非正式照料對老年人醫療費用支出的影響及政策建議

陳麗強

福州大學經濟與管理學院 福建福州 350108

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·健康服務業·

非正式照料對老年人醫療費用支出的影響及政策建議

陳麗強

福州大學經濟與管理學院 福建福州 350108

隨著我國人口老齡化加劇，醫療費用上漲，老年人沉重的醫療費用負擔引起了社會的廣泛關注，看病難、看病貴的現象愈演愈烈。為了尋求減輕老年人醫療負擔的新路徑，本文利用中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據，采用IV-Tobit模型，考察非正式照料對老年人醫療費用支出的影響。研究結果表明：非正式照料對老年人的門診和住院費用分別具有顯著的負向影響，由此可見，非正式照料能夠在一定程度上減輕老年人的醫療費用負擔。

非正式照料； 老年人； 門診費用； 住院費用

隨著全球“銀發浪潮”的來襲，中國的人口老齡化問題越來越顯著。據統計，到2060年我國的老年人口將超過4億[1]，老年人的撫養比例甚至可能會超過發達國家的水平達到80%[2]。中國是世界上老年人口最多、老齡化增長速度最快的國家。對于數量龐大的老年人口，由于其健康水平不斷下降，將會產生更多的醫療服務需求，這必將導致老年人醫療費用迅速增長，對醫療保障制度的可持續性產生壓力。由于我國社會養老保障體系、醫療保險制度與醫養服務提供體系的不完善，使得老年人自身的醫療費用負擔不斷加重。老年人的醫療費用問題已經成為阻礙我國經濟發展的重要因素之一。

就老年人的日常照料而言，可分為正式照料和非正式照料兩大類：正式照料是由專業化組織、機構提供有償的照料服務[3]，而非正式照料強調的是一種非市場化的照料模式，一般是由家庭成員充當其照料者。老年人對非正式照料的需求主要包括兩個方面：一是基本的日常生活起居照顧；二是更高級的生活活動，需要一定的體力與腦力活動。非正式照料的來源主要分為三類：第一類是配偶對老年人的養老支持；第二類是成年子女及其配偶為老年人提供的日常生活照料；第三類是其他親屬，主要是指兄弟姐妹、遠親等對老年人的照料。一些西方國家比較注重朋友和鄰居對社會養老的作用[4]，但是家庭成員提供的非正式照料對老年人的日常生活仍發揮著不可替代的作用。基于中國傳統文化的影響，即使養老觀念發生轉變，養老方式不斷豐富，在滿足老年人日常照料的需求方面，其家庭、朋友、鄰居提供的非正式照料是解決老年人日常生活問題的自然機制[5-7]，但在眾多的照料提供者中，家庭成員仍占據著較為重要的地位[8]，成年子女和配偶是主要的照料者。對于配偶健在的老年人而言，其配偶能夠提供部分的生活照料，與子女提供的非正式照料有一定的替代作用[7]。但是由于其配偶的身體狀況隨著年齡的增長日益衰弱，提供的非正式照料十分有限，尤其是對于離異、喪偶的老年人，其子女提供的非正式照料對其日常生活和精神狀態產生更為顯著的作用。[9]總之，家庭成員是非正式照料的主要提供者[10]，它的功能是全方位的，包括經濟功能、情感功能、生活照料功能等[9]。首先，老年人隨著年齡增長，失去了參與社會工作的能力，其收入不斷降低。此時，家庭成員的救助成為老年人經濟的重要來源。其次，家庭照料是衡量健康老齡化水平的一個重要指標。[11]老年人需要面對喪失自身勞動力、親人甚至是愛人的痛苦，非正式照料能夠讓老年人感受到他人對自己的關懷與尊重，為老年人提供精神、情感的慰藉。最后，按照生命周期規律，老年人達到一定的年齡時其身體機能退化的趨勢明顯加劇，遭受疾病困擾、日常功能缺損的可能性增加，此時，對于老年人而言，配偶、成年子女或者其他親屬提供的非正式照料顯得尤為重要。因此，基于非正式照料的多重功能，不僅應繼續發揮非正式照料對養老的作用，更應有所強化。[12]在中國現代化的過程中家庭并沒有失去其特有的照料功能，仍擔負著贍養老年人的重任。[8]

