醫養結合養老機構老年人醫療服務評價及影響因素分析
——基于山東省的實證研究

吳炳義李 娟 馬 晨

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院 山東濰坊 261053 2.濰坊醫學院護理學院 山東濰坊 261053

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·健康服務業·

醫養結合養老機構老年人醫療服務評價及影響因素分析
——基于山東省的實證研究

吳炳義1李 娟2馬 晨2

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院 山東濰坊 261053 2.濰坊醫學院護理學院 山東濰坊 261053

目的：通過調查醫養結合養老機構老年人對醫療服務的評價狀況，探究其影響因素，為提高養老機構醫療服務質量提供參考。方法：應用自行設計的調查問卷，采用多階段分層抽樣的方法抽取山東省1 648位60歲及以上老年人作為調查對象。運用聚類分析、χ2檢驗和二項Logistic回歸分析對老年人醫療服務評價及影響因素進行分析。結果：“醫養分離”養老機構中，年齡越大、健康狀況越好、入住時間越長的老年人對醫療服務評價越好；醫養結合養老機構中，未婚老年人對醫療服務評價較差；上繳費用越多、公辦公營型養老機構的老年人對醫療服務的評價較好。結論：應該加強養老機構內醫療服務場所建設，促進公辦民營、民辦民營型養老機構醫療服務的發展，改善老年人的就醫環境，幫助其獲得便捷、高效的醫療服務。

老齡化； 醫養結合； 醫療服務

近年來，我國老年人口數量快速增長，并呈現高齡化、家庭空巢化態勢，給我國養老模式及養老資源提出了嚴峻挑戰。[1]居家養老模式下照料資源的不足使機構養老成為我國社會化養老服務體系的支撐，入住養老機構的老年人大多健康狀況較差，患慢性病的風險增加，身體活動能力受限[2]，他們對醫療衛生服務的需求高于其他老年群體。機構養老模式下如何滿足老年人群的醫療服務需求、維護老年人的身體健康是當前亟待解決的問題之一。對此，2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)明確提出了醫養結合發展模式，將現行體制下互相獨立、自成系統的醫療機構和養老機構結合起來，使醫療資源與養老資源有機融合，實現社會服務機制的最優化和社會資源利用的最大化。[3]

養老機構的運作一定程度上依賴于其醫療服務提供狀況。[4]養老機構的醫療和養老結合不僅為老人提供傳統的生活服務，還增加了醫療保健康復服務，使得患病老人在養老機構也能得到及時治療，改善患病老人的健康狀況。因此，養老機構是否采取醫養結合服務模式，可能會導致老年人的醫療服務評價不同。目前，醫養結合的文獻中關于養老機構老年人醫療服務的評價研究較少，且多是定性研究，少見定量分析。本研究通過測量醫養結合養老機構老年人的醫療服務評價狀況，并與醫養分離養老機構老年人的評價進行比較，深入探討醫養結合養老機構老年人醫療服務評價的影響因素，為滿足養老機構老年人的醫療服務需求，提高其生命質量提供參考。“醫養分離”模式是指養老機構內部不設有醫療服務場所，老年人需要就醫時自由選擇醫療服務機構。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段分層隨機抽樣方法，將山東省各地市按照人均GDP分為高、中、低三類，每一類隨機抽取3個地級市，在樣本地級市將所有養老機構分為“醫養分離”和醫養結合兩類，然后分別按照兩階段抽樣方法，首先選取養老機構，在抽中的養老機構調查一定數量的對象。本研究于2015年初對樣本地區養老機構的老年人進行問卷調查，納入標準: (1)年齡≥60 歲；(2)在養老機構居住1個月及以上；(3)意識清楚；(4)能夠正常交流。排除標準:(1)有精神損害疾病；(2)明顯記憶與智能損害；(3)明顯聽力障礙。由經過專門培訓的調查員進入養老機構與老年人進行面對面調查，問卷完成當場收回。共發放調查問卷1 648份，回收1 648份，問卷回收率100%，其中有效問卷 1 626 份，有效率98.7%，本研究選取有效問卷中老年人入住養老機構后有就醫行為的數據1 465份。“醫養分離”模式和醫養結合模式養老機構問卷分別872份、593份。

1.2 問卷設計

本文在參閱大量文獻以及相關量表的基礎上設計了“養老機構老年人醫療服務評價調查”問卷，包括養老機構基本信息、老年人一般情況、健康狀況、就醫信息4個部分。正式調查之前采用隨機數字表抽取200位老年人進行預調查，問卷應答率為93%， Cronbach’s α系數為0.825，內部一致性尚可。

1.3 資料分析方法

運用 Epidata3.0 進行數據雙錄入，應用 SPSS21.0 軟件進行數據整理和統計分析，對醫療服務評價狀況采用描述性分析，運用聚類分析、χ2檢驗和二項Logistic回歸分析方法對影響老年人醫療服務評價的因素進行分析。

