多維度康復模式對社區精神分裂癥患者的干預效果研究

鄢慧妤，冉瑞珍，鐘梓涵，蔣 靜，畢臘梅，刁亞紅

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·社區康復研究·

多維度康復模式對社區精神分裂癥患者的干預效果研究

鄢慧妤，冉瑞珍，鐘梓涵，蔣 靜，畢臘梅，刁亞紅

目的 分析多維度康復模式對社區精神分裂癥患者的干預效果，并進一步探索適合我國精神分裂癥患者的康復模式。方法 選取2010年6月—2012年9月在玉林社區衛生服務中心及華西心理衛生中心門診就診的精神分裂癥患者103例，采用隨機數字表法將所有患者分為研究組(n=59)和對照組(n=44)。對照組采用常規社區康復方式，研究組采用多維度康復模式。兩組均干預2年，采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、家庭負擔會談量表(FIS)進行效果評定。結果 研究組試驗期間有5例患者參與時間小于50%，故剔除；對照組全部完成隨訪和心理評估。故本研究最終納入患者98例，其中研究組54例，對照組44例。研究組干預后社會功能有效恢復率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組干預前PANSS、SDSS、FIS評分間差異均無統計學意義(P>0.05)；而研究組干預后PANSS、SDSS、FIS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 多維度康復模式在精神分裂癥患者的康復方面(包括改善精神癥狀、恢復社會功能、減輕家庭負擔方面)取得了較好的療效。同時要實行本土化的多維度康復模式，需全面考慮地方政策、地方特點、康復工作者的素質與能力水平等。

社區；精神分裂癥；多維度康復模式；干預效果

鄢慧妤，冉瑞珍，鐘梓涵，等.多維度康復模式對社區精神分裂癥患者的干預效果研究[J].中國全科醫學，2016，19(31)：3870-3873.[www.chinagp.net]

YAN H Y,RAN R Z,ZHONG Z H,et al.Intervention effects of multidimensional rehabilitation model on community patients with schizophrenia[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3870-3873.

精神分裂癥是一種病因未明的重性精神疾病，病程遷延，易反復加重或惡化，嚴重影響患者的生存質量，給其家庭造成沉重負擔，也給社會穩定帶來不可估量的后果[1]。社區是精神分裂癥患者出院后生活的主要場所，因此在社區探索開展多維度的精神分裂癥患者康復干預模式，對其穩定疾病、恢復健康、回歸社會具有重要的意義。成都市玉林社區衛生服務中心于2013年6月與社區屬地的華西心理衛生中心及香港青年發展基金會三方合作成立了“希望之光”會所，由美國與香港的精神康復專家，社區全科及精神科醫護人員、社工、志愿者共同參與，借鑒美國與香港的社區精神分裂癥患者康復模式，結合本地實際情況為病情穩定的精神分裂癥患者提供多維度的康復服務。本研究旨在分析多維度康復模式對社區精神分裂癥患者的干預效果，并進一步探索適合我國的精神分裂癥患者的康復模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年6月—2012年9月在玉林社區衛生服務中心及華西心理衛生中心門診就診的精神分裂癥患者103例。納入標準：(1)符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)中精神分裂癥的診斷標準[2]；(2)病程≥3年，精神癥狀穩定；(3)年齡18～60歲。排除標準：腦器性疾病、精神發育遲滯、嚴重軀體疾病、物質濫用者。采用隨機數字表法將所有患者分為研究組(n=59)和對照組(n=44)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照國家基本公共衛生服務規范中重性精神疾病患者管理服務規范[3]，采用常規社區康復方式。建立電子及紙質檔案，對于病情穩定的患者每年至少隨訪4次并記錄；而對于基本穩定或不穩定的患者每2周隨訪1次。隨訪內容包括精神狀況、軀體疾病、社會功能情況、服藥情況以及危險性評估。每年為本社區精神分裂癥患者提供免費健康體檢1次及在社區開展精神疾病相關知識講座2次。對于病情復發或肇事、肇禍者，及時通知社區民警或居委會，協助家屬送精神病院。

