英國全科醫學培訓中工作場所評估與電子檔案介紹及其對我國的啟示

姚 彌，齊建光，周國鵬，胡 琳，董愛梅，孫 薇，遲春花

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·全科醫學教育研究·

英國全科醫學培訓中工作場所評估與電子檔案介紹及其對我國的啟示

姚 彌，齊建光，周國鵬，胡 琳，董愛梅，孫 薇，遲春花

英國皇家全科醫師學會(RCGP)對全科醫生培訓的考核包括實踐知識考試(AKT)、臨床技能考試(CSA)及工作場所評估(WPBA)3部分，其中WPBA在我國的全科醫學培訓中相對欠缺。WPBA要求全科醫生具備13項核心崗位勝任力，共有6套評估工具，分別覆蓋了不同能力領域。RCGP網站下的電子檔案是WPBA的電子記錄系統，主要包括全科培訓生的反思日志和個人成長計劃、6套評估工具。本文重點介紹了英國全科醫學培訓中的WPBA及電子檔案，并結合我國的全科醫學培訓現狀，為改善當前全科醫學培訓評價和考核體系提出建議。

全科醫學；培訓；工作場所評估；核心崗位勝任力；電子檔案；英國

姚彌，齊建光，周國鵬，等.英國全科醫學培訓中工作場所評估與電子檔案介紹及其對我國的啟示[J].中國全科醫學，2016，19(31)：3845-3849.[www.chinagp.net]

YAO M,QI J G,ZHOU G P,et al.Workplace-based assessment and trainee ePortfolio in UK general practice training and its revelation to China[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3845-3849.

半個多世紀以來，英國全科醫生在初級衛生保健領域發揮著重要作用，是醫療衛生體系的中流砥柱[1]。英國高質量全科醫生隊伍的形成有賴于全面的培養體系和嚴格的考核標準，其中英國皇家全科醫師學會(Royal College of General Practitioners，RCGP)是全科醫生培訓標準的主要制定機構，全科醫生需要通過RCGP的考試獲得證書后才可以最終執業[2]。RCGP的考試包括3個必要部分，即實踐知識考試(AKT)、臨床技能考試(CSA)及工作場所評估(WPBA)。前兩種考核體系相當于我國目前部分地區實行的全科醫學一階段結業考試(知識筆試和技能考試)，而后一種考核體系在我國的全科醫學培訓中相對欠缺。WPBA旨在應用不同且有效的評估工具，以確保覆蓋全科醫學培訓中大綱規定的核心崗位勝任力，包括知識、技能及培訓生的行為態度[3]。在RCGP網站下的電子檔案(trainee ePortfolio)是WPBA的電子記錄系統，包括多種促進自我學習的方式，同時方便RCGP和全科醫學培訓老師對培訓生的管理[3]。本研究者有幸在英國伯明翰大學及其全科教學診所學習，期間接觸到英國全科醫學培訓中的WPBA及電子檔案，認為其對改進我國全科醫學培訓的考核和評價系統具有一定借鑒意義，故對其進行詳述。

1 WPBA

工作場所指醫院或全科診所，英國全科醫學培訓生在醫院和全科診所輪轉期間均要進行該項考核。WPBA主要為形成性評價(formative evaluation)，與總結性評價(summative evaluation)不同，其主要是由帶教老師在全科醫學培訓生輪轉過程中，通過收集相關評估數據，及時發現培訓生的不足，并進行分析和反饋，以促使其主動改進[3-4]。而所有的形成性評價工具均以培養全科醫學培訓生能力為基礎。

1.1 WPBA的核心崗位勝任力 WPBA涵蓋了RCGP全科醫學培訓大綱中要求全科醫生必須具備的13項核心崗位勝任力[5]。該13項勝任力分別為：(1)溝通和問診技巧。包括與患者的溝通及問診技巧的使用，問診技巧主要為英國全科醫生接診過程中需掌握的5個方面，即發現患者就診原因、確定臨床問題、向患者解釋問題、解決患者問題及充分利用問診時間和相應資源。(2)整體考慮。包括醫生在接診過程中對患者身體、心理、社會-經濟及文化水平等背景的感受及思考。(3)數據收集及判讀。包括數據的收集、使用及醫生對數據的判讀，這些數據主要用于臨床判斷及檢驗、檢查的選擇。(4)做出診斷或決定。包括有意識、有邏輯地做出臨床判斷。(5)臨床管理。包括對初級醫療中常見病的認識和管理。(6)處理復雜臨床問題。涉及的不再是處理直截了當的疾病問題，而是對共病、臨床不確定性及風險的管理和解決等。(7)組織、管理及領導能力。主要包括對衛生體系和所在全科診所的了解、在全科醫生團隊中角色和任務分配以及領導力的培養。(8)團隊合作。包括在診療中確保與其他醫生(同事和專科醫生)的有效合作，如信息分享。(9)社區導向。包括基于當地社區人群的健康管理和社會支持。(10)保持高質量醫療水準，學習和帶教。包括保持高質量的醫療水準，實現個人及他人的有效、持續職業發展。(11)注重倫理。包括倫理道德、誠信及對不同類型患者的尊重。(12)身心健康適于執業。包括醫生對自身或他人表現、行為及健康問題的及時發現和干預，而這些健康問題可能會導致患者發生臨床風險。(13)實驗室檢查及操作技能。包括實驗室檢查和操作技巧。

