社區(qū)獲得性侵襲性念珠菌感染1例

摘要：侵襲性念珠菌感染，是指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導(dǎo)致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程；由于惡性腫瘤、免疫缺陷、移植患者數(shù)目的增多以及長期應(yīng)用廣譜抗生素、延長體內(nèi)留置導(dǎo)管時間等，導(dǎo)致侵襲性真菌病發(fā)生。在我們?nèi)粘Ｉ钪校鐓^(qū)獲得性呼吸道感染常見病原體有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等，真菌少見，近期我呼吸科收治社區(qū)獲得性侵襲性念珠菌感染1病例，以下為該患者具體疾病情況、發(fā)展、治療及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：侵襲性念珠菌；社區(qū)獲得性

1臨床資料

男性，55歲，農(nóng)民；因\"右上腹痛、咽痛伴胸悶1w，加重3d\"入院；緣于1w前因右上腹痛及咽痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為\"膽囊炎\"，同時咽拭子培養(yǎng)提示白色念珠菌，給予靜滴抗生素及口服氟康唑、碳酸氫鈉漱口5d后癥狀好轉(zhuǎn)出院；3d前出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽、咳黃粘痰；查血常規(guī)：WBC 14.3×109/L CRP >210mg/L。尿常規(guī)：葡萄糖3+，酮體2+。查胸部CT示（見圖1）。

圖1 初診胸部CT結(jié)果

既往有慢性膽囊炎病史，未規(guī)律用藥。入院查體：T 37.4℃，P 90次/min，R 23次/min，BP 130/90 mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），氧合在95%左右，精神軟，口唇輕度紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及細(xì)濕羅音，心臟及腹部等查體無殊。初步診斷考慮：①兩肺肺炎？訩細(xì)菌性？？訪真菌性？？訫混合性？（4）間質(zhì)性肺炎合并感染？②2型糖尿病 酮癥酸中毒；③慢性膽囊炎。入院后急查血常規(guī) ：WBC 7.7×109/L N% 92.8%、CRP 268.7mg/L PCT 0.253 ng/ml；血生化： ALT 84 U/L AST 102U/L Glu 11.47mmol/L動脈血氣：PH 7.283 PaO2 135mmHg PaCO2 12.8mmHg BE-19.6mmol/L。仍考慮細(xì)菌性肺炎可能大，同時合并有肺真菌感染，考慮到患者肝功能異常，在留取痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)及藥敏后經(jīng)驗性加用，美羅培南聯(lián)合卡泊芬凈抗感染，胰島素靜脈微泵維持控制血糖，同時查抗核抗體、G/GM試驗等。第2d患者呼吸困難加重，6 L/min儲面罩吸氧氧合在92%左右，端坐呼吸，頻率加快，雙肺濕羅音增多，給予急查胸部CT（見圖2）。

圖2 入院復(fù)查胸部CT結(jié)果

提示肺間質(zhì)改變明顯，病情加重，考慮不排外病毒感染可能，給予調(diào)整治療為：增加甲強龍160mg，2次/d，3d后逐漸減量，1w內(nèi)停用+丙球25g 1次/d，連續(xù)5d，余繼續(xù)原方案。第5d痰培養(yǎng)結(jié)果提示白色念珠菌；第6d血培養(yǎng)結(jié)果提示白色念珠菌，G試驗>1000pg/ml，GM試驗， 陰性；同時患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。整個病程中體溫在37℃～38℃波動，隨著病情好轉(zhuǎn)，體溫也逐漸降至為正常。血糖也趨于平穩(wěn)，炎性指標(biāo)快速下降；第8d時患者基本可以不用吸氧，自主呼吸，能正常日常生活，無胸悶氣急。第9d給予患者行氣管鏡下檢查，同時BAL結(jié)果提示：白色念珠菌。第11d患者炎性指標(biāo)基本在正常范圍，治療上調(diào)整為拜復(fù)樂片（1w后停用）聯(lián)合卡泊芬凈抗感染。復(fù)查胸部CT（見圖3）。

