1例p53陰性的子宮癌肉瘤病理分析

子宮癌肉瘤（Carcinosarcomas）在子宮惡性腫瘤中并不常見(jiàn)，在所有類型的子宮肉瘤中，癌肉瘤占22.5%[1]；這種腫瘤是由高級(jí)別上皮性癌和高級(jí)別肉瘤組成的混合體，在卵巢也有類似的腫瘤，但發(fā)病機(jī)制和子宮癌肉瘤不盡相同，但均將癌肉瘤、漿液性癌等歸為高級(jí)別腫瘤，以此與相應(yīng)部位的低級(jí)別腫瘤進(jìn)行區(qū)分。在這樣的二元分類體系下，強(qiáng)調(diào)TP53的異常（突變）是癌肉瘤的重要遺傳學(xué)特征，因而免疫組化p53蛋白的強(qiáng)免疫反應(yīng)也就成了診斷高級(jí)別腫瘤的重要依據(jù)[2]；然而p53強(qiáng)免疫反應(yīng)一定是子宮癌肉瘤診斷成立的必要條件嗎？下面我們將通過(guò)一個(gè)p53完全陰性的病例的病理分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來(lái)試著探討這個(gè)問(wèn)題，加深我們對(duì)子宮癌肉瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，58歲，絕經(jīng)4年，入院2個(gè)月前，無(wú)明顯誘因陰道流血，伴下腹墜脹，入院后B超顯示：子宮增大伴回聲改變，考慮腺肌癥、宮腔積液、盆腔積液，并行后穹隆穿刺，提示為滲出液，腹水標(biāo)記物CA125 1616.30iu/L，CEA、CA199、CA153均未見(jiàn)異常；腹部CT顯示：子宮體部不規(guī)則增大，雙髂血管旁、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)性淋巴結(jié)腫大；臨床查體：子宮增大、活動(dòng)度差，遂做子宮內(nèi)組織活檢，病理提示惡性腫瘤，類型待定，且腹水查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞；完備術(shù)前準(zhǔn)備后，臨床擬定姑息性的子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)；術(shù)后病理診斷為子宮癌肉瘤，癌為高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌，占40%，肉瘤為未分化肉瘤，占60%；患者于術(shù)后7d出院，出院診斷：子宮癌肉瘤，預(yù)后不佳，可化療控制病情，病人轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

2 病理資料

2.1大體檢查 子宮均勻增大，整個(gè)肌壁、宮頸被腫瘤取代，切面灰白魚(yú)肉狀，壞死出血明顯。

2.2組織學(xué)特征及免疫組化結(jié)果 腫瘤彌漫性浸潤(rùn)子宮壁全層及宮頸，見(jiàn)大量的血管內(nèi)瘤栓，并擴(kuò)散至子宮外，盆腹腔內(nèi)播散，侵犯雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜，腹水中查見(jiàn)大量腫瘤細(xì)胞；腫瘤由具有上皮特征的癌和間質(zhì)特征的肉瘤組成（癌成分占約40%，肉瘤成分占60%），癌成分主要為高級(jí)別的子宮內(nèi)膜樣癌（圖1），廣譜CK及CK7陽(yáng)性，vimentin弱陽(yáng)性；肉瘤為高級(jí)別的未分化肉瘤（圖2），vimentin陽(yáng)性（圖3），CK、S100、desmin，CD10、HMB45、inhibin均為陰性（圖4）。p53在肉瘤及癌成分均顯示完全陰性（圖5）；E-cadherin在癌為弱陽(yáng)性，在肉瘤則完全陰性（圖6）；Ki-67在癌和肉瘤中表達(dá)比較一致（圖7），均為+++，陽(yáng)性率大于60%；癌和肉瘤均存在高級(jí)別核級(jí)、大量病理性核分裂及凋亡、片狀及點(diǎn)狀腫瘤性壞死，多數(shù)區(qū)域顯示癌成分和肉瘤成分之間具有明確的分界線，但處于緊密結(jié)合的狀態(tài)。免疫組化及形態(tài)學(xué)歸納見(jiàn)表1。

