1例腎功能不全心衰伴房顫患者的抗栓治療藥學監護

摘要：目的 探討臨床藥師在腎功能不全心衰伴房顫患者抗栓治療合理用藥中的作用。方法 運用藥學監護的一般方法，對患者的病情評估、抗凝藥物與抗血小板藥物的選擇、藥物相互作用進行藥學監護。結果 通過臨床藥師分析與臨床常規治療相結合，提高了患者用藥的準確性和臨床治療效果。結論 在疾病治療過程中實施藥學監護，確保患者用藥安全有效。

關鍵詞：腎功能不全；心衰；房顫；抗栓治療；臨床藥師

房顫是我國老年患者常見的心律失常，其最常見、致死率最高的并發癥系腦卒中，然而我國大多數房顫患者未進行抗凝治療，而接受抗血小板治療的比率較高，循證醫學表明抗血小板治療僅由于安慰劑，沒能充分的抗凝是房顫導致腦卒中的最根本原因。本文主要對臨床藥師參與的1例腎功能不全心衰伴房顫患者的抗栓治療的藥學分析進行總結，針對性的制定治療方案，對患者的病情評估、抗凝藥物的選擇等方面進行用藥指導，為患者提供更加完善的藥學服務。

1臨床資料

患者，女，85歲，反復胸悶氣喘3月，再發加重1w。近1w出現胸悶氣喘發作，夜間不能平臥，伴有惡心嘔吐，雙下肢浮腫，無明顯胸痛、心慌頭暈等不適，口服利尿劑后癥狀無明顯緩解，體檢：體溫：36.3℃ 脈搏：97次/min，呼吸：20次/min，血壓：116/70mmHg，精神較差，口唇無紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及散在濕啰音，心率97次/min。入院診斷：高血壓病、高血壓性心臟病、陣發性房顫、心功能Ⅲ級、慢性支氣管炎、慢性腎功能不全。

2主要治療經過

入院后積極完善相關檢查，治療上暫給予去乙酰毛花苷注射液強心、呋塞米+螺內酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛爾片控制心室率，同時口服硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、腎康注射液護腎等對癥處理。入院時BNP 32400pg/ml、CREA 268.00umol/L、血鉀 4.85mmol/L，血常規及肝功能未見明顯異常。病程中，患者肝功能良好，血肌酐較前下降，出院時肌酐CREA 204umol/L；患者癥狀明顯改善，胸悶、氣喘較入院明顯好轉，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性羅音，血壓、心率平穩，予以帶藥出院。

3藥學監護

3.1房顫的抗栓治療 合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞的有效措施，但同時也增加了出血并發癥的風險。房顫患者抗栓治療的選擇應該依據血栓栓塞的風險，不論房顫是陣發、持續還是永久性[1]。

對于非瓣膜病房顫患者，有CHADS2和CHA2DS2-VASc兩種評分方法。目前CHADS2評分是臨床最為廣泛的評估工具，分數越高，患者卒中的風險越大。若無禁忌癥，所有CHADS2評分≥2分，應進行長期口服抗凝藥物治療；CHADS2=1分，優先考慮抗凝治療，也可應用阿司匹林（100～300mg，qd）治療；CHADS2=0分，一般無需抗栓治療。在抗凝治療開始前應對房顫患者抗凝出血的風險進行評估，HAS-BLED評分系統是最為簡便可靠的方案：評分為0～2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。

只要患者具備抗凝治療的適應證（CHADS2或CHADS2-VASc評分≥2）仍應進行抗凝治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證，但對此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆因素，并在開始抗凝治療之后加強監測[2]。

3.2抗凝及抗血小板藥物 預防房顫患者血栓栓塞的藥物包括抗凝和抗血小板類。經典的抗凝藥物是華法林，其在房顫患者腦卒中一級（初發）與二級（復發）預防中的作用已得到多項臨床研究的肯定。口服抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療[2]。

3.2.1華法林在房顫抗凝治療中的應用 華法林起始劑量一般為1.5～3mg，起效時間2～4d，5～7d血濃度達峰。用藥期間需監測INR，INR的目標值為2～3，對于≥75歲的患者，推薦INR控制在1.6～2.5[3]。在用藥過程中需要監測INR，并根據INR及時調整給藥劑量。華法林在房顫抗凝治療中的地位已得到國內外指南的一致推薦，但該藥也存在局限性：不同個體的有效劑量變異幅度較大；抗凝作用易受多種食物和藥物的影響。

