淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用

王文忠

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淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用

王文忠

宿遷市沭陽縣人社局醫保處，江蘇 沭陽 223600

隨著地方醫療保險制度改革的不斷深入與完善，對醫保支付實時性、準確性的要求越來越高。因此，對醫保結算實行計算機信息化管理勢在必行。基于此，闡述了醫院中計算機信息管理系統與醫保管理系統統一網絡化管理的解決方案及實現。

信息系統；醫療保險；系統應用

近些年來，隨著地方醫療保險制度的落實和推進，以前存在于醫院和患者之間的直接結算關系，轉變成為醫院與患者、醫院與醫保中心、患者與醫保中心三者之間的關系。

而當前最迫切的問題，便是把醫院管理系統與醫保系統聯合起來，為患者就醫提供便利。醫療保險的計算機信息化管理可以大大提升患者的醫保就醫效率，加速醫保改革的發展和推行。

1 醫保信息系統簡介

醫療保障制度是我國社會保障制度的重要有機組成部分，加快醫保信息系統的建設步伐，全面提升醫保信息技術水平，是關乎當前我國醫療保險改革成敗的關鍵所在。根據專家論證和現實實踐，高技術信息系統應具備以下幾個方面：

（1）計算機化管理：采用計算機處理參保人的醫療保險業務，保障醫療保險基金能夠數字化、信息化運行；（2）確保絕對安全：提升監控能力，保障醫療保險基金安全、平穩、有序地運行。（3）智能分析預測：系統應對醫療保險基金的收入和支出情況進行分析預測，匯總、分析各類信息數據，并對醫保政策執行情況進行總結和評價。

2 醫保信息系統的建設目標

醫療保險計算機信息化管理的主要目標，旨在對以往病人就醫“先墊付，后報銷”的醫療費用結算模式作出徹底改變，實行實時結算的新模式。即在繳費的同時對發生的費用進行實時分割、上傳，而患者只需要承擔經醫療保險核銷后的部分，其余的金額由醫院和醫保中心定期結算。這種模式，不僅減輕了患者的墊付壓力，降低了就醫成本，也加強了對醫院、醫生診療行為的規范，同時有助于醫保政策的制定與改進[1]。

3 醫保信息系統結構與功能

3.1 醫保信息系統的技術特點

可以與各類醫保服務機構系統實現快速連接，在較短時間內構建一套安全高效的醫保運作體系。可以實現醫保參保人自由選擇就醫醫院，實時結算支付費用。如果需要調整醫保結算參數，只需在醫保中心操作即可完成，能夠保證系統對費用結算的正確處理。具有較好的擴展性，可以與“五保合一”的社會保險管理信息系統無縫對接。

3.2 項目對照與維護更新

實現醫院分系統與醫保后臺管理中心的功能對接時，首先，醫院要認真核實分系統中的藥品、檢查、化驗、材料等所有價表，并與醫保中心統一規范的醫保目錄進行一一對應，做到不出紕漏。其次，根據政策的改革調整，醫保中心應保持醫保目錄更新至最新數據；而對于醫院新增的費用項目，應通過連接HIS與醫保后臺數據庫，對目錄進行更新，確保對照的完整性和準確性[1]。

3.3 費用分割與實時結算

通過計算機信息化管理之后，醫保中心在醫院分系統的接口控件內，預留出醫保有關業務的功能接口函數，醫院根據接口文檔的相關要求，在HIS端處理醫保業務時，只需調用相應接口函數，將患者的參保類型、接診醫生、病情診斷、藥物的用法用量等數據上傳至中心，醫保后臺中心端即時響應，快速處理后提供返回數據到HIS端，HIS端對患者的實際支付信息進行實時結算。對醫保中心來說，計算機信息化管理實現了數據信息在各系統間的互聯互通，患者的就診醫療信息、醫保費用花銷信息可以更快、更方便地共享和處理，大大提升了醫保管理工作的整體運行效率。