3 討論

盡管其p53完全陰性，但基于上述形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，我們作出子宮癌肉瘤的診斷，以下我們將基于形態(tài)學(xué)和免疫組化結(jié)果試著進(jìn)行初步的分析，即闡明我們的診斷結(jié)果與癌肉瘤的基本定義并不存在矛盾性，進(jìn)而加深對(duì)該疾病的理解。

2014版WHO婦科腫瘤分類中給于子宮癌肉瘤的基本定義是：一類由高級(jí)別癌和高級(jí)別肉瘤組成的雙向分化腫瘤。實(shí)際上這個(gè)定義暗示了，兩種成分具有共同的克隆起源，即認(rèn)為癌肉瘤是起源于單個(gè)子宮上皮干細(xì)胞克隆（stem cell clone）的惡性腫瘤，并發(fā)生實(shí)質(zhì)性的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesencyimal transition，EMT）[3]；在這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，癌喪失其上皮特征，如細(xì)胞極性、細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接，并重組其細(xì)胞骨架，從而獲得肉瘤特征并表達(dá)肉瘤基本標(biāo)記，如vimentin、SPARC、Fascin等，從而獲得更高的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力；本例中顯示了這樣的特征，如高核級(jí)，高分裂指數(shù)，圍血管的生長(zhǎng)方式伴壞死均提示不良的生物學(xué)行為，實(shí)際情況也是如此，這例腫瘤在診斷時(shí)已經(jīng)是晚期（臨床Ⅳ期）；更重要的是，在本例中E-cadherin在癌呈低表達(dá)，在肉瘤則完全陰性（圖1），這提示了的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的存在。2010年，Castilla[4]等通過(guò)微小RNA印跡（micro-RNA signature），證明了子宮癌肉瘤的EMT實(shí)際存在；他們應(yīng)用qRT-PCR技術(shù)測(cè)量子宮癌肉瘤的兩種組份的非編碼微小RNA（non-coding micro-RNA）的表達(dá)譜，得到miRNA200家族在兩種組份之間的表達(dá)差異顯著（5倍以上），即miRNA200家族在肉瘤組份中被顯著下調(diào)，而在癌組份中miRNA200表達(dá)正常；癌細(xì)胞中的較多存在的miRNAs通過(guò)下調(diào)E-cadherin抑制劑，如ZEB1、ZEB2，維持CDH1的正常轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而維持細(xì)胞的上皮屬性；而在肉瘤中由于miRNAs的下調(diào)，使得細(xì)胞喪失上皮屬性，從而發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。因此得出結(jié)論：miRNA200在子宮癌肉瘤的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程中起著關(guān)鍵的上層調(diào)節(jié)作用。這里需要指出，所謂的非編碼微小RNA，是指序列數(shù)長(zhǎng)度在20-30nt之間的RNA，它們通過(guò)結(jié)合RISC或RITS發(fā)生解鏈，單鏈的micro-RNA通過(guò)與mRNA結(jié)合，發(fā)揮切割、降解mRNA的作用或通過(guò)募集甲基轉(zhuǎn)移酶甲基化H3組蛋白，形成異染色質(zhì)，從而發(fā)揮轉(zhuǎn)錄抑制和轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控蛋白質(zhì)表達(dá)的作用[7]，即miRNAs被認(rèn)為是一種轉(zhuǎn)錄因子。本例中的E-cadherin、CK、vimentin的表達(dá)完全符合Castilla等的研究結(jié)果，因此可以推論本例形態(tài)學(xué)的形成及免疫組化表達(dá)特點(diǎn)正是上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的結(jié)果，從而支持癌肉瘤的診斷。

