我國農村居民自評健康狀況與報告行為實證研究

王萱萱郭海健 陳家應

1.南京醫科大學衛生政策研究中心 江蘇南京 211166 2.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029 3.江蘇省疾病預防控制中心健康教育所 江蘇南京 210009

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·衛生服務研究·

我國農村居民自評健康狀況與報告行為實證研究

王萱萱1郭海健2,3陳家應1

1.南京醫科大學衛生政策研究中心 江蘇南京 211166 2.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029 3.江蘇省疾病預防控制中心健康教育所 江蘇南京 210009

目的:對我國農村居民的自評健康以及自評健康報告行為進行測量，檢驗自評健康指標的可靠性與穩健性。方法:采用多階段整群抽樣法抽取了3省1 800戶農戶進行入戶調查，共有5 849名農村居民納入分析。使用世界價值觀調查表中的自評健康狀況問題，EQ-5D量表以及中國一般人群健康效用值積分體系，分別測量農村居民的自評健康狀況和潛在健康狀況，并利用兩者的系統測量誤差反映報告行為。采用卡方檢驗與方差分析檢驗不同特征農村居民的自評健康與報告行為的差異性。結果：農村地區女性、65歲及以上老年人群、小學及以下低學歷水平、離退休、無業或失業、低收入水平、患有多種慢性病人群中，自評健康狀況為“好”的比例相比其他人群更低，這部分農村居民的自評健康狀況報告行為也更加悲觀。結論：我國農村居民自評健康狀況與報告行為變化趨勢一致。自評健康指標在測量健康水平上具有較高的可靠性與穩健性。罹患合并癥的慢性病患者是慢性病健康管理的重點人群。老年人群需要得到更多支持與關注。低收入水平對報告行為的負效應強于其他收入水平。健康行為與自評健康和報告行為的關系有待進一步挖掘。

自評健康狀況； 報告行為； 農村居民

自評健康狀況(self-ratedhealth，SRH)被廣泛用于健康測量與評價。通常使用“總體而言，您覺得您的健康狀況如何？”這一問題進行測量。回答選項往往包含從“很差”到“很好”5種類型。雖然自評健康狀況在多項大規模衛生服務調查中得到應用，但目前研究尚未就自評健康狀況的內涵達成一致，即不同人群自評健康狀況的差異反映的是其健康狀況的差異，還是不同人群對自身健康狀況感知上的差異。[1]鑒于此，有學者提出自評健康狀況的內涵應當由兩部分構成：除了潛在健康狀況(latenthealth)，還包括報告行為(reportingbehavior)。[2]潛在健康狀況是指對一段時期生命固有價值的判斷，這種判斷受到疾病、傷害、治療或政策作用下的損傷、感知、機能狀態與社會機會的影響。[3]報告行為則是自評健康狀況與潛在健康狀況間的系統測量誤差。[2]

大量研究證明了自評健康狀況在健康測量上的優勢，并探討了不同人群間自評健康狀況的差異。在潛在健康狀況的測量上，目前已有廣泛應用于各類人群的、信度與效度較高的測量與評價工具，例如歐洲五維度健康量表(TheEuroQolGroup’5-domainquestionnaire，EQ-5D)、世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQualityofLifeAssessmentInstrument，WHOQOL)等。[4,5]但有關自評健康狀況報告行為的測量與評價，國內外研究則并不多見。

