食道癌患者放療期間并行血液透析的護理

潘蓉

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

我國是世界上食管癌發病率和病死率最高的國家之一，食管癌患者數量約占全球的50%[1].食道癌由異常增生引起， 多發于患者食管鱗狀上皮還有腺上皮等位置處， 通常情況下使用放療能夠對該疾病產生良好的治療效果[2].放療原理為射線照射， 從而對癌細胞產生殺滅以及抑制效果。血液透析是常見的血液凈化方法，為急慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的重要手段，但該類患者往往存在營養狀況較差及并發癥較多的問題 [3]。2016年10月本院腎內科收治1例因食道癌繼發腎功能衰竭同時行放療的患者。此類患者極易營養失衡引發各類并發癥，需積極護理，特別是加強心理、飲食及并發癥的干預。

1.病例簡介

患者孟秀蘭，女，66歲，是因1月前出現胃納下降，伴惡心、嘔吐。入院檢查，胃鏡提示：慢性中毒淺表性胃炎，食道鱗狀細胞癌。查腎功能+血清胱抑素測定：腎小球濾過率（EPI-cr） 17.56ml/min，肌酐 239μmol/L，尿素 9.8mmol/L，尿酸 380μmol/L。尿常規+比重（門診）：隱血 +++（OVER）mg/L，蛋白質 +（0.5）g/L，紅細胞 1232.2/μl。抗核抗體系列+Rib+HIS+CEMP+MUCL+ENA：抗核抗體 +1：40。結合病史，診斷為急性腎損傷（腫瘤可能性大）、食管癌 ，住院期間腎功能損傷不可逆，后予置入長期血透導管行血液透析。同時食管局部放療，及護胃，營養支持，補充丙種球蛋白等對癥支持治療，后好轉出院，終身血液透析治療。

2. 護理

2.1 心理護理 大部分食道癌患者在接受放療后會出現胸骨后疼痛、吞咽困難， 主要原因為食管失去彈性、管腔更為狹窄。同時血液透析本身就是一個痛苦的過程，[4]讓患者身心疲憊長此已久，患者往往會產生低落的情緒， 失去治療信心。因此護士首先要給予患者心理護理， 減輕患者思想負擔， 提高護理依從性。幫助糾正患者錯誤觀念， 放棄自暴自棄的心理[5]。

2.2 飲食護理 惡性腫瘤及維持性血透狀態均會消耗患者本身的營養， 導致其情況更加嚴重，疾病的治療效果也會下降。同時放療也會導致食道癌患者出現梗阻現象，使營養的攝入更加困難， 因此對于食道癌放療患者來說， 進行飲食護理干預是極為重要的[6-7]。

2.2.1 飲食改為半流食及軟食。食物溫度保持在40-42℃ ， 避免油炸、辛辣。

2.2.2 低鹽飲食，盡量選擇優質蛋白，保證足夠熱量，避免高鉀、高磷飲食。

2.2.3 控制水分，透析間期體重增加應控制在干體重的3-5%，保持理想的體重可防止心衰和減少透析中不良反應的發生。

2.2.4 糾正貧血，補充鐵劑、維生素、開同；血透途中補充左卡尼丁。

2.2.5 每天飲食的部分指標：優質蛋白質1.0-1.2克/公斤；熱量35千卡/公斤，其中碳水化合物與脂肪各占35%；食鹽2-3克；水分的攝入=尿量+500～700ml

2.2.6 了解患者的飲食習慣，選擇患者喜歡的口味，提供合適的就餐環境。

2.2.7 患者進餐時避免催促，進餐中間可以適當休息。

2.2.8 進餐后避免平臥，保持坐位或半坐位15-30分鐘。

2.2.9 鼓勵患者少食多餐。

2.2.10 若患者有惡心、嘔吐，可遵醫囑予止吐劑。

2.2.11 鼓勵在病情允許的情況下適當活動，增加營養代謝，從而增加食欲。

2.3 放療并發癥的護理

2.3.1 放射性皮炎護理 叮囑患者保持皮膚的干凈和干燥， 在照射野禁用刺激性物品、化妝品、膠布等， 盡量減少皮膚的摩擦次數， 降低綜上所述， 在食管癌患者實施放療治療的過程中， 采取針對性的對皮膚造成的刺激[8]若患者存在皮膚疫癢的情況， 要給患者使用止癢藥。如果發生感染要停止放療， 對癥治療及處理.

