試析醫(yī)療保險基金財務管理的難點及其優(yōu)化對策

文/莊小芹

試析醫(yī)療保險基金財務管理的難點及其優(yōu)化對策

文/莊小芹

醫(yī)療保險是現階段我國社保機制中核心部分，對醫(yī)療保險基金管理進行改進，對優(yōu)化社會保障體系產生促進作用。立足于實踐工作，分析醫(yī)療保險基金管理存在的財務問題，并以此為根據，對相應的優(yōu)化處理對策進行分析。

醫(yī)療保險基金；財務管理；保險費用

依照國家相關法律法規(guī)，社會保障機構可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費用的償付。從構成形態(tài)上來看，保險基金具有一定后備性質，其主要形態(tài)以貨幣形式體現。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動付費模模式等。在實際工作中，醫(yī)療保險基金財務管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險基金運行狀況

(一)參保率逐漸提高

現階段，我國大部分地區(qū)社會保障體系構建均以城鎮(zhèn)職工基礎醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達到90％以上。

(二)醫(yī)療保險基金運行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14％。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29％。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險基金財務管理的難點

(一)醫(yī)療保險基金財務核算基礎匱乏以當前醫(yī)療保險財務核算的具體實施情況來看，現階段在開展保險基金財務核算過程中，需要相關軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環(huán)境中進行操控，與醫(yī)療保險相關業(yè)務失去聯系，導致系統(tǒng)前臺數據無法進行共享[1]。醫(yī)療保險財務數據處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數據進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數據處理的準確性，同時能夠顯著增加相關工作人員的勞動強度，進而造成基金財務管理相關數據錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫(yī)療保險基金財務核算工作的順利開展產生嚴重制約。

(二)醫(yī)療保險基金管理制度構建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險缺乏相關財務管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對醫(yī)療保險的掌控上，缺少相關規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的執(zhí)行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險的人群產生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經濟損失，導致廣大人民群眾對醫(yī)療保險失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無視醫(yī)療保險的規(guī)章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過醫(yī)保基金購買任何藥品。

(三)財務監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國相關法律的規(guī)定，從事會計行業(yè)工作人員日常主要工作是對財務進行嚴格的核算與監(jiān)督，目前保險行業(yè)財務會計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫(yī)療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財務人員執(zhí)行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務監(jiān)督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現漏洞[2]。

(四)財務管理未發(fā)揮相關作用

由于現階段缺乏相關的醫(yī)療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財務管理人員對醫(yī)療、工傷、居民等多項保險財務進行管理。隨著我國經濟不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數日益增加，結合各種不同的因素，導致財務人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務基金運進行嚴格的監(jiān)督與控制，也沒能及時做好相應的風險規(guī)避工作，使其財務人員在日常工作中沒能起到相關的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險基金財務管理優(yōu)化對策

(一)強化基礎核算工作，提高核算自動化水平

實踐經驗表明，財務核算系統(tǒng)即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務人員日常工作壓力，加之數據錄入、數據處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔，降低工作效率。為切實解決這種現狀，應對相關核算軟件系統(tǒng)進行優(yōu)化，利用技術改造、系統(tǒng)升級等功能，逐步時間線其與前臺數據的有效連接，從而實現數據實時共享。同時，對軟件系統(tǒng)性能進行檢測，發(fā)現問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關數據的準確性與安全性。充分利用計算機系統(tǒng)及網絡系統(tǒng)，對數據進行自由轉換，并將數據傳輸情況自動反饋給前臺系統(tǒng)，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進行生成，有效替代手工數據錄入方法，進而不斷提高財務管理質量。我區(qū)醫(yī)療保險審批報銷一體化軟件技術為自行開發(fā)，能夠實現全區(qū)醫(yī)療保險計算機管理網絡化、自動化需求，部分醫(yī)療保險業(yè)務相關數據能夠直接通過軟件生成財務憑證，使財務數據更加真實、完整、準確。

(二)完善財務管理制度，保證醫(yī)療保險基金運行安全

嚴格按照《社會保險基金財務制度》中相關規(guī)定，結合《社會保險基金會計制度》內容，對醫(yī)療保險基金管理工作內涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫(yī)保基金財務管理工作的實際需要，制定行之有效的財務管理制度，在財務管理制度中對核算方法、財務制度、人員管理辦法等內容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執(zhí)行相關工作，對財務管理人員崗位權限進行規(guī)定，事具體工作責任落實到個人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務管理人員的法律意識，并對其綜合素質、能力進行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規(guī)現象。

(三)發(fā)揮內部審計作用，提高監(jiān)督管理職能

對內部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據審計制度相關要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫(yī)療保險基金相關支付業(yè)務進行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎上對報銷、支付、結算等情況進行核實。針對醫(yī)保經辦環(huán)節(jié)，重點對其進行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個職能部門業(yè)務開展情況進行監(jiān)督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數進行稽查，同時對定點合作醫(yī)院的相關執(zhí)行數據進行審查。通過對相關業(yè)務流程進行不斷規(guī)范，并有效落實內部審計職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險基金財務支付的合理性，為單位財務管理及數據核算工作提供便利條件。

(四)切實履行應有職能，提高財務管理實際效率

保險基金財務管理工作，不僅能夠對基金管理情況進行分析，同時還能有效發(fā)揮基金支付預警作用，并對基金用途進行監(jiān)測。醫(yī)療保險基金正常運行過程中，財務管理能夠進行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開展相關工作時，要對基金基本運行狀況進行監(jiān)督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務資料，對各項指標進行分析，從而準確監(jiān)測醫(yī)保基金相關狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預警。如，對基金支出重點項目(住院特殊疾病、門診嚴重疾病等)進行監(jiān)測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發(fā)現紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務管理風險，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定、安全、高效運行。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現階段我國醫(yī)療保障體制運行的物質保障。在實際工作中，要不斷對相關工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務管理制度，并在此基礎上強化監(jiān)督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規(guī)范的財務管理體系，保證醫(yī)療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風險能力。

[1]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學，2014.

[2]劉利.重慶新型農村合作醫(yī)療制度影響因素及作用機制研究[D].西南大學，2011.

(作者單位：連云港市贛榆區(qū)社會醫(yī)療保險管理處)