腹橫肌平面阻滯在快速康復外科理念（FRS）中的應用

張颯颯

【中圖分類號】R42 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之快速康復外科的理念，使得許多疾病的臨床治療模式發生了很大的改變。所謂快速康復外科：是指通過優化圍術期處理的諸多措施，以緩解手術創傷應激反應，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，達到患者的快速康復。其中有一項重要的內容就是更好的麻醉、止痛來減少手術應激反應、疼痛及不適反應，強化術后康復治療。這就要求我們麻醉醫生在掌握傳統全身麻醉的前提下，充分發揮局麻技術對內環境影響較小、止痛效果確切的優勢。B超引導下腹橫肌平面（ transversus abdominis plane， TAP） 阻滯是目前臨床應用最多，適用范圍最廣的一項技術，是最適合作為快速康復外科的一項局麻技術。下面就在超聲引導下行 TAP 阻滯對其在具體手術快速康復外科理念中的應用進行概述。

1.TAP阻滯技術

1.1 超聲引導下的TAP阻滯需了解不同層面結構回聲特點，即脂肪為低回聲，腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌為低回聲及高回聲條帶，而目標區域TAP為高回聲帶。根據髂嵴與第 12 肋之間腋前線水平區域患者腹壁進行掃描，獲得TAP圖像。探頭的縱軸中位線進針，進針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，進針回抽無血無氣注射局部麻醉藥。超聲引導可顯著提高阻滯成功率，縮短操作時間與阻滯起效時間，并且減少各種并發癥。對于無法準確觸診Petit三角的小兒患者來說，超聲引導可以克服盲穿時阻滯失敗或誤損傷的困難。超聲定位還可進行肋緣下TAP阻滯。即沿肋緣從劍突至腋中線做一連線，沿該線掃描，顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的影像，沿肋緣下，利用水分離法將藥液均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上，并注射局部麻醉藥。

1.2 TAP 阻滯用藥應遵循局麻藥使用原則，即低濃度、大容量進行腹橫肌阻滯。單側注射量為0.375%左旋布比卡因20 mL 或0.375%布比卡因20 mL，或羅哌卡因1.5 mg/kg，最大劑量100 mg，或0.5%利多卡因20 mL，或兩種局麻藥復合應用以加快起效時間，延長藥物作用時間，減小每種藥的毒副作用，使臨床效果更為滿意。

2.TAP阻滯在具體手術快速康復外科理念中的應用

2.1下腹部手術快速康復中的應用

TAB聯合應用于腹部手術全身麻醉，可減少術中麻醉用藥，降低應激反應，尤其對于危重患者可降低其他麻醉方法對血流動力學及呼吸系統的影響，使患者更安全地渡過圍術期。而且可減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物的術后用量，更有利于患者的術后康復。TAP阻滯單獨或聯合應用于術后鎮痛，由于使用低濃度長效局麻藥，使感覺與運動阻滯分離，其作用相對局限，藥物毒性低，對呼吸、循環及自主神經系統影響小，安全性高、鎮痛效果確切，近年來倍受重視，已廣泛用于腹部術后的鎮痛。開腹肝臟手術術后有重度切口疼痛，肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮痛安全性稍差，甚至會出現硬膜外血腫等嚴重并發癥。而TAP阻滯采用局部區域鎮痛，對機體全身影響小，對腹部手術具有良好的鎮痛效果，可減少術后靜脈自控鎮痛及硬膜外鎮痛的不良反應的發生，也可以有效減輕開腹肝臟手術中及術后12 h阿片類藥物的用量，術后早期鎮痛效果好，該阻滯能明顯減輕開腹肝臟手術患者術后切口疼痛。胃癌開腹手術采用雙側多點肋緣下TAB 阻滯，聯合靜脈鎮痛泵行術后鎮痛。如腹腔鏡手術雖屬微創手術，但高齡肥胖患者越來越多，術后易發生呼吸系統并發癥，阿片類鎮痛藥雖可抑制術后疼痛，但因其呼吸抑制的不良反應，限制其廣泛應用，TAP則剛好可以克服該缺點。何建華[1]觀察了超聲引導下腹橫肌阻滯用于結腸與直腸癌手術患者術中及術后的鎮痛，于全麻誘導后手術前在超聲引導下行雙側TAB 阻滯，結果顯示，與對照組相比，TAB 組切皮時BP、HR 變化明顯減小，且術后2、6、12 h的VAS 評分、鎮痛泵按壓次數均低于對照組。兩組均未見TAB 穿刺引起的不良反應。因而得出如下結論，超聲引導下的TAB 阻滯定位準確，操作成功率高，用于結腸與直腸癌手術能有效鎮痛，明顯減少術中及術后靜脈鎮痛藥的需要量。TAP阻滯應用于前列腺切除術患者，將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，可明顯減輕患者術后切口疼痛。全身麻醉后超聲引導TAP阻滯用于肝腫瘤切除手術能明顯減少患者術中舒芬太尼及術后哌替啶用量，減輕切皮時血流動力學波動，縮短蘇醒時問、拔管時間和定向力恢復時間，提高了開腹手術患者術后鎮痛效果。考慮原因為外周神經阻滯阻斷了手術傷害性刺激向中樞的傳導，抑制中樞神經敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發生，從而實現快速康復。

