商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的法律探究
——以中國大病醫(yī)療改革為背景

張玉瀅

（合肥工業(yè)大學法學系，合肥 230002）

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的法律探究
——以中國大病醫(yī)療改革為背景

張玉瀅

（合肥工業(yè)大學法學系，合肥 230002）

自商業(yè)保險公司被納入到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的范疇內以來，從區(qū)域試點開始至今各地取得了不錯的效果，但同時凸顯出一些問題，主要表現(xiàn)在商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的制度不健全、存在法律盲區(qū)。從法學角度分析相關商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的制度現(xiàn)狀，重點探究商業(yè)保險公司與政府之間存在的法律問題，將有助于提出問題的修改建議，以使相關管理工作有法可依。

商業(yè)保險公司；社會醫(yī)療保險；參與管理；立法

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的性質

要想深入分析商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀并提出有關可行的建議，就必須區(qū)分商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理行為的性質。

隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規(guī)定的社會保險經(jīng)辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變?yōu)椤疤峁┥鐣ｋU服務”的機構。這表明，經(jīng)辦機構這一角色的扮演者已經(jīng)不單單是行政單位，因此社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦行為也不再是單純的行政行為。

“經(jīng)辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫(yī)療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫(yī)療保險已不能滿足人們的需求，引入專業(yè)、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業(yè)保險公司作為商業(yè)保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經(jīng)驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫(yī)療保險管理不足的“良方”。從經(jīng)濟學角度出發(fā)，商業(yè)保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節(jié)，且主要以盈利為目的，追求市場經(jīng)濟價值。但社會醫(yī)療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業(yè)性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經(jīng)辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。

基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業(yè)保險法原理應用其中。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理中的主要問題分析

2012年，我國全面實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，力求大病醫(yī)療保險城鄉(xiāng)全民覆蓋。與基本醫(yī)療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉(xiāng)居民大病保險由政府以招投標方式，向商業(yè)性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉(xiāng)居民大病保險是中國特色社會主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業(yè)保險相結合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。在此之前，我國的部分地區(qū)已經(jīng)開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現(xiàn)“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫(yī)療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的歷史先河。

將商業(yè)保險公司引入經(jīng)辦機構的范圍內，就引發(fā)了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區(qū)已經(jīng)形成了“特色”的制度規(guī)范，但出現(xiàn)了制度規(guī)范的統(tǒng)籌層次低，法律文件形式內容不規(guī)范，文件發(fā)布主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現(xiàn)實中的問題進行總結分為以下幾類問題：

（一）制度規(guī)范層次低，缺乏法律依據(jù)

在國內，這幾乎是一個新的領域的開發(fā)，因此相關的法律規(guī)定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規(guī)定可以適用，但這些法律規(guī)定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規(guī)定導致各地區(qū)執(zhí)行過程中出現(xiàn)標準差異大，出現(xiàn)權利尋租，導致管理監(jiān)督管理不規(guī)范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫(yī)療保險，加快醫(yī)療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規(guī)定，以規(guī)范改革中的相關程序問題，但大多數(shù)文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規(guī)定來源基本來源于市、縣以及政府部門所發(fā)布的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業(yè)保險公司如何參與及如何退出，商業(yè)保險公司經(jīng)辦收費標準，以及具體相關流程問題。

文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區(qū)統(tǒng)籌計劃水平層次不齊，商業(yè)保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發(fā)展，就必須轉變無法可依的局面。

（二）各主體間法律關系不明確

首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司作為新的主體進入社會醫(yī)療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規(guī)定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發(fā)展規(guī)程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經(jīng)明確規(guī)定出商業(yè)保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規(guī)制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫(yī)療保險的特殊性、商業(yè)保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規(guī)定，以法律規(guī)范商業(yè)保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發(fā)展。

（三）商業(yè)保險公司準入退出機制不明確

首先，什么樣的商業(yè)保險公司能夠成為合格的管理主體是商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險想要成功的一大關鍵，對商業(yè)保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規(guī)定，使得各地對于商業(yè)保險公司的準入門檻不一，這使得很多規(guī)定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及貪污腐敗留下了空間。中央在《商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》中提出商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規(guī)定，但是，這份文件并沒有明確量化規(guī)定給各級政府考察商業(yè)保險公司的資格提供依據(jù)，同時使得一些商業(yè)保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。

