硬膜外麻醉CO2蓄積1例分析

摘要：2014年9月28日我們在硬膜外麻醉麻醉右股骨內(nèi)固定取出術(shù)中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者CO2蓄積，經(jīng)過及股骨內(nèi)時(shí)正確的分析、判斷、處理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)就其原因進(jìn)行回顧性分析，并提出防治措施。

關(guān)鍵詞：CO2蓄積；麻醉；硬膜外

1 病歷摘要

患者，女， 35歲。因右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1年就診。患者既往體健，否認(rèn)高血壓，腰椎間盤突出等病史，術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查正常 。入院后測BP 120～130/65～75mmHg，HR 72～85次/min，體重70Kg。術(shù)前準(zhǔn)備充分后，擬于2014年9月28日在硬膜外麻醉下行右股骨內(nèi)固定取出手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日15：40患者入手術(shù)室，核對好患者，建立好靜脈通道， 上監(jiān)護(hù)顯示BP 121/71mmHg，HR 93次/min，靜脈給予給予長托寧0.5mg，阿扎司瓊10mg，麻醉前ASA評估1級，硬膜外麻醉穿刺部位為T12、L1，穿刺深度4.5cm，頭側(cè)留置2cm，穿刺置管順利，無出血，無神經(jīng)刺激 ，患者無不良反應(yīng)，回抽無血，給予3ml碳酸利多卡因試驗(yàn)劑量，3min后患者無頭暈眼花，血壓心率無明顯變化，遂追加碳酸利多卡因15ml，面罩給氧5L/min，并且加速補(bǔ)液。5min后麻醉平面達(dá)T6，血壓BP 111/68mmHg，HR 91次/min，SpO2100%， 患者自訴無不適，消毒鋪巾開始手術(shù)，靜脈給予咪唑安定3mg，10min后，追加羅哌卡因10ml。發(fā)現(xiàn)患者上肢、口齒顫抖，呼之不應(yīng)，口中大量分泌物，血壓BP 140/88mmHg，HR 102次/min，SpO2 97%，遂氟馬西尼0.5mg靜注，吸痰、拖下頜輔助呼吸至SpO2 100%，呼吸循環(huán)維持穩(wěn)定，患者情況無好轉(zhuǎn)，追問無癲癇病史。30min后手術(shù)結(jié)束，患者仍然意識不清，發(fā)現(xiàn)其下肢出現(xiàn)大片紅斑，上肢、口面部顫抖，分析患者可能局麻藥過敏，給予地塞米松10mg，呋塞米20mg靜注， 5min后患者紅斑無消失，上肢、頭面部抽搐無緩解，意識仍不清。此時(shí)插入喉罩，呼末CO2顯示為85mmHg，遂將潮氣量調(diào)至500ml，頻率16次/min，檢測血壓心率。30min后，患者呼末CO2降至35mmHg，血壓心率正常，身體紅斑消失，呼之意識清楚，拔出喉罩，觀察20min無異常后送回病房。術(shù)后1d隨訪，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。

根據(jù)麻醉過程分析分析： 患者既往體健、無心肺疾病，輔助用藥劑量較小，根據(jù)藥物代謝過程患者的情況排出長托寧引起的上肢和口唇顫抖錐體外系癥狀，對癥處理癥狀無緩解排除咪唑安定鎮(zhèn)靜過度和局麻藥過敏原因，根據(jù)呼末CO2的監(jiān)測情況和患者最終處理結(jié)果確定此例麻醉意外為局麻藥麻醉平面過高使呼吸抑制CO2蓄積導(dǎo)致呼吸麻痹。

2 討論

硬膜外麻醉是一種經(jīng)典的麻醉方法，具有悠久的歷史，但在臨床應(yīng)用中也產(chǎn)生了較多的并發(fā)癥， 其中呼吸抑制是重要的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)會照成休克死亡等嚴(yán)重的后果[1]，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理顯得尤為重要。

局麻藥致使呼吸抑制，主要由于單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入硬膜外腔的局麻藥過量，血漿吸收藥物過多 ，超過機(jī)體消除速率，或局麻藥的彌散過快， 導(dǎo)致麻醉平面過廣，阻滯膈肌 ，以致患者呼吸困難，肺泡通氣量不足使CO2蓄積。CO2 蓄積引起的高碳酸血癥可間接刺激化學(xué)感受器，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致血壓增高，心率增快，呼吸增快，當(dāng)CO2蓄積超過機(jī)體的代償限度后會抑制呼吸，引起呼吸循環(huán)衰竭，形成惡性循環(huán)。如搶救不及時(shí)，患者可出現(xiàn)循環(huán)抑制，意識消失，呼吸心跳驟停，可危及患者生命。