在此背景下，本研究擬通過我國農村居民自評健康狀況與潛在健康狀況間的系統誤差反映其自評健康狀況的報告行為，并分析不同特征農村居民報告行為的差異。通過該研究一方面可以增加對自評健康報告行為的了解，填補現有研究的空白；另一方面，通過觀察我國農村居民自評健康與報告行為在不同特征人群間的變化趨勢是否一致，可以從另一角度證明自評健康指標用于評價健康狀況的可靠性與穩健性。本研究是對我國農村居民自評健康狀況報告行為進行實證分析的首次嘗試。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2010年7—8月進行的“中國一般人群健康相關生命質量家庭入戶衛生服務調查”。調查內容主要包括社會經濟學情況、慢性病與其他疾病患病情況、住院情況、健康行為、健康相關生命質量等。采用多階段整群抽樣法共抽取了1 800戶農村家庭進行入戶調查。在抽樣第一階段，根據地理位置和經濟發展水平，在東、中、西部分別抽取1個省，共計3個樣本省。第二階段，按照社會經濟發展狀況、衛生服務水平與人口結構特征，從第四次國家衛生服務調查樣本縣清單中在每個樣本省抽取1個縣，共計3個樣本縣。第三階段，根據人口數和人均收入水平，在每個樣本縣抽取5個鄉鎮，共計15個樣本鄉鎮。第四階段，依據與第三階段相同的標準，在每個樣本鄉鎮抽取2個行政村，共計30個樣本村。每個樣本村隨機抽取60戶居民，由經過培訓的調查員對每戶中所有常住人口逐個進行面對面詢問調查，共計調查7 039名農村居民。樣本戶抽取方法如下：(1)將樣本村內全部住戶(包括非本地戶口住戶)名單編號；(2)確定抽樣間隔，樣本村內實際戶數/應抽戶數(這里取60)；(3)確定抽樣住戶，隨機抽一張人民幣，取其末四位數，該數除以抽樣間隔后的余數確定為K值，要求K≤抽樣間隔；(4)K值為被抽第1個住戶編號，K值加抽樣間隔為被抽中的第2個住戶編號，K值加兩個抽樣間隔為第3個被抽住戶編號，依次類推。由于本研究采用EQ-5D量表測量健康相關生命質量，該量表要求應答者為15歲及以上人群，因此首先剔除15歲以下樣本。此外，在性別、年齡、自評健康和EQ-5D問題上有缺失值的樣本也一并剔除。經清理，共有5 849例樣本納入分析。

1.2 質量控制

調查員均為樣本鄉鎮中鄉鎮衛生院工作人員，實施調查前由本研究課題組成員進行培訓。培訓內容包括調查的目的、計劃、內容，基本的調查技術與方法，模擬調查，問題討論等。調查員對當天完成的問卷進行核查，若有錯、漏項立即與受訪者聯系，重新調查核對無誤后交給課題組成員，再由課題組成員進行復查。在保證調查質量的基礎上，為保證數據錄入質量，所有調查表均采用Epidata3.1軟件進行雙人錄入，經過一致性檢驗確保數據準確無誤。

1.3 主要變量

1.3.1 自評健康狀況

本研究采用世界價值觀調查表中關于SRH的問題詢問調查對象。[6]該問題是“總的來說，您認為您目前健康狀況如何？”。共有5個分值供調查對象選擇，1～5分別表示很差、較差、一般、較好、很好。為了分析需要，本研究將很差與較差合并為差，賦值為1；一般賦值為2；較好與很好合并為好，賦值為3，將自評健康狀況變量劃分為三個等級的分類變量。

1.3.2潛在健康狀況

本研究采用健康效用值(HealthUtilityValue，HUV)反映調查對象的潛在健康狀況。健康效用值通過EQ-5D量表和中國一般人群健康效用值積分體系測算獲得。EQ-5D量表由兩部分構成，第一部分是五維度量表，包括行動、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個維度，每個維度下有3個水平， 1～3分別表示沒有問題、有中度問題、有重度問題。應答者要在每個維度下選擇最符合調查當日自身情況的選項。EQ-5D量表第二部分是視覺模擬評分尺(VisualAnalogueScale，VAS)，這是一個垂直刻度尺，底端刻度0代表“所能想象的最差的健康狀況”，頂端刻度100代表“所能想象的最好的健康狀況”。應答者要在VAS刻度尺上標出最符合調查當日自身健康狀況的刻度值。[7]

EQ-5D是歐洲生命質量學會于1990年開發的標準化健康測量工具，并于2008年被首次納入我國國家衛生服務調查中。利用EQ-5D五維度量表可以獲得243種健康狀況，但這些健康狀況本身并不具有邏輯順序，也不具有運算性質。因此，需要建立一套健康效用值積分體系將測量獲得的健康狀況組合轉化為具有運算性質的數值，目前已有學者利用該資料建立了適用于我國一般人群的健康效用值積分體系。[8]本研究將利用該體系測算應答者的健康效用值，以反映其潛在健康狀況。

1.3.3 其他變量

本研究中的其他變量包括人口學特征、社會經濟學特征、慢性病患病個數和健康行為。

1.4 分析方法

1.4.1 報告行為測量方法

本研究首先建立OLS(Ordinaryleastsquare)回歸模型來測算健康效用值與自評健康之間的差異，從而獲得報告行為測量結果：

(1)

