以嚴(yán)重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

寧翠利，劉寬芝

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以嚴(yán)重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

寧翠利，劉寬芝

本文回顧性分析了1例以嚴(yán)重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤患者的臨床診治經(jīng)過。由于忽視患者體征，導(dǎo)致誤診兩年；入院后行小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、垂體MRI增強(qiáng)掃描檢查，確診為庫欣?。徊捎梦⑾倭鼋?jīng)蝶手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查患者血壓、血鉀、血糖、皮質(zhì)醇、ACTH等均在參考范圍內(nèi)。提示臨床醫(yī)生在工作中遇到高血壓伴低血鉀的患者，除考慮原發(fā)性醛固酮增多癥外，還應(yīng)考慮庫欣病。

分泌ACTH的腦垂體腺瘤；低鉀血癥；醛固酮增多癥

寧翠利，劉寬芝.以嚴(yán)重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3888-3890.[www.chinagp.net]

NING C L,LIU K Z.Pituitary adrenocorticotrophic hormone adenoma with severe low blood potassium as initial symptom:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3888-3890.

庫欣綜合征(Cushing′s syndrome)又稱皮質(zhì)醇增多癥，以滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病及骨質(zhì)疏松等為主要臨床表現(xiàn)，是由腎上腺分泌過量糖皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)所導(dǎo)致的一類癥候群，病因較多[1]。垂體依賴促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)過度分泌所致的皮質(zhì)醇增多癥稱為庫欣病(Cushing′s disease)，是其中較為常見的一種，由美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師Harvey Cushing于1912年首次報(bào)道[2]。本文分析了1例以嚴(yán)重低血鉀為首發(fā)表現(xiàn)的垂體ACTH瘤患者的臨床診治經(jīng)過，以期為庫欣病患者的臨床診治提供依據(jù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，45歲。因“四肢乏力1個(gè)月，發(fā)作性四肢軟癱3 d”于2014-12-02入住河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌1科?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，可正常行走和從事日常工作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT和顱腦MRI檢查，未見明顯異常?；颊? d前出現(xiàn)四肢軟癱，伴胸悶，無呼吸困難，就診于石家莊市某三級(jí)甲等醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清鉀2.0 mmol/L(參考范圍3.6～5.3 mmol/L)，診斷為低鉀血癥，給予氯化鉀靜脈點(diǎn)滴治療，癥狀緩解。后檢測(cè)血清鉀3.0～3.2 mmol/L，根據(jù)血鉀水平靜脈及口服補(bǔ)鉀治療至今。期間檢測(cè)空腹血糖(FPG)6.0～7.0 mmol/L(參考范圍3.9～6.1 mmol/L)，無“三多一少”癥狀；腎上腺CT檢查示，雙側(cè)腎上腺增生。患者既往有高血壓史2年，血壓最高140/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，先后服用吲達(dá)帕胺緩釋膠囊(1.5 mg/次，1次/d)和卡托普利(25 mg/次，1次/d)，血壓控制為130～140/80～90 mm Hg。否認(rèn)糖尿病家族史。入院后體檢：體溫36.4 ℃，心率72次/min，呼吸16次/min，血壓140/110 mm Hg；身高155 cm，體質(zhì)量63 kg，BMI 26.3 kg/m2；滿月臉、多血質(zhì)面容，胸背部可見散在痤瘡，下腹部皮膚可見數(shù)條粗大的紫紋。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀3.2 mmol/L；臥立位醛固酮試驗(yàn)示，臥位血漿腎素活性(PRA)1.97 μg·L-1·h-1(參考范圍0.05～0.79 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(參考范圍0.059～0.174 μg/L)，立位PRA 8.39 μg·L-1·h-1(參考范圍0.93～6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(參考范圍0.065～0.296 μg/L)；ACTH 114.1 μg/L(參考范圍7.2～63.3 μg/L)；血漿皮質(zhì)醇(8:00、16:00、24:00)分別為334.18、254.49、451.32 μg/L(參考范圍分別為60.00～130.00、30.00～110.00、20.00～60.00 μg/L)；過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(1 mg)示，血漿皮質(zhì)醇(8:00)252.90 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(0.5 mg/次，1次/6 h)示，血漿皮質(zhì)醇(8：00)247.54 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2 mg/次，1次/6 h)示，血漿皮質(zhì)醇(8:00)64.25 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)示，F(xiàn)PG 7.3 mmol/L,餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h的血糖分別為16.3、20.2、19.0、16.7 mmol/L；胰島素釋放試驗(yàn)示，空腹胰島素水平為25.0 nU/L(參考范圍5.3～22.7 nU/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分別為32.9、64.3、102.4、76.0 nU/L，C肽釋放試驗(yàn)示，空腹2.5 μg/L(參考范圍0.6～1.8 μg/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分別為3.2、5.3、8.1、7.9 μg/L。影像學(xué)檢查：垂體MRI平掃無明顯異常；垂體MRI增強(qiáng)掃描示垂體左側(cè)隆起，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃面可見低信號(hào)，約為0.7 cm×0.5 cm，邊緣欠規(guī)則，較清楚，視交叉無受壓，微腺瘤可能性大(見圖1)。轉(zhuǎn)至河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科行微腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)。術(shù)后半年至本院復(fù)查，血壓130/80 mm Hg，體質(zhì)量57 kg，滿月臉、多血質(zhì)面容消失，胸背部痤瘡消失，下腹部皮膚粗大紫紋消退。實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀、血糖、ACTH、皮質(zhì)醇均在參考范圍內(nèi)。