按照上述分析思路，本文將從直接效果和間接效果兩個方面考察非正式照料對老年人醫療費用支出的影響。一方面，當老年人沒有獲得非正式照料時，不僅可能會造成其生活來源出現困難，而且會明顯降低其健康水平，間接增加老年人患病的可能性。而當老年人獲得了他人提供的非正式照料時，將在一定程度上減少孤獨感和失落感，有助于減緩身體功能的退化，進而降低老年人就醫概率，間接減少其醫療費用支出。另一方面則是非正式照料對老年人醫療費用支出的直接效果：當老年人患病時，子女不僅可以提供經濟上的援助，而且可以幫助老年人輸液、定時喂藥以及進行復健鍛煉等，使得老年人能夠盡快康復，直接降低了不必要的醫療費用支出。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文數據來源于2011年“中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)”，CHARLS數據覆蓋了全國范圍內一萬多個家庭45周歲及以上的老年人，具有調查對象涉及面廣、調查數據全面且詳細的特點，為本文的實證分析提供了精確的數據信息。調查問卷內容包括基本的人口學信息、經濟狀況、就業、醫療保險信息以及健康信息等方面，在此基礎上，本文剔除變量中的缺失值，最終獲得60周歲及以上的老年人3 186人。

1.2 變量定義

根據本文的研究框架與目的，并基于已有的研究成果，本文選擇“最近一次老年人的門診費用”與“最近一次老年人的住院費用”兩個變量作為因變量，門診費用包括藥費、診療費等；住院費用包括體檢費、手術費以及病房費等。基于非正式照料本身難以量化，因此，本文將非正式照料定義為老年人是否獲得非正式照料(是=1，否=0)，非正式照料主要來自配偶、成年子女及其配偶、其他親屬三類。

為進一步研究老年人醫療費用支出的影響因素，本文選取的控制變量包含兩類：第一類是老年人的社會人口學特征，包括年齡、性別、婚姻狀況、現居住地、教育程度、是否有醫療保險以及家庭人均年收入等變量。基于CHARLS問卷，本文將已婚、同居現象定義為有配偶，賦值為1；將未婚、離異以及喪偶定義為無配偶，賦值為0。不同居住地會影響非正式照料的獲得，農村由于多數成年子女選擇外出務工，因此往往很難解決家中老年人撫養問題。對于老年人的教育程度不同，其就醫觀念也大不相同。當老年人有醫療保險時，老年人的醫療費用部分由醫療保險支付；當老年人沒有參加醫療保險時，其醫療費用主要由自己、配偶或成年子女支付。第二類是老年人的健康狀況，包括自評健康和是否患有慢性病。其中自評健康在CHARLS問卷中分為五個等級：“非常好、比較好、一般、不太好、很不好”，本文將自評健康結果中“非常好、比較好、一般”定義為健康狀況良好，賦值為1；將自評健康結果中“不太好、很不好”定義為健康狀況較差，賦值為0(表1)。

表1 變量基本情況

1.3 研究假設

基于文獻綜述，本研究提出以下假設：

假設1：當地是否有養老院對老年人獲得非正式照料產生影響；

假設2：老年人獲得非正式照料對門診費用有顯著的負向影響；

假設3：老年人獲得非正式照料對住院費用有顯著的負向影響。

1.4 實證模型

一般而言，老年人非正式照料的社會支持方式包括配偶、成年子女及其配偶、其他親屬三類，不同的社會支持方式對老年人非正式照料所帶來的健康效果不同。理論上講，應當區分不同的非正式照料方式對老年人醫療費用的影響。但是，由于非正式照料的獲得具有內生性[7，13]，這一內生性主要來源于兩個方面：一是可能有些未觀測到的因素同時影響非正式照料和老年人的醫療費用支出，如部分不可觀測的健康變量，當老年人健康狀況惡化時，非正式照料和醫療費用將同時增加；二是由于老年人是否利用衛生服務與老年人是否獲得非正式照料是同時發生的，存在聯立性誤差造成的內生性。[7]因此，在解決多個內生變量時，如果分為四類非正式照料討論至少需要四個工具變量，然而四個工具變量是非常難尋找的。所以，為了能夠合理地解決非正式照料的內生性問題，本文沒有區分不同的非正式照料方式分別對老年人醫療費用支出的影響，而是將只要老年人獲得配偶、成年子女及其配偶、其他親屬中任何一方提供的非正式照料則視為獲得非正式照料。