3.4 每日對賬每月匯總

患者的業務數據必須實時上傳給后臺中心，并要確保與實際的數據一致，任何微小的失誤都有可能造成嚴重的后果，因此日志文件具有極強的重要性。當某項環節發生問題時，可以隨時查看日志數據文件，即時與醫保中心溝通協調。一般而言，醫院每天例行對前一日所有業務數據與醫保中心進行明細對賬，如發現錯誤問題，可及時聯系醫保中心根據日志排查相關問題。

3.5 其他功能

除了上述基本醫保業務之外，醫保的計算機信息化管理還增加了一些限制性功能。例如，醫保中心制定特殊規則，通過程序限制某些同類藥品在短時間內的購買數量，有效防止了騙取社保基金、倒賣藥物等不法行為。

此外，通過審計參保人員的就醫費用，建立起了醫生、病人的“黑名單”制度。這種制度既防止了醫院一方亂開大處方，大用進口藥物，又防止了個別患者重復就醫、浪費資源，切實增強了醫保管理工作的嚴謹性和惠民性。

4 醫保信息化建設中應重視和解決的問題

（1）在國家有關部門的統一規劃下，醫保信息化建設正在逐步建立起一種以惠民服務為中心的新型組織模式。隨著這種模式的規模和范圍在不斷擴大，技術手段設計也要相應的提高，要切實以發展的需要為重點。（2）醫保信息化系統中主體的多樣性與分布的廣泛性共同決定了網絡的復雜性。特別是醫院的信息化系統正處于整體信息化建設和升級改造的進程中，如何使其與醫保信息系統的建設同步開展，在技術層面上是—個值得重視的問題，決定著醫療保險事業的發展水平和發展趨勢。（3）系統性能要求較高，網絡建設和運維的難度增大。醫療保險的性質決定了其建立的個人賬戶數量和處理的數據非常龐大，實時核銷支付等業務又比較復雜，尤其是數據的實時無損傳輸，對網絡建設和數據安全提出了較高要求。隨著醫保制度的不斷改革和完善，醫保信息系統的復雜性、穩定性、功能性、安全性、和迅速響應能力都要不斷提高。[2]（5）系統本身應具備自我完善能力。當前來看，雖然我國醫保制度已經有了較大的進步，但仍有很多地方尚待改革改進。相關政策在不停地調整和完善，覆蓋人群也在不斷擴大，不同地域之間、城鄉之間的業務交叉、融合是大勢所趨，一些管理模式、業務流程的變化也在所難免，這都對醫保信息系統的自我完善能力提出了更高要求[2]。

5 結束語

在信息化管理飛速發展的今天，醫院計算機信息化系統建設與網絡建設，已成為醫療建設中關鍵的、不可缺少的資源。醫保的計算機信息化管理，極大地提升了醫保結算業務的實時性和準確性，極大地減輕了患者的醫療負擔。隨著醫療改革的不斷深入和發展，在完善現有的醫療信息化建設的同時，應順勢而上，主動探索更加合理、便捷、安全的管理方式，實現醫院分系統與醫保中心的無縫對接，更好地實行信息共享，全面提升服務水平和管理水平，更好地為參保人員服務。

[1]尚姝婷．論醫保的計算機網絡化管理[J]．計算機時代，2011（9）：62-63．

[2]寇斌，魏星，付超.淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用[J].電腦知識與技術：學術交流，2012，8（5）：2994-2995.

Discussion on the application of computer information system in medical insurance

Wang Wenzhong

Shuyang County，Suqian Province，the Department of health and social security department，Shuyang Jiangsu 223600

With the continuous deepening of the reform of the local medical insurance system，the demand for real-time and accuracy of medical insurance is becoming more and more high.Therefore，it is imperative to implement computer information management for medical insurance settlement.The solution and Realization of the unified network management of the computer information management system and the medical insurance management system in the hospital are described.

information system；Medical insurance；Application system

F842.6

A

1009-6434（2016）12-0103-02