1.2 WPBA的評估工具 WPBA共包含6套評估工具，在不同的輪轉地點和時間，由不同的評估者應用不同的工具對全科醫學培訓生進行評價，最終成績與區域或全國整體水平進行比較。

1.2.1 360度評估(multi-source feedback，MSF) 由培訓生的同事對其臨床輪轉表現和執業行為態度進行評價[6]。其中，在醫院專科輪轉時由5名不同職位的臨床醫生進行評價，在全科診所輪轉時由5名全科醫生和5名非臨床人員進行評價，評價者的選擇由培訓生自己決定，但需要告知其帶教老師。主要評價內容包括與患者溝通、臨床診治、與同事相處、自我學習、向他人學習及自我時間管理等多個方面，評價等級包括差、不盡人意、一般、好、很好、非常好、出色共7個等級。同時，評價者還需對培訓生進行評論，并指出其培訓亮點部分(值得表揚的方面)和有待提升部分，所有評論均要求評價者盡可能的舉例說明。全科醫學培訓生每年至少要進行2次MSF，每次評價結束后由帶教老師和培訓生即刻約定時間進行討論，并針對評價結果進行及時反饋，以幫助學生改進。

1.2.2 患者滿意度調查問卷(patient satisfaction questionnaire，PSQ) 該問卷旨在收集患者對全科醫學培訓生的反饋，主要針對培訓生在全科診所接診過程中對患者的同情心和醫患關系建立技巧等[7]。問卷和解釋信件由全科診所的接待人員連續發放給某一時間段內就診的患者(非主觀篩選)，最低份數為40份。問卷共包括11個條目(包括1個總結性評價條目)，主要內容為從患者角度衡量培訓生的接診過程，如“醫生讓您覺得很輕松…(對您友好、熱情，尊重，不冷淡，不粗魯)”“您可以訴說自己的情況…(醫生給您充分的時間用自己的方式描述病情，沒有受到打擾或者轉移)”“醫生完全了解您的擔憂…(醫生談到他有完全理解您，沒有忽視或推脫任何事情)”“醫生解釋事情非常清楚…(全面回答您的問題，解釋清楚，向您給出正確的信息而不是模糊的)”“醫生為您制定了一套計劃…(和您談如何選擇，也允許您談自己的想法，沒有忽視您的觀點)”，評價等級包括差、不盡人意、一般、好、很好、非常好、出色共7個等級。最終匿名給出各條目的中位得分、最高分及最低分，然后由帶教老師和培訓生共同討論和反饋。

1.2.3 問診觀察工具評分表(consultation observation tool，COT) 由帶教老師根據培訓生在全科診所的接診過程(直接觀摩或錄像)做出評價[8]。接診病例或錄像由培訓生自己選擇，但至少要涉及兒童、老年人、精神衛生等方面的病例。越復雜的接診病例越能收集到更多證據并體現出培訓生能力，且選擇的病例可以為不同情境下的，如家訪。所有病例的選擇均需要通過患者的知情同意。在選擇接診病例時，培訓生可能會傾向于選擇自身表現較好的病例，這并不是問題，因為有能力區分表現好或壞的接診病例也是其自身職業能力提高的表現。主要評價內容包括13個方面，如鼓勵患者積極說話或提供更多信息、試圖了解患者對健康的認知、做出合理診斷、采用恰當語言解釋問題，試圖確認患者是否可以理解病情，給予患者參與重要決定的機會、給出明確隨診或復診條件和時間。由帶教老師根據培訓生的接診情況進行打分，各方面均采用4等級評分法，包括證據不足、需要改善、能夠勝任及優秀。最終由帶教老師對培訓生進行總體權衡和評估，并向其提交正式反饋及日后改善意見。在培訓的前2年，培訓生每年需完成6次COT，在培訓的第3年需完成12次COT。