其次，商業(yè)保險公司的退出機制缺失。我國規(guī)定：“基金運作盈虧由商業(yè)保險公司承擔。”基金一旦虧損，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業(yè)保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫(yī)療保險管理。商業(yè)保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規(guī)定的。比如什么樣的情況下商業(yè)保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現(xiàn)在的相關法律規(guī)定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據(jù)，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經(jīng)辦管理費用機制缺失

公司的經(jīng)營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監(jiān)會的調查情況來看，各基金的經(jīng)營狀況不佳，都處于虧損狀態(tài)。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業(yè)保險公司與政府相關部門之間所達成的協(xié)議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區(qū)差異也較大，如陜西部分地區(qū)規(guī)定為運行基金總數(shù)的3%，但在浙江、江蘇等發(fā)達地區(qū)管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規(guī)定約束，政府拖欠商業(yè)保險公司管理費用的情況時有發(fā)生，最終嚴重打擊了商業(yè)保險公司的積極性，損害了商業(yè)保險公司的利益。

（五）監(jiān)督、考核標準缺失

監(jiān)督和考核能推動商業(yè)保險公司管理工作健康且長期運行。確定監(jiān)管主體和監(jiān)管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監(jiān)督和考核核心。

從監(jiān)督考核的主體上來看，社會醫(yī)療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛(wèi)生部門、財政部門等，因此誰是監(jiān)督檢查和考評的主體部門呢？而商業(yè)保險公司原本的監(jiān)督監(jiān)察機構——中國保險監(jiān)督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監(jiān)督角色呢？從監(jiān)督內容上來看，必須分清哪些是主要的監(jiān)督內容，以及對于商業(yè)保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業(yè)保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業(yè)保險的運作行政化的風險。從考核內容出發(fā)，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業(yè)保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現(xiàn)有考核內容的可操作性低，從以往的考核經(jīng)驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。

三、完善我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的立法建議

從法原學理上來看，法律是調節(jié)社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所發(fā)布的指導意見都沒有體系性和系統(tǒng)性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規(guī)定之間的沖突，它的穩(wěn)定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：

（一）提高立法層次

現(xiàn)在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經(jīng)全面展開，全國各地急需有一個統(tǒng)一的法律規(guī)定為各地工作的推行提供依據(jù)與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：

第一，商業(yè)保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經(jīng)濟因素，更重要的是政策的穩(wěn)定性、協(xié)調性和規(guī)范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執(zhí)行，為管理工作提供強有力的保證。

第二，社會醫(yī)療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業(yè)保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。

因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發(fā)，當前最為合適的立法等級為“行政法規(guī)”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環(huán)節(jié)上的參保者、各級政府，以及監(jiān)督機構和商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的初期，需要較為具體的規(guī)定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現(xiàn)一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現(xiàn)有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。

（二）明確各主體之間的權利義務

就政府而言，這一制度的出現(xiàn)是一次政府職能轉變的體現(xiàn)，政府與商業(yè)保險公司之間的權利義務就發(fā)生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經(jīng)作為一個“委托人”將整個社會醫(yī)療保險的運作委托給了商業(yè)保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業(yè)保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫(yī)療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監(jiān)督者”，從“操作者”到“委托人”和“監(jiān)督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發(fā)生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監(jiān)督權、制定政策的權力、考核商業(yè)保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協(xié)助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監(jiān)督權和考核權時，不應過度地干涉商業(yè)保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據(jù)相關法律法規(guī)。

就商業(yè)保險公司而言，社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業(yè)保險公司不可一味地只追求商業(yè)利益。多個政策中指出，商業(yè)保險公司要“保本微利”，這一規(guī)則將有效地防止商業(yè)保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫(yī)療保險的質量，又要提高商業(yè)保險公司參與的積極性，同時商業(yè)保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業(yè)保險公司畢竟是企業(yè)，這也就意味著在公開透明的過程中商業(yè)保險公司有保護自身商業(yè)秘密的權利。以上分析，商業(yè)保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業(yè)秘密的權利等；主要義務：接受監(jiān)督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。

從權利義務中的內容中我們不難看出，商業(yè)保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經(jīng)營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。