由模型(1)獲得的預測值代表一般農村居民報告每一種自評健康狀況時的健康效用值。由該模型得到的殘差值代表應答者的報告行為，即報告同種自評健康狀況時應答者的潛在健康狀況與一般農村居民潛在健康狀況間的差異。若殘差值為0，表示報告同種自評健康狀況時應答者對自身健康的評價與一般農村居民一致。若殘差值大于0，表示應答者的報告行為較為樂觀，即報告同種自評健康狀況時應答者對自身健康的評價比一般農村居民好。若殘差值小于0，表示應答者的報告行為較為悲觀，即報告同種自評健康狀況時應答者對自身健康的評價比一般農村居民差。

1.4.2 統計分析方法

本研究采用一般描述性分析對調查人群的基本情況、慢性病患病情況和健康行為進行了統計分析，利用卡方檢驗分析不同特征農村居民間自評健康狀況的差異是否顯著，運用方差分析檢驗不同特征農村居民間自評健康報告行為的差異是否顯著。本研究還利用固定效應模型檢驗在年齡對報告行為的影響上，慢性病患病情況是否具有調節效應。所有分析均使用SPSS22.0完成。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查中，男、女性農村居民構成比接近，女性略高。15～34歲的年輕對象占調查人群的50%，老年人群占比最少。調查對象文化程度較低，超過一半為小學及以下學歷。約80%的調查對象為在職，學生群體占比最少。接受調查的農村居民中，半年內慢性病患病率約為19%，其中4%患有多種慢性病。調查人群中76%的農村居民不吸煙或已戒煙，81%不飲酒或已戒酒。在鍛煉方面，有85%的農村居民近半年內從不鍛煉(表1)。調查人群的人口學特征和社會經濟學特征與第四次國家衛生服務調查中農村人群的調查結果較為接近[9,10]，說明本研究樣本具有較好的代表性。

表1 調查對象基本情況

2.2 調查對象自評健康狀況

調查對象中，男性自評健康狀況為“好”的比例高出女性約6個百分點。隨著年齡的增加，農村居民自評健康狀況為“好”的比例均呈顯著下降趨勢。該比例在65歲及以上老年人群中約為46%，比15～34歲的年輕人群低40多個百分點。

總體而言，調查人群的教育水平越高，其自評健康狀況越好。大專及以上學歷農村居民自評健康狀況為“好”的比例要高出小學及以下學歷農村居民30多個百分點。不同就業狀況下，學生群體自評健康狀況為“好”的比例最高，在業人群次之，無業、失業人群最低。隨著收入水平的提高，農村居民自評健康狀況為“好”的比例也呈現上升趨勢。該比例在高收入組人群中約為84%，比低收入組人群高出20多個百分點。

隨著慢性病患病個數的增加，調查對象自評健康狀況為“好”的比例顯著下降。這一比例在未患慢性病的農村居民中為83.3%，在患有多種慢性病的農村居民中僅為30.6%。

在健康行為方面，偶爾吸煙人群自評健康狀況為“好”的比例最高，每天吸煙與不吸煙人群次之，戒煙人群自評健康狀況最差。飲酒人群自評健康狀況為“好”的比例最高，不飲酒人群次之，已戒酒人群的自評健康狀況最差。近半年每周鍛煉3～5次的農村居民，其自評健康狀況為“好”的比例最高。從不鍛煉與每周鍛煉2次及以下人群次之。每周鍛煉6次及以上人群，其自評健康狀況為“好”的比例最低。卡方檢驗結果顯示，以上各類人群間的自評健康狀況差異均具有統計學意義(表2)。

表2 調查人群自評健康狀況(%)

(續)

2.3 調查人群自評健康狀況報告行為

研究結果顯示，與女性相比，男性農村居民對自身健康狀況的報告行為較為樂觀。15～34歲年輕人群對其健康狀況的報告行為更加樂觀，而35～64歲中年人群和65歲及以上老年人，則對其健康狀況較為悲觀，且老年人群悲觀程度更深。不同人口學特征農村居民的自評健康報告行為差異均有統計學意義。

在文化水平方面，小學及以下低學歷人群對自身健康狀況的報告行為較為悲觀。而在初中、高中和大專及以上學歷人群中，隨著文化水平的提高，調查人群對自身健康狀況的報告行為更加樂觀。在業人群和學生群體對自身健康狀況的報告行為較為樂觀，特別是學生群體。離退休和無業、失業人群對自身健康狀況的報告行為則更加悲觀，且前者的悲觀程度更深。不同收入水平調查人群中，低收入與較低收入人群對自身健康狀況的報告行為較為悲觀，且低收入人群的悲觀程度更深。其他各收入水平人群，隨著收入水平的提高，對自身健康的報告行為也更加樂觀。不同社會經濟學特征農村居民的自評健康報告行為差異均具有統計學意義。調查人群中未患慢性病農村居民的自評健康狀況報告行為較為樂觀。隨著慢性病患病個數的增多，調查人群對自身健康狀況的報告行為更加悲觀，其中患有多種慢性病農村居民的悲觀程度最深。不同慢性病患者情況農村居民的自評健康報告行為差異有統計學意義(表3)。