由于少部分老年人受經濟狀況或個人的健康風險偏好的影響，數據存在門診費用與住院費用為0的樣本，這是老人進行最優化決策的結果。因此，本文創建了Tobit模型來研究非正式照料與老年人門診醫療費用、住院費用之間的關系：

(1)

(2)

在考察非正式照料對老年人醫療費用支出的影響時，非正式照料變量的內生性不可忽視。[13]單純的Tobit模型將無法對非正式照料做出無偏估計。尋找合適的工具變量是解決內生性的有效方法。所選擇的工具變量應把握兩個原則：首先，所選擇的工具變量必須與老年人是否獲得非正式照料相關而與老年人醫療費用支出無關，否則將影響工具變量回歸效果；其次，工具變量必須與誤差不相關。因此，為解決內生性問題，建立非正式照料與老年人醫療費用支出的因果關系，本文選擇“當地是否有養老院”作為工具變量。工具變量法的一階段回歸方程為：

(3)

其中，Informali表示老年人是否獲得非正式照料，Xi是一系列人口學與家庭因素變量，均與回歸方程(1)相同；而Zi是工具變量，即當地是否有養老院。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入樣本3 186人，其中男性為1 503人，占47.18%。共有695位老年人獲得非正式照料，獲得配偶、成年子女及其配偶、其他親屬提供非正式照料的老年人分別為290人、352人、53人，所占比例分別為9.10%、11.05%、1.66%。由此可見，大部分老年人的照料問題難以解決，家庭成員是老年人非正式照料的主要提供者，表2為模型中相關變量的統計描述。

表2 變量的描述統計

2.2 非正式照料的影響因素分析

由表3可以看出，“當地是否有養老院”對老年人獲得非正式照料產生負向影響，但效果不顯著，可能是由于中國農村養老院設施普及度較低，但符合研究假設1，相比當地沒有養老院設施的老年人，有養老院的老年人獲得非正式照料的可能性降低。

在個人和家庭特征變量中，年齡成為老年人是否獲得非正式照料的顯著影響因素。隨著年齡的增長，老年人患病、失能的可能性增加，因此，高齡老年人更有可能獲得他人的日常照料。回歸結果顯示，與女性老年人相比，男性老年人獲得配偶、子女以及其他親屬的社會支持概率更低。婚姻狀況對老年人獲得非正式照料具有顯著的影響，與預期一致。說明婚姻關系是老年人晚年生活的重要保障，配偶是當前老年人獲得非正式照料的主要提供者之一。家庭人均年收入對老年人獲得非正式照料有顯著的負向影響(P<0.1)。主要原因在于：家庭的經濟收入越高，對正式照料的購買力越強，對老年人提供的非正式照料就越少。如表3所示，健康自評與是否患有慢性病對老年人獲得非正式照料影響顯著。顯然，與健康狀態較差的老年人相比，健康狀況良好的老年人仍具備一定的生活自理能力，對他人照料的依賴較小，獲得他人的非正式照料也越少。

表3 非正式照料的影響因素回歸結果

注：*，**，***分別表示P<0.1，P<0.05，P<0.01。

2.3 非正式照料對老年人醫療費用支出的影響

2.3.1 非正式照料對老年人門診費用的回歸結果

由表4可以看出，如果不處理非正式照料的內生性問題，單純運用Tobit模型，非正式照料對老年人門診費用產生正向影響，有悖于本文預期。因此，采用IV-Tobit模型，利用工具變量解決內生性，發現老年人獲得非正式照料對門診費用有顯著的負向影響(P<0.05)。其原因在于：配偶、成年子女及其配偶、其他親屬為老年人提供照料，在一定程度上減少了老年人晚年生活的孤獨感和失落感，滿足了老年人的精神需求，降低了患病率，有效減輕了老年人門診醫療費用負擔。