2.2對門診短小手術的快速康復中的應用

由于腹橫肌阻滯的麻醉范圍較為局限，局麻藥濃度較低，患者循環、呼吸幾乎不受影響，因而值得在腹壁小手術中應用推廣。有研究對擇期行腹膜透析置管手術的患者行腹橫肌阻滯和硬膜外阻滯進行比較發現，雖然麻醉操作時間兩組無顯著性差異，但麻醉誘導時間腹橫肌平面阻滯顯著快于硬膜外阻滯。這主要是由于腹橫肌平面阻滯在操作時就已注射局麻藥，而硬膜外阻滯則需操作完畢后才注射局麻藥，并且需試驗量起效后才能注射所需全部局麻藥劑量，這些程序使麻醉誘導時間緩慢。更為重要的是，硬膜外阻滯在阻滯感覺神經同時，對交感神經的阻滯平面更廣，小動脈擴張使得血壓下降較為明顯，但腎衰竭患者術中需控制輸液，因而對術中循環的管理帶來困難。TAB 阻滯不僅快捷有效，且更為安全，建議推廣應用。

2.3對產科手術快速康復中的應用由于剖宮產術的特殊性，麻醉鎮痛要求安全、有效、對母嬰影響最小。管內麻醉對母體循環系統影響較大，如阻滯平面控制不滿意還要抑制呼吸，而全身性給予阿片類鎮痛藥，有通過母乳的可能性，并有可能會對新生兒產生不利影響。研究發現用羅哌卡因阻滯TAP，可以有效減輕剖宮產手術后對阿片類鎮痛藥的需要量，而且鎮痛滿意度更好，提示該方法能有效減輕剖宮產手術后腹部切口的疼痛。對30例產婦均進行雙側TAP阻滯，術后均未發現任何可能的并發癥，提示該項操作安全性較高[2]。因而使TAB 阻滯在剖宮產的手術以及術后鎮痛中均成為可行性。因為剖宮產手術切口的神經支配是由來自于前腹壁的T6-L1，它們的分支進入腹壁前穿過腹橫肌，超聲引導下行TAB 阻滯可將局麻藥準確的注射于腹橫肌內，從而阻滯腹壁神經，起到鎮痛作用。該方法對全身影響小，可以減少剖宮產術后靜脈鎮痛藥的用量，用于術后鎮痛滿意度較高。良好的術后鎮痛可抑制機體應激反應，有利于休息和睡眠和術后早期活動，從而實現快速康復外科理念。但是，TAP阻滯可能存在一定的風險。Farooq等[3]對1例擬行全子宮切除術的患者，先用22G局麻針進行雙側TAP阻滯，結果在開腹手術時發現腹腔內有50 ml新鮮血液，經過探查發現肝臟表面有損傷，提示可能由于阻滯TAP時進針過深而誤傷肝臟。因此在行TAP阻滯時應仔細觸摸肝臟的邊緣.對身材較小的患者應特別注意。