另一方面，過(guò)去的研究，大多都認(rèn)為TP53異常及p53過(guò)表達(dá)是子宮癌肉瘤發(fā)生的早期事件[6，7]，說(shuō)明大多數(shù)的子宮癌肉瘤由p53通路異常引起；事實(shí)上，研究顯示TP53突變的確在高級(jí)別子宮內(nèi)膜腫瘤起重要作用[8]：在子宮上皮性腫瘤中，當(dāng)TP53發(fā)生第一次突變（突變位點(diǎn)R273H），所發(fā)生的腫瘤多為低級(jí)別，并且此時(shí)突變p53蛋白并未在細(xì)胞內(nèi)聚集，因此不具有強(qiáng)免疫反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生第二次突變（突變位點(diǎn)R360），將導(dǎo)致p53結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步改變，從而導(dǎo)致高級(jí)別腫瘤，并且此時(shí)突變的p53在細(xì)胞內(nèi)大量聚集，并產(chǎn)生強(qiáng)免疫反應(yīng)；然而，第二次突變的p53為什么非常穩(wěn)定，目前并不是十分清楚，這可能涉及p53和MDM2之間的復(fù)雜相互作用，比如突變的p53下調(diào)了MDM2的表達(dá)，因?yàn)檠芯匡@示MDM2仍能有效降解突變型p53[9]。這是p53通路導(dǎo)致高級(jí)別腫瘤的部分解釋，并且可以由免疫組化確定[8]。盡管如此，并不是所有形態(tài)學(xué)為高級(jí)別的子宮癌肉瘤都通過(guò)p53通路形成，就像Sholl[8]的研究所暗示的那樣，高級(jí)別腫瘤尚存在有別于經(jīng)典p53通路的致瘤途徑，而這種\"另外的途徑\"的存在，恰恰可以由p53陰性反應(yīng)來(lái)暗示，就像我們這個(gè)例子一樣。因此，對(duì)于本例，我們并不一定要拘泥于p53的強(qiáng)免疫反應(yīng)來(lái)判斷腫瘤的級(jí)別；根據(jù)其他眾多形態(tài)學(xué)信息及免疫組化結(jié)果，我們可以容易判定該腫瘤的低分化狀態(tài)、高侵襲性質(zhì)：首先，高級(jí)別腫瘤的一個(gè)重要特征是遺傳不穩(wěn)定性，而這種遺傳不穩(wěn)定性在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為高核級(jí)，染色質(zhì)分布不均，及大量的病理性核分裂；其次，如前面所述，僅僅是實(shí)質(zhì)性EMT也能說(shuō)明這種腫瘤的不良生物學(xué)行為，因?yàn)樵谶@個(gè)過(guò)程中上皮性的cadherin被抑制，間質(zhì)性cadherin（如N-cadherin、cadherin-11）被上調(diào)，即所謂的\"cadherin switch\"[4]，將激活癌細(xì)胞與間質(zhì)之間相互作用，從而有利于瘤細(xì)胞實(shí)施浸潤(rùn)過(guò)程或轉(zhuǎn)移過(guò)程；再次，Balon [10]在其36例小樣本研究中證實(shí)，子宮癌肉瘤中p53及Ki-67對(duì)癌和肉瘤成分的免疫反應(yīng)呈正相關(guān)（并且該研究提示了子宮癌肉瘤的單一干細(xì)胞克隆起源），而p53和Ki-67之間并不存在相關(guān)性，在本例中提示了這樣的相關(guān)性，故與本例并不矛盾，進(jìn)而從一個(gè)側(cè)面支持了本例\"子宮癌肉瘤的診斷\"。

通過(guò)本例的病理分析及文獻(xiàn)研究，我們對(duì)子宮癌肉瘤有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并提示該腫瘤可能存在多種發(fā)病機(jī)制。不管怎樣，在實(shí)際工作中，為了獲得比較準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①子宮癌肉瘤必須是高級(jí)別癌和高級(jí)別肉瘤的混合體，關(guān)于這點(diǎn)，形態(tài)學(xué)上基本能判斷，并且CK和Vimentin可以讓我們確定兩種成分；②觀察p53及Ki-67分別對(duì)癌和肉瘤成分的免疫反應(yīng)強(qiáng)度，因?yàn)榘┖腿饬鰧?duì)這兩個(gè)標(biāo)記具有強(qiáng)正相關(guān)性；③p53陰性并不能排除診斷，因?yàn)橛行〔糠肿訉m癌肉瘤并不存在TP53位點(diǎn)[R360]的突變，并且TP53的二次突變并不是高級(jí)別腫瘤形成的必要條件，盡管有證據(jù)證明是充分條件；④E-cadherin的表達(dá)情況對(duì)于診斷成立具有關(guān)鍵作用，就如本例中顯示的那樣，癌成分中E-cadherin表達(dá)下降，而肉瘤成分則完全缺如；最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，形態(tài)學(xué)的觀察在診斷中仍起著基本重要的作用。

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編輯/周蕓霏