1.4 變量的說明

1.4.1 自變量

自變量包括老年人的性別、年齡、婚姻狀況、健康狀況、經濟狀況、職業、入住養老機構的時間、每月上繳養老機構費用、養老機構類型。其中，年齡分為60～69、70～79、80歲及以上三組；婚姻狀況主要分為未婚、離異、喪偶、有配偶；健康狀況分為差、一般、好；經濟狀況主要分為富裕、一般、貧困。

1.4.2 因變量

問卷中老年人醫療服務評價狀況涉及就醫環境、醫務人員、藥品報銷、醫療保險等6個問題，評分分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意五項，對應分值分別為1～5分，6個問題相加得出老年人醫療服務評價總分，以此為因變量，滿分為30分，最低分6分，得分越高，醫療服務評價越好。

2 結果

2.1 基本情況

本研究中男性821人，占56.4%，女性644人，占43.6%；年齡最大者95歲，最小60歲，平均年齡74.0±7.4歲；婚姻狀況中以喪偶者居多，占63.9%，有配偶者占21.1%；文化程度以文盲為主，占56.3%，小學占27.6%；老年人家庭經濟狀況貧困者占6.0%，一般者占10.2%，富裕者占83.8%；職業中農民所占比重較大，為68.9%，個體工商人員占12.0%，事業單位人員占10.9%，其他人員占8.2%。

2.2 聚類分析

養老機構所采取的醫療服務模式是影響老年人醫療服務評價的重要變量，按照養老機構所采取的醫療服務模式的不同，將老年人的醫療服務評價分別進行聚類分析，以最小歐氏距離為原則，采用K-均值聚類的方法分為 2類。“醫養分離”的養老機構中，第一類類中心值為16.81，其最小歐氏距離范圍內的個案有354個，屬于醫療服務評價差，第二類類中心值為22.47，其最小歐氏距離范圍內的個案有518個，屬于醫療服務評價好；醫養結合養老機構分析方法與其類似。兩種模式的方差分析檢驗結果均顯示P<0.001，說明差別有統計學意義(表 1)。

表1 “醫養分離”和醫養結合養老機構老年人醫療服務評價聚類結果

2.3 單因素分析

按照養老機構采取醫療服務模式的不同，將老年人的人口社會學變量、入住養老機構的時間、每月上繳養老機構的費用、養老機構的類型作為自變量，分別與老年人的醫療服務評價進行單因素分析。結果顯示，在“醫養分離”養老機構中，養老機構的類型、老年人的年齡、健康狀況、入住時間方面差別有統計學意義，醫養結合養老機構中老年人的婚姻狀況、每月上繳養老機構的費用、養老機構的類型方面差別有統計學意義(表2)。

表2 老年人醫療服務評價單因素分析結果(n，%)

2.4 二項Logistic分析

將老年人的醫療服務評價差賦值為 0，老年人的醫療服務評價好賦值為1。運用二項Logistic回歸模型分別對養老機構老年人醫療服務評價的影響因素進行分析，兩個模型的sig均小于0.05，模型較合理。結果顯示，“醫養分離”養老機構中，年齡越大的老年人對醫療服務的評價越好，健康狀況越好的老年人對醫療服務評價越好，老年人對醫療服務的評價隨著入住時間的變長而趨于好轉(表3)。醫養結合養老機構中，未婚的老年人對醫療服務評價較差；隨著費用的增加，老年人對醫療服務的評價趨于好轉；公辦公營養老機構老年人對醫療服務的評價要好于其他類型養老機構的老年人(表4)。

表3 “醫養分離”養老機構老年人醫療服務評價的二項Logistic分析

表4 醫養結合養老機構老年人醫療服務評價的二項Logistic分析

3 討論

3.1 婚姻狀況有利于提高老年人的醫療服務評價

本研究發現，醫養結合養老機構中，未婚的老年人要比有過婚姻生活(離異、喪偶、有配偶)的老年人對醫療服務的評價低。社會學、心理學等多學科的研究認為，婚姻是影響人們晚年身心健康和生活滿意度的主要變量。[5]婚姻生活實質上是對老年人照料資源稀缺性的反映，有過婚姻生活的老年人，能通過婚姻關系在健康促進、健康監測、經濟資源和壓力緩解等方面獲益。[6]有就醫需求時，家人可以陪同照料，經濟上也給予保障。而未婚的老年人，主要由政府出資幫助養老，長期的孤僻生活，造成了群體或家庭的歸屬感較弱，影響了其醫療服務評價。政府和養老機構的工作人員應多關心未婚老年人，幫助他們適應晚年生活。

3.2 每月上繳費用越多，老年人的醫療服務評價越高

每月上繳養老機構的費用，實際上是對老年人養老支付能力和養老機構資源配置的反映。本研究發現，上繳費用與老年人的醫療服務評價呈正相關，即隨著上繳養老機構費用的增加，老年人對醫療服務的評價趨于好轉。根據西方社會學的交換理論，老年人可以與家庭成員、社會化養老機構、國家等建立交換關系，以社會交換方式獲得長期照護服務。上繳費用多的老年人會以更多的金錢交換高質量的晚年生活，養老機構和醫療服務場所的服務質量成為他們主要考慮的因素，上繳費用少的老年人，可能會選擇一些就醫條件弱、服務質量差的醫療場所，醫療服務評價較低。