1.2.2 研究組 參照國際會所發展中心(卓越之友會所)的準則[4]建立的“希望之光”會所，采用多維度康復模式。由社區的全科醫生1例、護士3例，華西心理衛生中心的精神科醫生2例、護士4例，美國及香港的精神康復專家各1例，心理咨詢師3例，大學社工8例，志愿者6例共同參與干預。研究組在享有國家基本公共衛生服務的同時，進入“希望之光”會所參加系統的康復活動。由美國和香港的精神康復專家對參與干預的工作人員進行系統培訓。培訓內容包括精神康復模式介紹、評估方法、康復內容、個案管理、工作人員職業態度等，同時擬定康復項目并全程參與。對患者的康復干預具體分為以下3個階段。

第1階段：社區學習，內容包括個人服務計劃、社交管理、壓力管理、藥物管理、心理咨詢、興趣娛樂活動。由社區全科醫生、護士及精神科醫生、護士，相關專業的志愿者進行集體授課，興趣娛樂活動由大學社工負責組織，進行1次/周的集體學習，持續1年。

第2階段：庇護性社會實踐，內容為行政部及餐飲部工作。由完成第1階段的患者自愿挑選參加的部門，也可以多次變換部門工作。由全科護士、精神科護士及志愿者輪流參與兩個部門的組織與指導。行政部具體工作：學習使用手機撥打及接聽電話、照相機、電腦；辦會所小報及組織每日晨會；安排及舉行每位成員的生日活動；電話訪視缺勤組員；寫求職信與尋求工作機會；行政部成員征問所有成員的不同要求，只要有3人及以上有相同要求時，就籌劃實施靈活多樣的小組活動，如：歌唱小組、繪畫小組、十字繡小組、跳舞小組、撲克小組、麻將小組、日常英語口語小組等，成員可以隨時變換參與不同小組活動，通常在15:00～17:00自由時間進行。每個季度舉辦不同主題的“希望之光”大型活動。餐飲部負責活動日的午餐，具體工作：計劃及采購食物；清洗食物；加工煮熟食品；分發食品；清潔餐具；整理廚房；設小食物小賣部。同時對每日的財務支出詳細記賬，每周結賬。完成第1階段的54例康復患者自愿參加第2階段的康復計劃，持續1年。

第3階段：職業康復，內容包括職前培訓、過渡性就業、輔助就業、職業咨詢和教育服務。由社區全科及精神科醫護人員、社工、志愿者共同協助病情穩定、社會功能完全康復并具備一定生活技能的患者進入社會庇護單位或社會工作，同時繼續為研究組患者提供一對一的個人服務。未達到就業標準者繼續進行庇護性社會實踐。

1.3 研究工具 兩組均干預2年，采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS) 、家庭負擔會談量表(FIS)進行效果評定。

1.3.1 PANSS 由陽性量表(7個條目)、陰性量表(7個條目)和一般精神病理量表(16個條目)，及攻擊危險性的補充項目(3個條目)組成。每個條目采用0～7級評分，評分越高，癥狀越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.871,具有較好的信、效度，適用于精神分裂癥患者癥狀的量化評估[5]。

1.3.2 SDSS 主要用于評定社區精神疾病患者的社會功能缺陷程度，共包括10個條目。每個條目的評分為0～2分，0分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴重功能缺陷，總分≥2分為存在社會功能缺陷。該量表的內部一致性系數為85%～99%，Kappa=0.6～1.0[6]。經評定干預前所有患者存在功能缺陷，本研究將干預后能夠生活自理、重返工作崗位或重新回到學校學習定義為社會功能有效恢復。

1.3.3 FIS 用以評定精神疾病患者對家庭帶來的負擔，共26個條目。每個條目采用0～2級評分，分數越高說明負擔越重。其中25個條目為客觀負擔，分為6類：經濟負擔、家庭日常生活影響、家庭關系影響、家庭娛樂活動影響、家庭成員軀體健康影響、家庭成員心理健康影響；1個條目為主觀負擔。該量表總的內部一致性Cronbach′s α系數為0.893，信度較高；評定工具和診斷標準一致性檢驗Kappa>0.86[7]。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 研究組試驗期間有5例患者參與時間小于50%，故剔除；對照組全部完成隨訪和心理評估。故本研究最終納入患者98例，其中研究組54例，對照組44例。兩組均服用抗精神疾病藥物，且兩組性別、年齡、文化程度、經濟水平、婚姻狀況間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 兩組干預后社會功能有效恢復情況比較 干預后研究組中，33例(61.1%)患者社會功能得到有效恢復，其中11例(20.4%)進入社會工作，分別從事商場售貨員、私人服裝店、火鍋店洗碗工、酒店清潔員、電腦城電腦維修員等職業；2例(3.7%)重回專科學校讀書；20例(37.0%)能獨自完成日常家務勞動及外出購物。對照組中，10例(22.7%)社會功能得到有效恢復，其中2例(4.5%)進入社會工作，1例(2.3%)再次返回校園，7例(15.9%)能夠生活自理。兩組社會功能有效恢復率間差異有統計學意義(χ2=14.50，P<0.01)。