本例患者手術(shù)開始時(shí)麻醉平面即已達(dá)T6，10min后給予再次給予10cm羅哌卡因，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入硬膜外腔的局麻藥過量，術(shù)中不能及時(shí)監(jiān)測麻醉平面變化，并且在給予其鎮(zhèn)靜藥物之后，患者自訴不清，此時(shí)阻滯平面過高使呼吸抑制容易被忽略。CO2蓄積早期，能夠興奮呼吸系統(tǒng)，使呼吸頻率加快，麻醉開始即高濃度吸氧有一定的氧儲備加之人工輔助呼吸使血液中血氧的濃度維持在較高水平，因此暫時(shí)氧飽和（SpO2）無明顯變化，血壓、心率變化也不明顯，此時(shí)根據(jù)患者抽搐身體紅斑等情況，可能考慮患者癲癇，過敏等情況，誤導(dǎo)麻醉醫(yī)師的判斷。

因此，硬膜外麻醉自主呼吸狀態(tài)下，除了常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓等生命體征外，我們還應(yīng)該對呼氣末 CO2濃度和曲線圖等生命體征聯(lián)合監(jiān)測，避免單項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的結(jié)果引起誤導(dǎo)，同時(shí)也能使麻醉醫(yī)師能根據(jù)患者情況及時(shí)采取措施，對麻醉狀態(tài)下患者的病理生理變化進(jìn)行處理 ，避免危險(xiǎn)情況。呼末CO2濃度曲線圖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉患者呼吸抑制情況，及時(shí)處理臨床意義重大，值得推廣應(yīng)用[2]。

在自主呼吸時(shí)PET CO2與PaCO2具有密切的相關(guān)性。心肺功能正常的患者，生理情況下，由于二氧化碳（CO2）的彌散能力強(qiáng)， 肺毛細(xì)血管中的CO2能迅速透過肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡并達(dá)到平衡， 因此肺泡氣的PaCO2和PET CO2很接近， 兩者存在很好相關(guān)性[3]。故臨床上經(jīng)鼻監(jiān)測PET CO2可以反映PaCO2的變化，監(jiān)測患者的呼吸功能。PET CO2波形有多種， 每種波形有不同的意義，如：波幅升高常見于通氣不足，CO2 蓄積。硬膜外麻醉中通過PET CO2值和波形圖來監(jiān)測呼吸的節(jié)律和頻率變化， 記錄每個(gè)呼吸變化， 觀察每個(gè)呼吸異常的具體環(huán)節(jié)，判斷機(jī)體循環(huán)代謝和呼吸情況[4]。

對于自主呼吸狀態(tài)下呼氣末CO2濃度監(jiān)測可以將呼末CO2 監(jiān)測頭置于患者的鼻孔或者口腔處，后端跟取樣管聯(lián)接在一起，面罩通氧，通氣閥調(diào)至最小，類似于微流口鼻罩呼氣末二氧化碳監(jiān)測的方法[5]，比較客觀準(zhǔn)確監(jiān)測記錄患者呼氣末 PET CO2濃度和呼吸曲線圖。

麻醉的安危是我們每一個(gè)麻醉醫(yī)生一直高度關(guān)注的問題，但由于臨床麻醉本身影響因素較多、高風(fēng)險(xiǎn)性及患者的個(gè)體差異性，時(shí)至今日，由麻醉所致或者與麻醉有關(guān)的麻醉意外事件仍在不斷的發(fā)生[6]。因此麻醉醫(yī)生術(shù)中要注意觀察，多方面監(jiān)護(hù)，遇到病情綜合分析，在硬膜外麻醉應(yīng)該結(jié)合SpO2、HR及BP，PET CO2和呼吸波形多種指標(biāo)進(jìn)行全面的監(jiān)測與分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸異常CO2蓄積情況，預(yù)防不良后果的發(fā)生[7]。為保障每個(gè)患者的安全，在硬膜外阻滯平面過高時(shí)，檢測生命體征及脈搏氧飽和度的基礎(chǔ)上，還應(yīng)常規(guī)檢測患者CO2排出情況。密切注意患者主要臟器功能變化并給予輔助通氣。必要時(shí)，給予動脈血?dú)夥治鯷8]。

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編輯/金昊天