在其他相關因素方面，年齡對老年人門診費用有顯著的正向影響。由于身體機能減弱、罹患疾病的概率增加，年齡較大的老年人門診就醫更為頻繁。與女性老年人相比，男性老年人的門診費用支出更少。老年人自評健康狀況顯著影響其門診費用支出狀況。當老年人健康狀況較差時，更加需要醫療衛生服務，門診就醫頻繁。老年人是否患有慢性病對老年人的住院費用支出有顯著的正向影響(P<0.1)。隨著期望壽命的延長、人口老齡化以及生活方式改變，慢性病已經嚴重危害居民健康，然而，慢性病的治療是一個長期的過程，必然會產生高額的醫療費用。研究發現，老年人是否參加醫療保險對其門診費用有顯著的正向影響，可能是醫療保險改善了醫療衛生服務的可及性，提高了老年人對醫療衛生服務的利用程度。

表4 老年人門診費用的影響因素回歸分析

注：*，**，***分別表示P<0.1，P<0.05，P<0.01。

2.3.2 非正式照料對老年人住院費用的回歸結果

由表5可知，與沒有獲得非正式照料的老年人相比，獲得非正式照料的老年人住院費用更低。老年人在住院治療過程中，子女、配偶或其他親屬會幫助老年人定時服藥、及時輸液以及進行恢復鍛煉等，使得老年人更快康復，減少老年人對醫療衛生服務的利用以及住院的時間，能夠直接減少不必要的住院費用支出。

在其他相關因素方面，年齡、健康狀況與住院費用存在必然聯系。年齡本身并不會導致住院費用上漲，但按照生命周期規律，對于年齡越高的老年人，其身體機能逐漸退化，慢性病程度增加，健康狀況下降，患重大疾病可能性增加，因此，高齡老年人進行手術或者住院的可能性更高，更易產生一系列住院費用。值得一提的是，相對于城鎮老年人，農村老年人對于疾病預防和日常健康維護重視不夠，再加上農村地區醫療資源供給不充分、收入水平較低等原因導致老年人住院醫療費用更低。本文結果顯示，有醫療保險的老年人其住院費用反而更高。這說明，雖然醫療保險可以減輕部分家庭醫療負擔，但是醫療保險增加了老年人治病就醫的經濟保障，其會更加經常性的利用醫療資源，選擇更高質量的醫療服務。因此，在一定程度上增加了老年人的住院費用支出。

表5 老年人住院費用的影響因素回歸結果

注：*,**,***分別表示P<0.1，P<0.05，P<0.01。

3 結論

本文利用2011年“中國健康與養老追蹤調查”(CHARLS)數據和IV-Tobit模型，通過合理運用工具變量，控制非正式照料的內生性，考察了非正式照料對老年人醫療費用支出的影響，得出以下主要結論：

第一，老年人獲得非正式照料能夠顯著減少門診和住院費用支出。在中國“未富先老”背景下，配偶、成年子女及其配偶、其他親屬提供的社會支持對于控制醫療費用增長具有重要作用。因此，應針對非正式照料提供者設立一定的政策補貼與獎勵，對于家中有老年人需要照料的子女，給予一定的工作彈性，從而保證成年子女在家庭照料與勞動就業之間的平衡。同時，完善社會養老制度，加大社會養老經濟投入力度，有效發揮正式的社會養老制度與非正式的家庭代際支持在減輕老年人醫療負擔方面的互補作用。

第二，年齡、健康狀況、現居住地以及是否參加醫療保險等因素都將影響老年人醫療費用支出。對于年齡較高、健康狀況較差的老年人，應是非正式照料的重點對象，不僅需要他人提供日常輔助，國家也應提高高齡老年人的醫療保險報銷比例。對于農村老年人，面對大量的年輕勞動力跨區域外出務工，常常難以兼顧對老年人的贍養，使得代際之間出現長期的空間分離，影響老年人非正式照料的可獲得性。此外，農村地區醫療資源不足、醫療保障體系較為薄弱，農村老年人的健康需求并沒有得到有效滿足。因此，應從以下兩個方面著手：首先，通過城鎮化、現代化建設帶動本地經濟和產業發展，以提高本地產業吸納勞動力的能力，減少農村勞動力外流，實現成年子女就業與照料老年人之間的平衡；其次，加大對農村醫療服務的投入，縮小城鄉差距，根據農村老年人的健康需求，完善醫療保障制度，更好地滿足農村老年人的醫療需求。