2.3 兩組干預前后PANSS、SDSS、FIS評分比較 兩組干預前PANSS、SDSS、FIS評分間差異均無統計學意義(P>0.05)；而兩組干預后PANSS、SDSS、FIS評分間差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 多維度康復模式的構建 國內外的研究均顯示社區康復服務能有效降低精神分裂癥患者的住院率、增加功能性技巧，提高其社會心理康復質量[8-12]。基于以上觀點，本中心與轄地華西心理衛生中心及香港青年發展基金會合作構建了多維度康復模式，該模式主要參考香港社區精神康復服務模式，建立跨專業社區精神健康專科服務團隊，同時借鑒美國社區精神衛生康復的成功經驗，強調多學科參與人員的專業化培訓，對精神分裂癥患者進行系統的全方位綜合康復，并且根據患者的具體情況提供個體化的服務。本研究結果顯示，研究組患者干預后精神癥狀嚴重程度、社會功能缺陷程度、家庭負擔均低于干預前，說明該模式在精神分裂癥患者康復方面取得了明顯的療效。

3.2 多維度康復模式的優勢 相比常規的干預模式，多維度康復模式整合了香港及美國在社區精神康復服務方面的先進理念及技術，并結合當地情況進行了本土化的探索，由多學科的專家共同參與、合作式的團隊運作，提供聚焦于患者優勢并靈活多樣的個體化、綜合性服務[9]。本研究結果顯示，兩組干預前PANSS、SDSS、FIS評分間無差異，而研究組干預后PANSS、SDSS、FIS評分均低于對照組，且社會功能有效恢復率明顯高于對照組，說明多維度康復模式的康復效果優于單一社區隨訪式管理。這主要是因為：(1)多部門、多學科共同合作的團隊運作模式。香港及美國的社區康復均提出精神分裂癥患者的康復應聚焦于人的全面性而并非疾病本身。本研究由心理衛生中心、社區衛生服務中心、院校、街道居委會參與整個康復計劃，由精神病學家及精神康復專家、精神科醫生、精神科護士、心理治療師、社區醫生、社區護士、心理咨詢師、社會工作者、志愿者組建為專業康復團隊，為患者提供了多個維度的康復服務，幫助患者最大限度地恢復社會功能，回歸社會。(2)專業人員的全程指導。美國的社區精神衛生康復項目強調提供服務的人員需要具備心理社會康復方面的知識與技巧，而不僅是精神醫學知識。在本研究中由香港及美國的專業精神康復專家全程指導并參與康復計劃的實施，分階段、分步驟、分時限，循序漸進地進行，并對參與干預的人員進行了系統化的專業培訓，內容涉及藥物管理及一般生活問題的處理和應對、生活技能的提高和職業康復。研究過程中，專業團隊的職業素質得到不斷的提高，始終跟隨學科前沿的進展，同時進行的工作督導也促進了康復干預的順利、有效進行。(3)在實施一對一個體化服務時，主要尊重并滿足患者的自身不同需要。因此在社區康復中，重視并解決患者及家屬的實際需求，提供各式各樣的康復內容，給他們設置寬闊的、廣泛被接納的常態生活與社會環境。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general condition between two groups

表2 兩組干預前后PANSS、SDSS、FIS評分比較，分)Table 2 Comparison of PANSS,SDSS and FIS scores between two groups before and after intervention

