商業保險公司參與社會醫療保險管理的法律探究
——以中國大病醫療改革為背景

張玉瀅

（合肥工業大學法學系，合肥 230002）

商業保險公司參與社會醫療保險管理的法律探究
——以中國大病醫療改革為背景

張玉瀅

（合肥工業大學法學系，合肥 230002）

自商業保險公司被納入到社會醫療保險經辦機構的范疇內以來，從區域試點開始至今各地取得了不錯的效果，但同時凸顯出一些問題，主要表現在商業保險公司參與社會醫療保險管理的制度不健全、存在法律盲區。從法學角度分析相關商業保險公司參與社會醫療保險的制度現狀，重點探究商業保險公司與政府之間存在的法律問題，將有助于提出問題的修改建議，以使相關管理工作有法可依。

商業保險公司；社會醫療保險；參與管理；立法

一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的性質

要想深入分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的現狀并提出有關可行的建議，就必須區分商業保險公司參與社會醫療保險管理行為的性質。

隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規定的社會保險經辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變為“提供社會保險服務”的機構。這表明，經辦機構這一角色的扮演者已經不單單是行政單位，因此社會醫療保險的經辦行為也不再是單純的行政行為。

“經辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫療保險已不能滿足人們的需求，引入專業、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業保險公司作為商業保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫療保險管理不足的“良方”。從經濟學角度出發，商業保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節，且主要以盈利為目的，追求市場經濟價值。但社會醫療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。

基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業保險法原理應用其中。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理中的主要問題分析

2012年，我國全面實施“十二五”醫改規劃，力求大病醫療保險城鄉全民覆蓋。與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。在此之前，我國的部分地區已經開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業保險公司參與社會醫療保險管理的歷史先河。

將商業保險公司引入經辦機構的范圍內，就引發了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區已經形成了“特色”的制度規范，但出現了制度規范的統籌層次低，法律文件形式內容不規范，文件發布主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現實中的問題進行總結分為以下幾類問題：

（一）制度規范層次低，缺乏法律依據

在國內，這幾乎是一個新的領域的開發，因此相關的法律規定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規定可以適用，但這些法律規定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規定導致各地區執行過程中出現標準差異大，出現權利尋租，導致管理監督管理不規范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫療保險，加快醫療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規定，以規范改革中的相關程序問題，但大多數文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規定來源基本來源于市、縣以及政府部門所發布的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業保險公司如何參與及如何退出，商業保險公司經辦收費標準，以及具體相關流程問題。

文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區統籌計劃水平層次不齊，商業保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發展，就必須轉變無法可依的局面。

（二）各主體間法律關系不明確

首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業保險公司，商業保險公司作為新的主體進入社會醫療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發展規程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經明確規定出商業保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業保險公司參與社會醫療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫療保險的特殊性、商業保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規定，以法律規范商業保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發展。

（三）商業保險公司準入退出機制不明確

首先，什么樣的商業保險公司能夠成為合格的管理主體是商業保險公司經辦社會醫療保險想要成功的一大關鍵，對商業保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規定，使得各地對于商業保險公司的準入門檻不一，這使得很多規定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及貪污腐敗留下了空間。中央在《商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》中提出商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規定，但是，這份文件并沒有明確量化規定給各級政府考察商業保險公司的資格提供依據，同時使得一些商業保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。

其次，商業保險公司的退出機制缺失。我國規定：“基金運作盈虧由商業保險公司承擔?！被鹨坏┨潛p，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫療保險管理。商業保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規定的。比如什么樣的情況下商業保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現在的相關法律規定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經辦管理費用機制缺失

公司的經營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監會的調查情況來看，各基金的經營狀況不佳，都處于虧損狀態。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業保險公司與政府相關部門之間所達成的協議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區差異也較大，如陜西部分地區規定為運行基金總數的3%，但在浙江、江蘇等發達地區管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規定約束，政府拖欠商業保險公司管理費用的情況時有發生，最終嚴重打擊了商業保險公司的積極性，損害了商業保險公司的利益。

（五）監督、考核標準缺失

監督和考核能推動商業保險公司管理工作健康且長期運行。確定監管主體和監管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監督和考核核心。

從監督考核的主體上來看，社會醫療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛生部門、財政部門等，因此誰是監督檢查和考評的主體部門呢？而商業保險公司原本的監督監察機構——中國保險監督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監督角色呢？從監督內容上來看，必須分清哪些是主要的監督內容，以及對于商業保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業保險的運作行政化的風險。從考核內容出發，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現有考核內容的可操作性低，從以往的考核經驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。

三、完善我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的立法建議

從法原學理上來看，法律是調節社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所發布的指導意見都沒有體系性和系統性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規定之間的沖突，它的穩定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：