表3 調查人群自評健康報告行為情況

此外，研究結果顯示不同健康行為農村居民的自評健康報告行為差異并不顯著，無統計學意義。觀察變化趨勢可以發現，不吸煙與不飲酒的農村居民對自身健康狀況的報告行為較為悲觀，而吸煙與飲酒的農村居民對自身健康狀況的報告行為則比較樂觀。近半年平均每周鍛煉3～5次和6次及以上的農村居民，其自評健康報告行為較為樂觀，而近半年從不鍛煉和平均每周鍛煉2次及以上的農村居民，其自評健康報告行為則比較悲觀。

本研究還利用固定效應模型檢驗慢性病患病情況是否對年齡與報告行為之間的關系具有調節效應，判斷是否由于慢性病患病數量的增加加強了年齡對自評健康報告行為的負效應。研究結果顯示，在農村居民的年齡對其自評健康報告行為的影響中，慢性病患病情況并不具有調節效應(表4)。

表4 調查人群慢性病患病情況對年齡與報告行為關系的調節效應

3 討論

3.1 我國農村居民自評健康狀況與報告行為變化趨勢一致

綜合上述結果可以發現，我國農村居民的自評健康狀況及報告行為在不同特征人群間的變化特征基本一致。在我國農村地區，女性、老年人群、低學歷水平、離退休人群、無業失業人群、低收入水平以及患有多種慢性病的人群，其自評健康狀況為“好”的比例低于其他人群。這部分農村居民對自身健康狀況的評價也更為悲觀。本研究是采用定量方法對我國農村居民自評健康狀況報告行為進行測量與分析的首次嘗試。獲得基本一致的變化趨勢，說明了自評健康狀況作為一項健康水平測量指標在我國農村居民中的應用具有較高的可靠性與穩健性。

3.2 罹患合并癥的慢性病患者是慢性病健康管理的重點人群

本研究結果顯示，患有多種慢性病的農村居民對自身健康狀況的評價要比患有1種慢性病的農村居民更加悲觀。由此可見，在我國農村地區，慢性病，尤其是慢性病的共患病情況已經嚴重危害了農村居民的健康狀況與生命質量。慢性病會造成軀體上和精神上的長期疼痛與不適，特別是對于罹患多種慢性病的人群。由于病程長、用藥多，除了會造成慢性病患者醫療費用負擔加重，也對其心理健康產生負面影響。由此導致患有多種慢性病的農村居民對其健康狀況的評價要比一般農村居民更加悲觀。因此，在慢性病人的健康管理工作中，在開展現有管理活動的基礎上，還應當重點關注罹患合并癥的慢性病患者，制定并實施個性化的健康管理方案。雖然慢性病很難治愈，但通過有效的干預措施可以預防和控制慢性病的發生與發展，達到控制病情、改善健康狀況、提高生命質量的目的。

3.3 老年人群需要得到更多支持與關注

大量研究已證明，隨著年齡的增加，一般人群的健康狀況會有所下降。這一結果也在其他針對農村居民的研究中得到證實。[11]為了更加全面地探析年齡對自評健康報告行為的影響，本研究還分析了在年齡對報告行為的影響中，慢性病患病情況是否具有調節效應。結果顯示，慢性病患病情況不具有調節效應。也就是說，罹患多種慢性病并不會增強年齡對自評健康報告行為的負效應。該分析結果證明了老年人群的確是我國農村地區的弱勢群體，即便考慮了慢性病的影響，此類人群的身體健康狀況與心理健康狀況仍然令人堪憂，需要得到更多的支持與關注。

3.4 低收入對報告行為的負效應強于其他收入水平

本研究發現，隨著收入水平的提高，我國農村居民的自評健康狀況呈現出上升趨勢。該結果與其他學者的研究發現一致。[12]觀察本研究結果也可以發現，中等收入至高收入水平的農村居民對其自身健康狀況的評價較為樂觀，低收入與較低收入農村居民的自評健康報告行為較為悲觀，并且低收入人群的悲觀程度更深。由此可以說明，與富人相比，健康狀況對窮人的影響程度更深。鑒于此，在制定衛生政策時應當考慮農村低收入人群的衛生服務需要與利用特征，提高醫療衛生服務提供的公平性，更好地保障與改善低收入人群的健康狀況。