1.2.4 病例討論(case-based discussion，CbD) 用以評價培訓生對臨床病例進行判斷和決策能力的結構化面試或訪談[9]，主要應用于在醫院或全科診所輪轉過程中。同COT一樣，其可以由培訓生自己選擇病例，但需要兼顧兒童、精神衛生、腫瘤姑息醫療及老年人等方面，也需要反映出不同情景，如家訪或急診。在進行CbD前，培訓生需提前準備好相應病例材料。討論內容圍繞實際情況而非假設事件，所討論問題也必須可以體現全科培訓大綱要求的13項崗位勝任力，如可體現的能力較少將缺乏足夠證據支持培訓生的水平提升，帶教老師會盡可能覆蓋更多的能力，但不要求每份病例都涵蓋所有能力。討論時間為30 min，包括討論過程本身、評分(評分等級同COT)、填表及反饋。在培訓的前2年，培訓生每年需提交2份病例，由帶教老師確定1份病例進行討論，每年需完成至少6次CbD；在培訓的第3年，培訓生需提交4份病例，由帶教老師選擇其中的1～2份病例進行討論，每年至少完成12次CbD。當培訓生發現自身某一崗位勝任力證據不足時，可額外增加相應CbD。

1.2.5 迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX) 主要應用于醫院輪轉過程，旨在考察學生的臨床技巧、態度及行為[10]。這一評估反映了培訓生在15 min內對患者進行診療的能力。培訓生需在輪轉期間遇到的所有問題中選擇具有一定代表性的問題，要求每次評估均能反映不同的臨床問題。培訓生需要在記錄前了解患者的就診次數(首次接診或多次接診)，評價者需要記錄并衡量病例的復雜程度。主要評價內容包括病史采集、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、執業水準、組織效能及整體表現共7個方面，各項評估可以有不同的側重點，如病史采集、診斷、治療及解釋病情等。評價等級分5種，分別為證據不足、低于預期、預期邊緣、符合預期及高于預期。除等級評價外，評價者還需對培訓生進行評論，并指出其亮點部分和有待提升部分，并記錄觀察時間和反饋時間。

1.2.6 臨床帶教老師評估報告(the clinical supervisors report，CSR) 由培訓生在各科室輪轉崗位上的帶教老師進行簡單結構化綜合報告[11]。帶教老師需將待評價的培訓生與其他同年資醫生進行對比并評價。主要評價內容包括4個方面，共16個細節，分別為：(1)關系層面，包括與患者、同事及社區其他工作人員間的關系等；(2)診斷層面，包括病史采集、體檢、鑒別診斷等；(3)管理能力層面，包括良好的病例記錄、保持自我上進及提出學習要求等；(4)職業水準層面，包括倫理、尊重他人、組織紀律及面對壓力等。評價包括證據不足、低于預期、預期邊緣、符合預期及高于預期5個等級。同時還需要帶教老師考慮一個問題，即培訓生是否牽涉到某一事件(事故、重大事件、投訴)，如果是，帶教老師需考慮這件事情是否已經得到滿意解決，是否影響培訓生的繼續輪轉，并例行報告。

1.3 評估工具與核心崗位勝任力相對應 WPBA的每套評估工具均覆蓋了13項崗位勝任力中的不同領域，所有勝任力貫穿于整個培訓期間，每名培訓生不可能在培訓初期即具備所有勝任力，但隨著時間的推進，將逐漸會有更多的評估證據顯示其勝任力。各評估工具與崗位勝任力的對應情況見表1[4]。

2 電子檔案系統

英國的全科醫學電子檔案系統記錄了培訓生輪轉過程中的自我反思學習和WPBA等情況，并覆蓋、銜接了全科醫學培訓大綱和崗位勝任力。電子檔案系統不僅是電子化的記錄工具，也是促進培訓生在輪轉期間提高臨床能力和個人職業發展能力的教學工具。

表1 WPBA評估工具與崗位勝任力的對應情況Table 1 The matching of professional competences and assessment tools in WPBA