圖3 治療1w后復(fù)查胸部CT結(jié)果

第14d卡泊芬凈停用，改為泊沙康唑口服（10d后停用）。第16d出院。出院診斷為：①社區(qū)獲得性侵襲性白色念珠菌感染；②2型糖尿病；③慢性膽囊炎。出院后電話隨訪1次/w，連續(xù)3月，患者無復(fù)發(fā)，目前仍繼續(xù)隨訪。

2討論

念珠菌為條件致病菌，常寄生于皮膚、口腔、陰道、粘膜等處；當(dāng)機體免疫功能下降或寄生在正常部位微生態(tài)環(huán)境失調(diào)，引起皮膚粘膜等感染，常表現(xiàn)為急性換慢性感染，可危及生命。侵襲性白色念珠感染常見于超廣譜抗生素使用、住過ICU、免疫功能紊亂、長期使用激素及免疫抑制劑、腹腔感染或手術(shù)等常見[1]， 導(dǎo)致常見菌群失調(diào)[2]；重癥監(jiān)護病房內(nèi)患者的發(fā)病率約占8%～15%，器官移植受者的發(fā)病率為20%～40%，血液系統(tǒng)腫瘤患者的發(fā)病率達31%[3]。但無上述情況出現(xiàn)社區(qū)獲得性侵襲性白色念珠菌感染者少見，臨床上報道很少。在未有上述情況下，對于誤診或延遲治療或偏離或過度治療可能導(dǎo)致患者死亡率高，比如上面1例患者開始只給與常規(guī)抗細(xì)菌抗生素治療，未有及時給予較強抗真菌治療，或者等待血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)藥敏等結(jié)果回報再給與抗真菌，可能加大患者死亡風(fēng)險；侵襲性念珠菌感染主要出現(xiàn)在監(jiān)護室[4]，病死率達30%～60%[5]。從這類病例來看，我們在結(jié)合患者一般情況或其他高危因素（如監(jiān)測血糖較高）及影像學(xué)考慮該病菌感染可能大，此時應(yīng)及時給與出擊、較強抗真菌治療，否則較易延誤治療時機，導(dǎo)致不可挽救后果，再給與經(jīng)驗性抗真菌治療后，此時可等待相關(guān)結(jié)果，后可根據(jù)一些較晚出現(xiàn)相關(guān)檢驗結(jié)果進行調(diào)整；本病例在未有得到病原學(xué)結(jié)果，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)及血糖較高，甚至出現(xiàn)尿酮體，經(jīng)驗性給與卡泊芬凈較強抗感染后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，后痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、氣管鏡刷檢也證實我們選擇的正確性，故以此病例跟大家分享，故互相交流經(jīng)驗很有必要。另外說明一下，因為患者為社區(qū)獲得性侵襲性侵襲性念珠菌，當(dāng)時考慮病毒感染可能，故使用激素及丙種球蛋白，考慮是否有過度可能，目前尚未能進一步證實。是否該患者存在有機化性肺炎可能，后使用激素間質(zhì)性改變迅速吸收，但當(dāng)時因患者病情變化較快，未有留取肺組織標(biāo)本。

參考文獻：

[1]朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2016，01.

[2]黃秀玲，趙慧.重癥監(jiān)護室患者真菌感染及危險因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)會雜志，2006，16（6）：233.

[3]Edmond MB，Wallace SE，McClish DK，et al.Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals： a three-year analysis[J].Clin Iefect Dis.1999；29：239-244.

[4]Marchetti O，Bille J，F(xiàn)luckiger U，et al.Fungal Infection Net-work of Switzerland.Epidemiology of candidaemia in Swiss tertiary care Hospitals：secular trends 1991-2000[J].Clin Infect Dis，2004，38：311-320.

[5]Rentz AM，Halpern MT，Bowden R.The impact of candidemia on length of hospitai stay，outcome，and overall cost of illness[J].Clin Infect Dis，1998，27：781-788.

編輯/孫杰