3.3 多維度康復模式本土化的反思 多維度康復模式在精神分裂癥患者的康復方面取得了較好的療效，但在本土化的過程中也遇到了一些問題，如患者家屬或監護人對康復服務的配合不夠。目前，多數精神分裂癥患者的家屬或監護人或民政機構，對精神分裂癥患者的治療意識還停留在藥物治療、控制癥狀層面，尤其是因家屬的病恥感及疾病易反復發作和需要長程治療而要承擔完全照料及大部分治療經費壓力，故對患者疾病康復的信心不大，對參與康復治療的理解、支持度不夠，進而影響患者康復療效的可持續性。因此，要實施本土化的精神分裂癥患者康復，首先要與患者的家人或監護人建立良好通暢的溝通關系，關心、共情并處理他們心理上的焦慮、恐懼、無助等情緒。在此基礎上再對他們進行精神疾病康復知識的教育，使其了解康復對患者的重要性、必要性，與藥物治療同等位置。從而同意、鼓勵、支持患者進行康復并幫助患者鞏固療效。其次，多部門間合作機制尚不完善。我國目前實行的一體化綜合康復模式，更多是在政策層面完成彼此工作，各部門缺少有效通暢的合作與交流溝通，使其工作效果無法達到滿意。因此，對于精神分裂癥患者在社區的康復，可以由社區衛生服務機構牽頭，組建主動式社區治療團隊。另外，存在人力資源不足。香港及美國的康復模式都要求服務人員有更多的時間接觸患者及其家庭，至少1次/周，且人員分工極其細致。但當地的實際情況無法滿足，干預過程中，干預人員個人同時需承擔多項工作，干預的訪視率調整為1次/月。

綜上所述，要實行本土化的多維度康復模式，需全面考慮地方政策、地方特點、康復工作者的素質與能力水平，深入了解社區精神分裂癥患者及其家庭具體狀況與實際需求等。只有適合國情、適合地方、適合社區、適合患者的本土化康復模式，才能讓社區精神分裂癥患者最大限度地得到康復服務并獲得康復療效。

作者貢獻：鄢慧妤進行研究設計與實施、質量控制、數據分析、撰寫論文、成文并對文章負責；冉瑞珍、鐘梓涵、蔣靜、畢臘梅、刁亞紅進行資料收集、試驗實施、數據收集、評估與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Intervention Effects of Multidimensional Rehabilitation Model on Community Patients with Schizophrenia

YANHui-yu,RANRui-zhen,ZHONGZi-han,JIANGJing,BILa-mei,DIAOYa-hong.

DepartmentofGeneralPractice,YulinCommunityHealthServiceCenter,WuhouDistrict,Chengdu610041,China

YANHui-yu,DepartmentofGeneralPractice,YulinCommunityHealthServiceCenter,WuhouDistrict,Chengdu610041,China;E-mail:857348518@qq.com

Objective To investigate the intervention effects of multidimensional rehabilitation model on community patients with schizophrenic,and to further explore the suitable rehabilitation model for Chinese patients with schizophrenia.Methods 103 patients with schizophrenia who received treatment in Yulin Community Health Service Center and outpatient clinic of Huaxi Mental Health Center from June 2010 to September 2012 were selected.All the patients were divided into study group(n=59) and control group(n=44) by random number table method.Control group adopted conventional community rehabilitation mode,while study group used multidimensional rehabilitation model.Two groups were intervened for 2 years.Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS),Social Disability Screening Schedule(SDSS) and Family Interview Schedule(FIS) were applied to evaluate the results.Results During the experiment,the duration of 5 patients′ participation was less than 50% and thus they were excluded;subjects in control group had all completed follow-up and psychological assessment.Therefore,98 patients were finally included in the study,including 54 patients in study group and 44 in control group.The effective recovery rate of social function in study group after intervention was significantly higher than that in control group(P<0.05).PANSS,SDSS and FIS scores were not significantly different between two groups before intervention(P>0.05);PANSS,SDSS and FIS scores in study group after intervention were significantly lower than those in control group(P<0.05).Conclusion The multidimensional rehabilitation model has obtained good effects on rehabilitation of patients with schizophrenia(including improvement of psychiatric symptoms,rehabilitation of social function,reducing of family burden).At the same time,in order to implement localized multidimensional rehabilitation model,comprehensive considerations of local policies,local characteristics,and the quality and ability level of rehabilitation workers are needed.

Community;Schizophrenia;Multidimensional rehabilitation model;Intervention effect

教育部人文社會科學研究項目(15YJC190009)

610041四川省成都市武侯區玉林社區衛生服務中心全科(鄢慧妤，冉瑞珍，蔣靜，畢臘梅，刁亞紅)，護理科(鐘梓涵)

鄢慧妤，610041四川省成都市武侯區玉林社區衛生服務中心全科；E-mail:857348518@qq.com

R 749.3 R 493.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.023

2016-04-07；

2016-08-15)