盡管本文探討了非正式照料對老年人醫療費用支出的影響，但依然存在不足之處：沒有按照非正式照料的三大來源，分別討論其對老年人醫療費用支出的影響。對此，本文希望在今后的研究中通過尋找合理的工具變量進一步探討不同來源的非正式照料對老年人醫療費用支出的影響。

[1] 杜鵬, 丁志宏, 李全棉.農村子女外出務工對留守老人的影響[J]. 人口研究, 2004, 28(6)：44-52．

[2]AaronHJ.HandbookofHealthEconomics[J].JournalofHealthEconomics, 2001, 20(5): 847-854.

[3]HulsM,RooijSE,DiepstratenA,etal.Learningtocareforolderpatients:hospitalsandnursinghomesaslearningenvironments[J].MedicalEducation, 2015, 49(3): 332-339.

[4]BethBHess.WhowillCareforUs?AgingandLong-termCareinMulticulturalAmerica[J].ContemporarySociology, 1997, 76(6): 777-778.

[5]CantorMH.LifespaceandthesocialsupportsystemoftheinnercityelderlyofNewYork[J].TheGerontologist, 1975, 15(1): 23-27.

[6] 姚遠. 非正式支持: 應對北京市老齡問題的重要方式[J]. 北京社會科學, 2003, 4(4): 71-76．

[7]HoutvenCHV,NortonEC.InformalcareandMedicareexpenditures:testingforheterogeneoustreatmenteffects[J].JournalofHealthEconomics, 2008, 3(1): 134-156.

[8] 姜向群. 家庭養老在人口老齡化過程中的重要作用及其面臨的挑戰[J]. 人口學刊, 1997(2): 18-22.

[9] 田申. 我國老年人口長期護理需要與利用現狀分析[J]. 中國公共衛生管理, 2005, 21(1): 71-73.

[10] 趙懷娟. 安徽省農村老年人非正式照顧研究[J]. 合肥學院學報, 2009, 26(4): 11-14.

[11]PezzinLE,SchoneBS.Parentalmaritaldisruptionandintergenerationaltransfers:ananalysisofloneelderlyparentsandtheirchildren[J].Demography, 1996(3): 287- 297.

[12] 熊躍根. 成年子女對照顧老人的看法:焦點小組訪問的定性資料分析 [J]. 社會學研究, 1998(5): 74-85．

[13] 林莞娟, 王輝, 鄒振鵬. 中國老年護理的選擇:非正式護理抑或正式護理：基于CLHLS和CHARLS數據的實證分析[J]. 上海財經大學學報, 2014, 4(3): 54-62.

(編輯 趙曉娟)

The effect and policy recommendations of informal care on medical expenditure of the elderly

CHENLi-qiang，NINGMan-xiu

SchoolofEconomicsandManagement，FuzhouUniversity，FuzhouFujiang, 350108，China

With the gradual aging of the population and rising medical expenditure， the heavy burden of medical expenditure to elderly people caused widespread concern in society. The phenomenon of “difficult and expensive to visit a doctor” intensified and has become more and more common. In order to explore a new way to reduce medical burden of the elderly, this paper analyses the effect of informal care on medical expenditure of the elderly in China by using the CHARLS Data and using IV-Tobit model. The result shows that informal care has a significantly negative effect on outpatient and inpatient expenditures. Therefore, informal care can reduce the burden of medical expenditure to a certain extent.

Informal care; The elderly; Outpatient expenditure; Inpatient expenditure

國家自然科學基金青年項目(71303050)；福建省高等學校新世紀優秀人才支持計劃項目(JAS14039)

陳麗強，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向社會保障。E-mail:m13003829891@163.com 寧滿秀

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.011

2015-12-01

2016-04-06