3.3 公辦公營型養老機構老年人對醫療服務的評價要好于其他類型養老機構

相比其他類型的養老機構，公辦公營型養老機構獲得的政府扶持較大，基礎設施、醫務人員配置較好。公辦民營型養老機構雖然在性質上屬于公有制養老機構，但其經營與政府的行政管理部門脫鉤，由民間組織或社會力量進行管理和運作，政府部門不再插手，獲得的政府補貼不及公辦公營型養老機構。而民辦民營型養老機構主要是指由私人成立、私人經營的養老機構，大多存在條件不足、發展緩慢、缺乏大量后續發展資金等問題。[7]由于養老機構的場地、硬件設施建設、人員費用等成本大多數由私人承擔，自負盈虧，很多民營型養老機構管理者通過降低成本來增加利潤，對于養老機構的許多硬件設施投入不到位，在民辦民營型養老機構中只能設置小型醫療服務場所或者與周邊的醫療機構合作，管理上存在著許多問題，特別是就醫條件差、就醫不便利尤為突出，進而影響老年人的醫療服務評價。而且公辦公營型養老機構對疾病的預防重視程度高于其他類型養老機構[8]，能對老年人及時進行疾病的篩查和診治。此外，公辦公營型養老機構主要接收的是身體健康、慢性病控制良好的老年人[9]，老年人的生活滿意度較高，醫療服務評價也較好。因此，政府和養老機構的管理者應著重加強公辦民營、民辦民營型養老機構醫療服務設施建設，提升醫療服務質量。

本研究“醫養分離”和醫養結合養老機構中，老年人醫療服務評價的影響因素和結果不同，除了與老年人自身因素有關，醫療場所的有無也很大程度上影響其醫療服務評價。在“醫養分離”模式養老機構中，年齡大、健康狀況好、入住時間長的老年人醫療服務評價高。[10]研究認為高齡老年人對生活滿意度較高，主觀幸福感較好，相應的對養老機構的醫療服務評價較高；健康狀況越好的老年人對他人的依賴性低，相應的對醫療服務期望值也較低，醫療服務很容易達到其滿意的閾值；剛入住養老機構的老年人對醫療服務的評價很低，隨著時間的推移和就醫次數的增多，老年人逐漸適應了就醫場所的醫療服務，也逐步融入了養老機構的生活，因此，對醫療服務的評價會有所好轉。醫養結合模式的養老機構，內部設有醫療服務場所，無論老年人年齡大小、身體健康與否、入住時間長短都可以及時有效的獲得醫療服務，加之對疾病的預防、篩查、治療比較正規，老年人入住養老機構后，醫療服務評價在年齡、健康、時間效應上的影響不顯著。政府和養老機構的管理者應該著力增加養老機構內醫療服務場所的建設，改善老年人的就醫環境，幫助他們獲得更加便捷、高效的醫療服務。

[1] 路錦非. 中國老齡化高峰期對養老設施和醫療設施的需求——以上海市為例[J]. 現代經濟探討, 2013(1): 45-49.

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[3] 李杰. 青島“醫養結合”養老模式問題研究[J]. 中國人力資源開發, 2014(18): 74-80.

[4] Swan J H, Benjamin A E. Medicare home health utilization as a function of nursing home market factors[J]. Health Services Research, 1990, 25(3): 481-500.

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(編輯 趙曉娟)

Medical service evaluation and its influencing factors of the elderly in pension institution combined with medical service：An empirical study in Shandong province

WUBing-yi1,LIJuan2,MAChen2

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,WeifangShandong261053,China2.SchoolofNursing,WeifangMedicalUniversity,WeifangShandong261053,China

Objective: The study aimed to investigate the medical service evaluation status for the elderly in pension institution combined with medical service, and to explore its influencing factors to provide a reference for improving the quality of medical services for the aged in pension. Methods: We used multi-stage stratified sampling method to selected 648 persons aged 60 and above from Shandong Province. Based on the results of self-designed questionnaires, the Cluster analysis,χ2test and Logistic regression analysis methods were used to analyze the evaluation status about medical service for the elderly and its influencing factors. Results: In the pension institutions without medical care, older age, better health conditions, and longer check-in time for elderly people in pension institutions declared better medical services evaluation. In the pension institution combined with medical service, medical services evaluation of unmarried elderly people was poor, while those who have more fees paid or live in the public pension institutions emphasized a better evaluation. Conclusion: Medical services establishments’ construction should be strengthened within pension institutions, the development of public and private construction and management pension institutions should be promoted, and medical treatment environment for elderly people should be improved. Through these measures we can help them get convenient and efficient medical services.

Aging; Integrating pension service with medical service; Medical service

山東省人文社會科學課題(15-ZC-SH-02)；濰坊醫學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心重點項目( XT1403002)

吳炳義，男(1967年—)，博士研究生，副教授，主要研究方向為人口環境與健康。E-mail:wuby369@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.010

2016-01-10

2016-04-08