3.5 健康行為與自評健康狀況以及報告行為的關系有待進一步挖掘

傳統觀念中認為健康行為與健康狀況間應當具有正相關性，即生活方式越健康，健康狀況會越好，對自身健康狀況的評價也會更樂觀。[2]但本研究并未發現這一變化趨勢，吸煙和飲酒人群的自評健康狀況均優于不吸煙人群和不飲酒人群。近半年平均每周鍛煉3～5次的人群對自身健康狀況的評價最高，而平均每周鍛煉6次及以上的人群對自身健康狀況的評價反而低于近半年從未鍛煉的人群。盡管在健康行為與自評健康報告行為的關系上也發現了類似變化趨勢，但這些差異并不具有統計學意義。有學者對我國哈密地區居民自評健康狀況的調查中也發現，不吸煙、不飲酒、每周鍛煉1次及以上的居民，其自評健康狀況為良好的比例均小于吸煙、飲酒、每周鍛煉1次以下的居民。[13]以吸煙行為為例，國外有研究人員指出，在美國一項針對吸煙人群的電話調查中，吸煙人群認為自身患病風險低于不吸煙人群，并且認為與一般吸煙者相比，自身罹患肺癌的風險更低。[14]更有相當一部分吸煙者認為，體育鍛煉能夠消除吸煙帶來的危險。由于目前此類研究并不多見，尚不能判斷健康行為對一般人群自評健康和報告行為的作用機制，因此，在今后的研究中應當進一步探索導致此類變化趨勢的深層次原因，從而更有效地促進農村居民形成健康的生活方式。

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(編輯 薛 云)

An empirical study on self-rated health status and reporting behaviors of rural residents in China

WANG Xuan-xuan1, GUO Hai-jian2,3, CHEN Jia-ying1

1. Center for Health Policy Studies, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 211166, China 2. School of Health Policy and Management, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China 3. Department of Health Education, Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention, Nanjing Jiangsu 210009, China

Objective:Thisstudywasaimedtomeasureself-ratedhealth(SRH)statusandreportingbehaviorsofruralresidentsinChina.ThepurposewastoincreasetheunderstandingofthereportingbehaviorandverifythereliabilityandrobustnessofSRHtomeasurehealthstatus.Methods:Healthsurveyswereperformedin1,800ruralhouseholdsfromthreeprovincesselectedbythemulti-stageclustersampling,andatotalof5,849ruralresidentswereincludedforanalysis.TheSRHquestionsinWorldValuesSurvey,EQ-5DscaleandtheChinesegeneralpopulationhealthutilityvaluepointssystemwereusedtomeasureSRHstatusandpotentialhealthofruralresidentsrespectively.ThesystematicmeasurementerrorbetweenSRHandpotentialhealthwasmeasuredtoreflectthereportingbehavior.AnalysisofvarianceandChi-squarewereusedtotestthesignificanceofthedifferencesbetweengroupsofruralresidentsforself-ratedhealthandreportingbehaviors.Results:Inruralareas,female,retiredorunemployedresidentsaged65andabove,havingprimaryorlowereducationlevel,inthelowestincomelevelsandwithmultiplechronicdiseaseshadlowerpercentageofgoodSRHstatusandweremorepessimisticthanothergroups.Conclusions:ThevariationtrendofSRHwasconsistentwiththatofreportingbehavior.ThisindicatesthatSRHhasstrongreliabilityandrobustnessinthemeasurementofhealthstatusofruralresidentsinChina.Patientgroupssufferingfrommultiplechronicdiseasesshouldbefocusedbythepopulationhealthmanagement.Theelderlyneedmoresupportandattention.Thelowestincomelevelexertsthestrongestnegativeeffectonreportingbehaviorthanotherincomelevelsdo.Therelationshipbetweenhealthbehaviors,SRHandreportingbehaviorsshouldbefurtherexcavatedinfutureresearches.

Self-ratedhealth;Reportingbehavior;Ruralresidents

國家自然科學基金面上項目(71373183)

王萱萱，女(1988年—)，講師，博士，主要研究方向為基層衛生機構績效管理、健康相關生命質量。E-mail:ananwang@njmu.edu.cn

陳家應。E-mail:jychen@njmu.edu.cn

R

Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.013

2016-02-03

2016-03-23