2.4對老年人手術快速康復中的應用

老年患者為特殊人群，其心肺功能差，對手術和麻醉的耐受性較差，因而對麻醉管理和術后蘇醒提出了更高的要求。老年患者脊柱退行性變、硬膜外腔變窄、靜脈叢充血或血管硬化，部分患者長期服用抗凝劑，限制了椎管內麻醉的應用，迫使臨床尋求一種更安全、可行的麻醉方法。氣管插管全麻安全有效，但氣管插管易導致插拔管的心血管反應，為減少這種應激反應，增加藥量會使氣管拔管和蘇醒時間延長。老年人應首選對生理功能干擾小，應選擇麻

醉停止后能迅速恢復生理功能的藥物和方法。研究表明，神經阻滯復合全身麻醉，明顯降低應激反應，減少全麻藥物用量。有研究者發現超聲引導下的能明顯減少術中舒芬太尼和術后嗎啡的用量，術后患者切口痛發生率較低[4、5]并可用于術后鎮痛[5]，超聲引導下TAPB明顯降低運動性疼痛，使老年患者提前下床活動，這樣有助于康復，減少圍術期深靜脈血栓等并發癥。聯合Supreme喉罩不僅提高術中麻醉質量，而且減少傳統術后硬膜外鎮痛或靜脈鎮痛不良反應的發生，降低醫療費用，實現快速康復[6]。

2.5在小兒手術快速康復中的應用

小兒腹部手術后疼痛主要來自手術切口，雖然已有很多種方法進行鎮痛，但由于小兒心理及生理與成人的差異較大，使得臨床應用難度增大，臨床推廣困難。TAB 阻滯現已在成人廣泛應用，但因小兒Petit 三角觸診困難，而且穿刺針進行TAB 感覺不明顯，腹壁薄弱，容易導致阻滯失敗或出現誤損傷。因此以Petit 三角定位行TAB 阻滯在小兒應用受到限制，而超聲引導定位可克服上述困難。杜立華[7]將超聲引導下行腹橫肌阻滯用于小兒下腹部手術的術后鎮痛，結果顯示，TAB組術后2、4、8、12 h鎮痛評分、術后鎮痛泵按壓次數均明顯低于對照組，患兒或家長對鎮痛的滿意度明顯高于對照組。所有患兒均未見TAB穿刺引起的不良反應。他們認為，超聲引導下的TAB 阻滯定位準確，用于小兒下腹部手術能有效鎮痛，減少術后靜脈鎮。

3.結語

TAP滯作為外周神經阻滯可發揮其獨特的優勢，患者一般狀態越差，效果越明顯。但TAP阻滯的應用對其他應激反應激素及免疫因子的影響，還有待進一步研究。而在特殊人群中，TAP 阻滯是否可以替代硬膜外阻滯用于術后鎮痛，同樣缺乏臨床依據。

參考文獻

[1]何建華.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2010，26（12）：1070-1072.

[2]林麗麗，趙延華.腹橫肌阻滯用于剖腹產術后鎮痛 臨床麻醉學雜志 2009年7月第25卷第7期

[3]Farooq M.Carey M A case of liver trauma with a blunt reglorial anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block.Reg Anesth Pain Med，2008，33：274—275.

[4]Farag E，Guirguis MN，Helou M，et a1.Continuous transversus abdominis plane block catheter analgesia for postoperative pain control in renal transplant.J Anesth，2015，29（1）：4-8.

[5]王武濤，李爭衛，何愛萍.腹橫肌平面阻滯對闌尾切除術術后鎮痛及患者恢復情況的影響.臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：998—1000.

[6] 付群阮.超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合喉罩全麻在老年患者下腹部手術中的應用[J]臨床麻醉學雜志2015年8月第31卷第8期

[7]杜立華.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術術后鎮痛的臨床觀察[J].醫學綜述，2011， 17（19）：3035-3036.