（三）細化商業(yè)保險公司的準入標準和退出機制

我國商業(yè)保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業(yè)保險公司的資質是決定商業(yè)保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現(xiàn)。同時，中國市場上保險公司的數(shù)量大，而從現(xiàn)狀來看對商業(yè)保險公司的最終考量權限已經(jīng)發(fā)放至“市”。從對英國的準入規(guī)則的分析來看，對商業(yè)保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業(yè)保險公司更全面的考察，根據(jù)上級對商業(yè)保險公司的考察劃定一定的范圍再根據(jù)各地的實際情況，從已經(jīng)篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據(jù)實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數(shù)量家保險公司，再由各地政府根據(jù)各地情況對這些商業(yè)保險公司進行招標。

就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業(yè)保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業(yè)保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業(yè)保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業(yè)保險公司的經(jīng)辦費用機制

為了更好地鼓勵商業(yè)保險公司落實管理工作，政府應當向商業(yè)保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發(fā)了商業(yè)保險公司參與的積極性。根據(jù)我國現(xiàn)實情況來看，經(jīng)辦費用主要面臨區(qū)域差異大和政府拖延支付的問題。

第一，針對區(qū)域差異大的問題而言，各地區(qū)的商業(yè)保險公司的基金規(guī)模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數(shù)額將各地區(qū)統(tǒng)一。因此，應該根據(jù)全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數(shù)作為參考，制定出合理的百分比區(qū)間，商業(yè)保險公的管理費用可以根據(jù)不同情況在規(guī)定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。

第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業(yè)保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現(xiàn)長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統(tǒng)一的責任部門，由相關責任部門協(xié)助商業(yè)保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協(xié)調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強各方對商業(yè)保險公司工作的監(jiān)督

商業(yè)保險公司的參與商會醫(yī)療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監(jiān)督，減少工作中的灰色地帶，促進商業(yè)保險公司的工作。

監(jiān)督應有多種方法，第一，政府監(jiān)督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業(yè)保險公司的相關工作進行監(jiān)督，尤其是政府要制定相關的監(jiān)督機制，使得監(jiān)督工作有據(jù)可依［1］。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監(jiān)會對其進行監(jiān)督。作為我國對專門的監(jiān)察部門，保監(jiān)會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監(jiān)管義務，加大對行商業(yè)保險公司的有效監(jiān)督。第三，人民群眾的監(jiān)督。社會醫(yī)療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監(jiān)督，確保人民的利益不受損害。

監(jiān)督要注意以下幾點：第一，監(jiān)督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現(xiàn)違規(guī)操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規(guī)行為將禁止個人或企業(yè)參與管理工作。

（六）建立系統(tǒng)量化考核機制

對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩(wěn)定發(fā)展的必要保障。將有效監(jiān)督商業(yè)保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現(xiàn)有的相關政策來看，考核商業(yè)保險公司的標準各地區(qū)層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統(tǒng)性，做到科學分類，形成有機整體［2］；第二，統(tǒng)一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統(tǒng)計指標相一致；第三，綜合考量社會醫(yī)療保險主辦單位和經(jīng)辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現(xiàn)有的統(tǒng)計信息資源，以便于社會保障統(tǒng)計信息的組合、篩選和加工［3］。考核內容可以集中在以下幾個方面：經(jīng)辦業(yè)務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續(xù)性目標考核、服務質量目標考核。

［1］朱銘來，陳妍，王夢雯.美國醫(yī)療保障制度改革評述［J］.保險研究，2010，（11）：154.

［2］鄧大松.社會保險：第3版［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2015.

［3］李俊.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式研究［D］.成都：西南財經(jīng)大學保險學院，2012.

The Legal Research of Business Insurance Company Participating in the Management of Social Medical Insurance——With the Background ofChina’s Serious Illness Medical Reform

ZHANG Yu-ying
（Department oflaw，HeFei UniversityofTechnology，Hefei 230002，China）

Since commercial insurance companies to be included within the scope of social health insurance agencies since，from the area around the pilot has achieved good results，but it highlights some of the problems，focusing mainly in the commercial insurance companies to participate in the management of social health insurance system is not perfect，there is a legal blind spot.From the legal point of view related to commercial insurance companies Participation in social health insurance system，focusing on exploring the legal issues between commercial insurance companies and the government，will help to raise the issue ofthe proposed changes，so that the relevant management work oflaw.

commercial insurance company；social health insurance；management；legislation

F840

A

1673-291X（2016）22-0190-04

［責任編輯陳鶴］

2016-07-08

張玉瀅（1993-），女，陜西安康人，學士，從事法學研究。