電子檔案系統的用戶主要為全科培訓生、臨床帶教老師(主要負責某一輪轉科室)、臨床督導老師(負責培訓生3年的總體輪轉)及教學管理負責人。培訓生在開始使用全科醫學電子檔案前，需要填寫相應基本信息，如輪轉單位和科室，同時與臨床帶教老師和/或臨床督導老師進行匹配。電子檔案主要包括兩部分內容，一部分需要培訓生完成，包括書寫反思日志和個人成長計劃。在反思日志中，學生可以隨時記錄臨床輪轉過程中遇到的相關事情，如病例、參加會議、閱讀文獻等，反思日志通過提問的形式填寫，如“簡述每件事情的經過”“你學到了什么”“以后如何改進”“我需要再學習什么”“如何完成上述安排”等，以幫助培訓生形成自我反思并促進學習。培訓生提交反思日志后，由臨床帶教老師和督導老師給予其及時評價和反饋；個人成長計劃指當培訓生在一個新的崗位開始輪轉時，均需填寫相應學習目標、學習計劃及期待結果。電子檔案的另一部分內容為WPBA所需使用的6套評估工具，由培訓生和帶教老師共同完成的MSF、PSQ、COT、CbD、Mini-CEX及CSR等均記錄在電子檔案中，同時電子檔案系統將按照評估工具與崗位勝任力的對應情況進行數據統計和分析。教學管理負責人可以應用電子檔案系統獲取所有培訓生的總體水平和崗位勝任力情況，也可以了解帶教老師對培訓生的反饋情況。

全科醫生在職業生涯上的成長進步和經驗累積需要一個詳細的記錄。通過充分應用電子網絡系統，電子檔案可以加載所有培訓生的輪轉記錄，并在同一地點方便帶教老師和教學部門管理、監測培訓生的學習進度。同時，相應的電子記錄也可以為培訓生的輪轉情況提供證據支持，幫助年輕醫生進行反思性學習。此外，基于各種評估工具，電子檔案可以清晰、系統地描述培訓生在培訓期間的崗位勝任力建立情況。

3 對我國全科醫學培訓的啟示

我國自2011年開始將全科醫生培養制度統一規范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫學(含中醫學)本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。其中，3年的全科醫生規范化培養實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式[12]。目前我國的全科醫學教育正處于起步階段，全科醫學師資培養和基地建設取得了重要進步，但在全科醫學培訓考核方面各地區仍存在差異，尚缺乏統一的評估標準。對比英國的考核評價體系，提出相應建議如下。

3.1 建立統一的全科醫學培訓考核與評價體系 由于我國幅員遼闊，各地區在發展全科醫學教育上的認識和歷程并不一致，全科醫學教育優勢資源主要集中于少數城市，因而在全科醫學考核及評價內容和標準上存在差異。目前全科醫學培訓輪轉的考核主要依靠輪轉手冊和科室考評的評價方法，而這些考核多不嚴格，注重形式，而效率不高，部分地區的社區帶教甚至缺乏考核和評價體系；此外，技能培訓與考試缺乏相應量化標準。英國的全科醫學培訓之所以可以培養出高質量的全科醫生隊伍，其前提就是由RCGP這一全國性質的組織制定出嚴格標準。2016年2月中國醫師協會成立了全科醫生教育培訓專家委員會，該專家委員會的主要任務就是制定全科醫生培訓的基地標準和評估指標體系，并研究制定學員培訓方案和考核方案[13]。通過全國性的組織建立統一的考核和評價體系，對促進全科醫生培訓的教育管理發展大有裨益。

3.2 明確全科醫生培訓中應具備的崗位勝任力 全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，其主要責任為提供常見病/多發病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。全科醫生是否能夠勝任工作，需要具備一定的能力要求，世界家庭醫生組織(WONCA)對全科醫生的定義要求其必須具備6項核心崗位勝任力，分別為初級衛生保健服務、以人為中心、解決具體臨床問題的技能、采用綜合性的全面方法、圍繞社區及注重整體全面[14]。英國RCGP在全科醫生培訓中又將勝任力具體細化為13項，并將其與輪轉過程中的WPBA評估工具對應，用以反映培訓生的不同崗位勝任力水平，幫助其提高未來從事全科醫生崗位的能力。目前我國的全科醫學培訓尚缺乏明確的全科醫生崗位勝任力目標，如實踐能力、職業素質、團隊合作及溝通能力，而這些勝任力可能與全科醫生的工作有明顯相關性。目前已有部分地區開始圍繞全科住院醫師的崗位勝任力，利用不同評估和考核方式，對住院醫師進行全方位評估，經證實開展類似形成性評價對全科醫生培訓有較大的促進作用[15-18]。

3.3 增強全科醫學培訓中帶教老師與學生的反思與自我學習 全科醫學培訓生的個人和職業發展既需要學生主動積極反思和實踐，也有賴于帶教老師在教學過程中的引導與支持。我國現行的全科醫學培訓考核和評價體系中缺乏全科培訓生的主動參與，帶教老師和學生間缺乏有效的溝通與互動，師生聯系不夠緊密[19]。英國全科醫學培訓中的WPBA理念及電子檔案應用，均強調老師與學生的互相反饋過程。對老師而言，全科教學教的不僅是知識，而且是如何學習，故應了解并尊重培訓生的學習計劃，指出其在學習過程中出現的問題并進行指導，達到真正的“授人以漁”[20]。因而，全科醫學的教學思想應該是幫助培訓生逐漸形成自我學習、終身學習的能力，在培訓過程中老師也應該培養自身的互動教學、建設性反饋能力。