注：A為MRI平掃檢查，B為MRI增強(qiáng)掃描

圖1 患者垂體MRI檢查

Figure 1 Pituitary MRI examination of patients

2 討論

庫欣綜合征是一組多元性疾病的總稱，由于皮質(zhì)醇分泌過多導(dǎo)致蛋白質(zhì)、糖、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂[1]。原發(fā)性醛固酮增多癥，1995年Conn首次提出此概念，簡(jiǎn)稱原醛癥，屬于繼發(fā)性高血壓范疇，是一種以腎上腺皮質(zhì)球狀帶異常致醛固酮分泌過多、低PRA為主要特征，以高血壓、低血鉀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[3]。

本例患者以高血壓、低血鉀為突出表現(xiàn)，最初疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥。據(jù)報(bào)道10%～30%的庫欣病患者存在低血鉀[4]。庫欣病低血鉀的發(fā)生與11β-羥類固醇脫氫酶的缺陷有關(guān)，可限制皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為無活性的可的松，使得結(jié)合至鹽皮質(zhì)激素受體的皮質(zhì)醇增多，鹽皮質(zhì)激素樣作用增加，鉀排出增多和鈉潴留，導(dǎo)致低血鉀、高血壓發(fā)生[5]?；颊呷朐汉笈P立位醛固酮試驗(yàn)正常，排除原發(fā)性醛固酮增多癥，而血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平卻明顯升高，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)未受抑制，初步診斷為庫欣綜合征。根據(jù)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制，結(jié)合垂體MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果，診斷為庫欣病。OGTT試驗(yàn)示空腹及餐后2 h血糖均達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰島素釋放試驗(yàn)示胰島功能正常，類固醇性糖尿病診斷明確。故臨床中如遇到高血壓-低血鉀綜合征患者，應(yīng)思路開闊，不能僅考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，還應(yīng)考慮庫欣綜合征。

本例患者既往有高血壓史2年，目前停用降壓藥物，血壓正常，考慮為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是由某些確定原因引起的血壓升高，占所有高血壓的 5%～10%[6]。繼發(fā)性高血壓較為常見的原因?yàn)槟I性和內(nèi)分泌性，內(nèi)分泌性高血壓以原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及庫欣綜合征多見。繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)為血壓升高且難以藥物控制，既往該患者接受過降壓藥治療，血壓控制較好，臨床表現(xiàn)不典型?；鶎俞t(yī)生的思維較局限，對(duì)繼發(fā)性高血壓的警惕性較低，即使患者體檢可見滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、胸背部可見散在痤瘡、下腹部皮膚可見數(shù)條粗大的紫紋，但基層醫(yī)生多忽視患者體征，或未全面體檢并行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，導(dǎo)致患者誤診，長(zhǎng)期服用降壓藥增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

約40%庫欣病患者的顱腦MRI檢查無明確病灶[7]。垂體ACTH微腺瘤準(zhǔn)確定位的術(shù)后治愈率達(dá)80%～90%，而術(shù)前未準(zhǔn)確定位患者的治愈率則達(dá)50%～70%，因此術(shù)前對(duì)ACTH腺瘤的準(zhǔn)確定位很重要[8]。該患者M(jìn)RI平掃未見明顯異常，垂體MRI增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確定位了垂體ACTH微腺瘤，及時(shí)行手術(shù)治療后恢復(fù)較好?？梢姡R床上對(duì)于伴低血鉀的高血壓患者，應(yīng)除外繼發(fā)性高血壓，考慮原發(fā)性醛固酮癥的同時(shí)還應(yīng)考慮庫欣病。正確的診斷和治療，可以有效改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：寧翠利負(fù)責(zé)收集資料，撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉寬芝負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Pituitary Adrenocorticotrophic Hormone Adenoma with Severe Low Blood Potassium as Initial Symptom:A Case Report and Literature Review

NINGCui-li,LIUKuan-zhi.

FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

LIUKuan-zhi,FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;E-mail:liu-kuanzhi@163.com

The paper retrospectively analyzes the clinical diagnosis and treatment process of one patient of pituitary adrenocorticotrophic hormone(ACTH) adenoma with severe low blood potassium as initial symptom.The patient is misdiagnosed for two years due to ignorance of his signs;the patient after admission was given suppression test of small-dose and large-dose dexamethasone,pituitary MRI enhancement scan test and was finally diagnosed with Cushing′s disease;after transsphenoidal pituitary micro-adenomas surgery,patients′ hypertension,blood potassium,blood glucose,cortisol and ACTH were reexamined and all were in the reference range.Besides considering as primary aldosteronism,clinician should also taking Cushing′s disease,into consideration when encounter hypertension patients combined with severe low blood potassium.

ACTH-secreting pituitary adenoma;Hypokalemia;Hyperaldosteronism

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌1科

劉寬芝，050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌1科；E-mail：liu-kuanzhi@163.com

R 730.261

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.027

2016-05-10；

2016-09-27)