規律，注意有無胸悶、呼吸困難、紫紺、出汗等癥狀。行振動排痰后患者保持側臥位10～15 min，體位引流后吸痰，3次/d，10 min/次；操作時及時記錄患者痰液量、性質、顏色，觀察叩擊處皮膚、黏膜的變化。痰液較黏稠的患者先給予鹽酸氨溴索霧化吸入，方法同對照組，然后再行機械振動排痰。

1.3 效果評價

1.3.1 VAP 參照衛生部2001年《醫院感染標準(試行)》[6]VAP診斷標準由醫生確診患者有無發生VAP。

1.3.2 氣道護理效果

1.3.2.1 血氣分析指標 采集患者進入ICU第1天血氣分析SaO2、PaO2數據和第7天早、晚血氣分析SaO2、PaO2的均值。

1.3.2.2 每日的排痰量 記錄自使用呼吸機開始后的第2天至第5天(連續4 d)24 h排痰量，取均值。排痰量=24 h集痰器內液體量減去沖管所用等滲鹽水液體量。

1.3.2.3 吸痰的次數及時間 統計每天患者吸痰次數及吸痰的累計時間。

1.3.3 ICU住院天數 統計患者入住ICU的住院天數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗比較組間差別的統計學意義，等級資料采用卡方檢驗進行統計分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者氣道護理效果比較 見表1。

表1 兩組患者氣道護理效果比較

2.2 兩組患者ICU住院天數及VAP發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者ICU住院天數及VAP發生情況比較

3 討 論

重度顱腦損傷機械通氣患者極易發生VAP等嚴重的并發癥。有研究結果表明[7-8]，痰液是VAP發生的重要危險因素，有效排痰可降低VAP發生率。常規開放式吸痰法增加了呼吸道黏膜損傷危險，且提高感染發生率[9-10]；人工叩背是促進痰排出的護理方法[11]，此方法僅限肺部淺層，對痰積聚在支氣管遠端最低位的患者效果差，而且頻率不易控制、力量也不均勻持久、患者不適感嚴重、排痰效果不理想。密閉式吸痰通過透明三通管將吸痰管與呼吸機管路、氣管插管(或氣管切開導管)連接，尾部連接負壓吸引器，操作時形成密閉狀態，其與外界環境不相通，能在吸痰時不中斷通氣，通過留置的吸痰管向患者氣管內注入氣道濕化液，進一步增加患者舒適感[12]，對照組氣道濕化僅靠呼吸機自帶的濕化功能，效果沒有通過留置的吸痰管向患者氣管內注入氣道濕化液明顯。機械振動排痰其不受患者體位影響，力量均勻而持續，頻率穩定，患者身體擺動少，不容易發生脫管，可使患者肌肉放松，刺激血液循環，進而緩解平滑肌的痙攣，增強咳嗽反射，進一步提高排痰的效果。本研究結果顯示，觀察組氣道護理效果明顯優于對照組，ICU住院天數也短于對照組，患者無VAP發生，VAP發生率低于對照組，比較差異均有統計學意義，說明密閉吸痰聯合振動排痰能有效減少重度顱腦損傷患者VAP發生率。

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孫金鳳(1981-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-07-12

R473.6

A

1671-9875(2016)12-1158-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.013