3.2.2新型口服抗凝藥物 新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血機制中某一關鍵環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險[4]。其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。目前僅有達比加群酯獲得我國食品藥品監督管理局的批準，用于非瓣膜房顫的血栓栓塞預防[5]。上述新型口服抗凝藥物與華法林比較的大規模臨床試驗中均證實其療效不劣于華法林，甚至優于華法林，大出血不多于華法林，或少于華法林，所有新型口服抗凝藥物均明顯減少顱內出血。

新型抗凝藥物半衰期較短，服用方便，不需常規凝血監測，不需常規調整劑量，較少與食物或藥物相互作用，安全性較好。此類藥物有不同程度的腎臟排泄，利伐沙班、阿哌沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，達比加群酯可用于不低于30ml/min的患者[5]。

3.2.3 抗血小板治療 對于非瓣膜房顫患者CHA2DS2-VASc評分≥1分，應優先選擇新型口服抗凝藥物或華法林。拒絕應用抗凝藥物的患者，可考慮應用抗血小板制劑，對于出血風險小的患者可應用阿司匹林每日75mg～150mg聯合氯吡格雷75mg，如出血風險高，可單用阿司匹林每日75mg～325mg（療效相對差）[5]。

3.3老年患者抗栓治療方法的選擇 老年患者應根據腦卒中風險分層或出血風險分層權衡利弊選擇抗栓治療方案，口服華法林時推薦INR目標為：年齡<75歲，INR：2.0～3.0；年齡≥75歲時，INR：1.6～2.5，見表1。

3.4總結 該患者系老年心衰合并房顫患者，臨床藥師針對患者病情及相關指標進行了評分，該患者CHA2DS2-VASc評分為5分，HAS-BLED評分為3分。根據評分結果，均推薦不論年齡均應口服抗凝藥物治療。由于口服華法林需要定期監測INR值，患者拒絕行華法林治療。該患者合并腎功能不全，入院時肌酐清除率為14.992ml/min，不適用于任何一種新型口服抗凝藥物，且口服新型口服抗凝藥物價格昂貴，故不考慮給予該患者口服新型抗凝藥物。對于拒絕行抗凝治療的患者，可以考慮給予口服抗血小板藥物。阿司匹林聯合氯吡格雷療效優于單用阿司匹林但是出血風險增加，考慮該患者HAS-BLED評分為3分，提示出血風險增高，故不考慮給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療。現尚無臨床證據或指南指出阿司匹林與氯吡格雷在房顫抗栓治療中的療效比較，由于患者主訴不能耐受阿司匹林，可以考慮給予單用氯吡格雷治療，其劑量應為75mg/d。故臨床藥師進行藥學監護，給予氯吡格雷抗栓治療是符合該患者具體情況的，劑量應上調至75mg/d。

4討論

國內外指南及大量文獻均指出對房顫患者進行卒中評分并根據評分給予預防卒中的必要性。對于評分較高，明確指出需要抗凝治療的患者，華法林的應用有必要性及可靠性。考慮華法林服藥期間需要監測且藥物、食物、疾病等影響因素較多，故對于不耐受華法林的患者，在經濟上可以接受的情況下，給予新型口服抗凝藥物，獲益要遠遠大于服用抗血小板藥物。對于不愿接受抗凝治療的患者，給予抗血小板藥物要優于安慰劑，但劑量需足量。

在本例藥學分析的過程中，臨床藥師針對患者的病情和臨床狀況及經濟情況等，對患者進行多方面評估，從而做到個體化給藥，在房顫的抗凝治療中，重點針對患者服用華法林的INR監測進行用藥教育，以及服藥的注意事項及可能出現的不良反應對患者詳細交代，做到了個體化監護。

參考文獻：

[1]美國心房顫動管理治療指南，2014.

[2]黃從新，張澍.心房顫動：目前的認識和治療建議[J].中華心律失常學雜志，2012（16）：4.

[3]老年人心房顫動診治中國專家建議，2011.

[4]非瓣膜病心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物中國專家建議，2014.

[5]中國心房顫動患者卒中防治指導規范，2015.

編輯/丁一