2.3.2 放射性食管炎護理 在給患者配置營養液時要做好評估工作。[9]在進食后， 給患者口服0.9%的氯化鈉注射液200ml進行食管沖洗， 減床少食物在患者管腔內的滯留情況， 緩解患者的載膜水腫、載膜充血的現象。此外， 采取超聲霧化吸人可以減輕食管載膜反應， 預防放射性食管炎的發生。

2.3.3 血液護理 每周給患者進行一次血常規檢測， 叮囑白細胞降低的患者盡量避免在公共場所出入，在患者的病房內， 每天使用空氣毒器進行1-2 次的消毒。嚴密監測患者的生命體征和臨床病情癥狀， 觀察其是否存在出血情況， 在發生緊急情況時， 立即通知醫師并采取相應的措施。

2.3.4 疼痛癥狀護理 針對輕度疼痛的患者， 采取聊天、放松身體等方式， 幫助患者轉移疼痛的注意力，針對中度及重度疼痛的患者，遵醫囑用藥并及時評估用藥療效。

2.4 血液透析患者的護理

2.4.1 透析通路的護理

2.4.1.1 血透導管的護理 有效固定，避免滑脫；敷貼保持干燥，避免感染；避免折疊，防止血栓。

2.4.1.2 動靜脈內瘺的護理 內瘺側肢體避免輸液、抽血、測血壓、注射；內瘺術后早期抬高患肢，3天后逐步握拳運動，10天左右拆線，拆線后握力圈鍛煉，4-8周內瘺成熟后使用；保持內瘺皮膚清潔、干燥，每次透析前用肥皂和清水清洗徑路部位皮膚；掌握拔針后按壓方法及出血處理方法：拔針后應壓迫穿刺點5-10分鐘以上，加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜；學會如何判斷內瘺雜音，有無異常，有變化及時就診，每日觸診四小時一次，避免低血壓。避免路徑壓迫：不患側臥位，不穿緊身衣，不過度屈肘，不掛重物，不過度活動；喜療妥擦拭、濕熱敷應選擇在穿刺后24小時進行。

2.4.2 病情觀察 血透途中常會出現惡心、嘔吐、肌痛、肌痙攣、心慌和氣促，血壓、血糖不穩定等不適癥狀。血透后可能出現頭痛、惡心嘔吐、乏力、低血壓、肌痙攣、心律不齊等癥狀和體征。應及時對癥處理。

2.4.3 健康宣教 透析患者并不是完全喪失勞動能力的人。據統計有76%的患者可以工作或勝任家務勞動，所以每一位患者都應樹立工作與生活的信心，在透析質量良好的前提下完全可以繼續工作和性生活，甚至生育。實現社會復歸是血液透析治療的最終目的，應該受到家庭、單位、社會的積極支持。

3.小結

惡性腫瘤患者放療期間又并行血液透析，病情復雜，護理重點心理護理、飲食護理及相關并發癥的護理，重視飲食干預，加強透析護理，以提高患者的生活質量，延長生命。

參考文獻

[1]Rivera-Valentin RK，Zhu L，Hughes DP. Bone Sarcomas in Pediatrics： Progress in Our Understanding of Tumor Biology and Implications for Therapy[J]. Paediatr Drugs，2015，17（ 4） ： 257-271.

[2]向鳳嬌，飲食護理干預對食道癌患者放療期間營養狀況的影響[ J ]，中外醫療， 2014 ， 3 3 （ 6 ），53-54.

[3] 李文茜， 吳李莉， 陳霞. 循證護理干預血液透析患者營養不良的臨床研究[J]. 世界中西醫結合雜志，2015，10（09）：1242-1244，1248.

[4] 何冬梅，心理護理干預對維持性血液透析患者生活質量的影響[J]，實用臨床醫藥雜志，2010，14（20）：49-50

[5]劉雨絲. 頭頸部腫瘤放療患者營養干預的效果觀察 [ J ] . 護理研究，2010，24（03），776-777

[6]杜愛芹，食道癌患者的飲食護理及營養支持效果[J]，中國處方藥，2014， 12（ 12），138-139

[7]焦潔，飲食指導對食道癌術后恢復的重要性[J]，中國保健營荊（上旬刊），2014（4）：2090-2091

[8] 吳婷婷 食管癌放射治療護理體會[J]月中國保健營養（上旬刊）， 2013，23（5），2441-2445

[9] 靳雁， 郭小花， 袁娟， 等 持續質量改進在食管癌患者術后腸內營養的應用[J]護士進修雜志，2011，26（21）：1945-1946