（一）提高立法層次

現在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經全面展開，全國各地急需有一個統一的法律規定為各地工作的推行提供依據與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：

第一，商業保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經濟因素，更重要的是政策的穩定性、協調性和規范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執行，為管理工作提供強有力的保證。

第二，社會醫療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。

因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發，當前最為合適的立法等級為“行政法規”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環節上的參保者、各級政府，以及監督機構和商業保險公司、醫療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的初期，需要較為具體的規定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。

（二）明確各主體之間的權利義務

就政府而言，這一制度的出現是一次政府職能轉變的體現，政府與商業保險公司之間的權利義務就發生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經作為一個“委托人”將整個社會醫療保險的運作委托給了商業保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監督者”，從“操作者”到“委托人”和“監督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監督權、制定政策的權力、考核商業保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監督權和考核權時，不應過度地干涉商業保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據相關法律法規。

就商業保險公司而言，社會醫療保險與商業保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業保險公司不可一味地只追求商業利益。多個政策中指出，商業保險公司要“保本微利”，這一規則將有效地防止商業保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫療保險的質量，又要提高商業保險公司參與的積極性，同時商業保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業保險公司畢竟是企業，這也就意味著在公開透明的過程中商業保險公司有保護自身商業秘密的權利。以上分析，商業保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業秘密的權利等；主要義務：接受監督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。

從權利義務中的內容中我們不難看出，商業保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。

（三）細化商業保險公司的準入標準和退出機制

我國商業保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業保險公司的資質是決定商業保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現。同時，中國市場上保險公司的數量大，而從現狀來看對商業保險公司的最終考量權限已經發放至“市”。從對英國的準入規則的分析來看，對商業保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業保險公司更全面的考察，根據上級對商業保險公司的考察劃定一定的范圍再根據各地的實際情況，從已經篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數量家保險公司，再由各地政府根據各地情況對這些商業保險公司進行招標。

就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業保險公司的經辦費用機制

為了更好地鼓勵商業保險公司落實管理工作，政府應當向商業保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發了商業保險公司參與的積極性。根據我國現實情況來看，經辦費用主要面臨區域差異大和政府拖延支付的問題。

第一，針對區域差異大的問題而言，各地區的商業保險公司的基金規模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數額將各地區統一。因此，應該根據全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數作為參考，制定出合理的百分比區間，商業保險公的管理費用可以根據不同情況在規定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。

第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統一的責任部門，由相關責任部門協助商業保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強各方對商業保險公司工作的監督

商業保險公司的參與商會醫療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監督，減少工作中的灰色地帶，促進商業保險公司的工作。

監督應有多種方法，第一，政府監督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業保險公司的相關工作進行監督，尤其是政府要制定相關的監督機制，使得監督工作有據可依［1］。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監會對其進行監督。作為我國對專門的監察部門，保監會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監管義務，加大對行商業保險公司的有效監督。第三，人民群眾的監督。社會醫療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監督，確保人民的利益不受損害。

監督要注意以下幾點：第一，監督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現違規操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規行為將禁止個人或企業參與管理工作。

（六）建立系統量化考核機制

對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩定發展的必要保障。將有效監督商業保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現有的相關政策來看，考核商業保險公司的標準各地區層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統性，做到科學分類，形成有機整體［2］；第二，統一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統計指標相一致；第三，綜合考量社會醫療保險主辦單位和經辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現有的統計信息資源，以便于社會保障統計信息的組合、篩選和加工［3］。考核內容可以集中在以下幾個方面：經辦業務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續性目標考核、服務質量目標考核。

［1］朱銘來，陳妍，王夢雯.美國醫療保障制度改革評述［J］.保險研究，2010，（11）：154.

［2］鄧大松.社會保險：第3版［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2015.

［3］李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究［D］.成都：西南財經大學保險學院，2012.

The Legal Research of Business Insurance Company Participating in the Management of Social Medical Insurance——With the Background ofChina’s Serious Illness Medical Reform

ZHANG Yu-ying
（Department oflaw，HeFei UniversityofTechnology，Hefei 230002，China）

Since commercial insurance companies to be included within the scope of social health insurance agencies since，from the area around the pilot has achieved good results，but it highlights some of the problems，focusing mainly in the commercial insurance companies to participate in the management of social health insurance system is not perfect，there is a legal blind spot.From the legal point of view related to commercial insurance companies Participation in social health insurance system，focusing on exploring the legal issues between commercial insurance companies and the government，will help to raise the issue ofthe proposed changes，so that the relevant management work oflaw.

commercial insurance company；social health insurance；management；legislation

F840

A

1673-291X（2016）22-0190-04

［責任編輯陳鶴］

2016-07-08

張玉瀅（1993-），女，陜西安康人，學士，從事法學研究。