3.4 關注全科醫學培訓中的全人理念 全科醫學注重以人為中心的照顧，如何與患者建立長期、穩定、持續的聯系對于全科醫生來說尤為重要。英國全科醫學培訓的WPBA中，不管是核心崗位勝任力，還是評估工具，均對此有充分體現。相比之下，我國的多數考核只關注培訓生的知識與技能，對全人理念關注的較少，如何引導培訓生從“疾病”到“人”還缺乏行之有效的方案，但不妨借鑒英國的考核評價體系，在如下方面進行改善，包括培養醫生與患者的溝通能力，關注患者的社會、心理、文化狀態，使患者進行自我疾病與健康管理等。

3.5 在考核評估中運用電子化記錄系統 英國的全科醫學培訓體系從2005年開始運用電子檔案系統記錄培訓生輪轉過程及考核評價，通過將各種考核量表電子化，其可以清晰描述培訓生的培訓進展情況。經證實，如果可以合理、有效地應用電子檔案，其將成為促進全科醫生培訓的強大工具[21]。電子檔案系統的優點在于，可以隨時記錄培訓過程、為回顧各種評估提供證據文件、方便老師在醫院或社區診所等場合隨時評價和查看、師生間可以進行除面對面外的其他溝通、方便教學管理機構的監督與統計；其缺點在于，開發系統需要一定的成本、使用需要網絡和電子化設備支持、在操作方面可能不容易上手。我國部分地區在全科醫學住院醫師培訓中已經開發和應用了檔案系統，且其有助于改善全科住院醫師的學習、管理和評價，可以提高培訓質量，具有一定的可行性[22]。

綜上所述，本文介紹了英國全科醫學培訓中的WPBA，概述了其要求全科醫生應具備的13項核心崗位勝任力、6套評估工具及全科醫學電子檔案系統的應用。目前我國的全科醫學教育事業日益發展，以崗位勝任力為目標，建立合理、有效的考核與評價體系，并探索運用電子化考核評價系統，有利于我國培養高質量的全科醫生。

作者貢獻：姚彌進行文獻整理、撰寫論文、成文，并對文章負責；齊建光、周國鵬、胡琳、董愛梅、孫薇、遲春花進行資料收集、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Workplace-based Assessment and Trainee ePortfolio in UK General Practice Training and Its Revelation to China

YAOMi,QIJian-guang,ZHOUGuo-peng,HULin,DONGAi-mei,SUNWei,CHIChun-hua.

BeijingXichengDistrictXinjiekouCommunityHealthServiceCenter;DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100035,China

YAOMi,BeijingXichengDistrictXinjiekouCommunityHealthServiceCenter;DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100035,China;E-mail:755027954@qq.com

The Royal College of General Practitioners(RCGP) implements the assessments of general practitioners(GPs) in the UK,which comprises three separate components:applied knowledge test(AKT),clinical skills assessment(CSA) and workplace-based assessment(WPBA).In China,however,WPBA is insufficiently used.WPBA is designed to collect evidence related to 13 items of core professional competences of GPs with 6 assessment tools covering different fields of abilities.Trainee ePortfolio in RCGP website is the electronic recording system of WPBA,which includes the trainees′ self-reflection study,personal growth plan and 6 sets of assessment tools.This paper emphatically introduces how WPBA and trainee ePortfolio are implemented in UK general practice training and puts forward suggestions for improving the evaluation and assessment system of general practice training based on the current general practice training situation of China.

General practice；Training;Workplace-based assessments;Competence;Trainee ePortfolio;United Kingdom

100035 北京市西城區新街口社區衛生服務中心(姚彌，孫薇)；北京大學醫學部全科醫學學系(姚彌，齊建光，周國鵬，胡琳，董愛梅，遲春花)；北京大學第一醫院全科醫學教研室(齊建光，周國鵬，董愛梅，遲春花)，兒科(齊建光)，老年科(周國鵬)，內分泌科(董愛梅)，呼吸科(遲春花)；英國伯明翰大學醫學院應用衛生研究院(胡琳)

姚彌，100035 北京市西城區新街口社區衛生服務中心，北京大學醫學部全科醫學學系；E-mail：755027954@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.018

2016-05-20；

2016-10-08)