認(rèn)識(shí)爆發(fā)性1型糖尿病

摘要：爆發(fā)性1型糖尿病是近年來提出的1型糖尿病的新亞型，暫歸為特發(fā)性1型糖尿病（1B型）。其特點(diǎn)為急性起病，胰島β細(xì)胞功能短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重破壞，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，病死率較高。現(xiàn)就該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：爆發(fā)性1型糖尿病；人類白細(xì)胞抗原基因；糖尿病酮癥酸中毒；胰島功能；C肽

1型糖尿病是以胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對不足導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂性疾病。2008年ADA的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)中，1型糖尿病分為自身免疫性（1A型）和特發(fā)性（1B型）。爆發(fā)性1型糖尿病以起病急驟、代謝紊亂嚴(yán)重、胰酶升高并缺乏糖尿病相關(guān)抗體為特征，屬于1B型糖尿病。于2000年日本imagawa等[1]首先發(fā)現(xiàn)并加以研究，后我國及東南亞都有相繼報(bào)道。現(xiàn)就爆發(fā)性1型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述如下。

1 流行病學(xué)

爆發(fā)性1型糖尿病確切的患病情況尚不清楚，黃種人的發(fā)病率高于白種人。在日本報(bào)道占1型糖尿病的15%～20%，而且有季節(jié)性發(fā)病的特點(diǎn)，以5～6月份發(fā)病率最高[2]。我國目前各地均有病例報(bào)告，發(fā)病率占1型糖尿病的2.7%～10%，且患者起病年齡顯著高于經(jīng)典1型糖尿病，平均（27.89±7.46）歲。韓國首爾的一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果顯示：在新發(fā)1型糖尿病患者中爆發(fā)性1型糖尿病所占比例為7.1%。而>18歲的1型糖尿病患者中的患病率為30.4%[3]。美國土著人及高加索人中迄今為止未見到該病例的報(bào)道。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

爆發(fā)性1型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制目前并不清楚。現(xiàn)在普遍認(rèn)為遺傳易感性、自身免疫、病毒感染及妊娠可能與發(fā)病有關(guān)：①1型糖尿病的遺傳易感性被認(rèn)為是有多基因控制的，其中以人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因Ⅱ影響最大。Nakanish等研究證實(shí)HLA-A24、QOA1*03、DR9三者同時(shí)出現(xiàn)是β細(xì)胞完全喪失的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可致爆發(fā)性起病和早期胰島β細(xì)胞完全破壞[4]。②爆發(fā)性1型糖尿病起病時(shí)雖然胰島自身抗體陰性，但后來發(fā)現(xiàn)在該類患者中有GAD-Ab轉(zhuǎn)陽、胰島炎以及外周血DAD反應(yīng)性T細(xì)胞增多，提示至少部分患者的發(fā)病與自身免疫有關(guān)。③大部分爆發(fā)性1型糖尿病發(fā)病前2 w有前驅(qū)感染病史，有報(bào)道稱在爆發(fā)性1型糖尿病患者體內(nèi)分離出柯薩奇病毒、埃可病毒、人類皰疹病毒6[5]，提示病毒感染可能與發(fā)病有關(guān)。④另外有研究證實(shí)幾乎所有在妊娠期間初發(fā)的1型糖尿病均為爆發(fā)性1型糖尿病，且與妊娠無關(guān)的生育年齡爆發(fā)性1型糖尿病相比較，癥狀更重，預(yù)后更差[2]。

3 臨床特點(diǎn)

爆發(fā)性1型糖尿病的臨床特點(diǎn)：①大多數(shù)患者在起病前2 w有前驅(qū)感染病史，感冒癥狀占71.7%，腹部癥狀占 72.5%[6]。②發(fā)病急驟：“三多一少”癥狀明顯，且進(jìn)展迅速，一般在1 w左右就發(fā)展為酮癥酸中毒。③血糖與糖化血紅蛋白分離，血糖一般空腹>16 mmmol/l，餐后>30 mmol/l，而糖化血紅蛋白一般<8%。④代謝紊亂嚴(yán)重，常伴嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂。⑤胰島β細(xì)胞功能極差，血尿中胰島素及C肽極低，且起病后多年C肽水平較起病初沒有明顯的改善，需長期胰島素治療。⑥胰島自身抗體陰性。⑦胰腺外分泌受損，血清胰酶增高，與代謝紊亂的程度相關(guān)，胰腺外分泌組織中與巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤，但無細(xì)胞壞死、出血、脂肪變性等急性胰腺炎的病理改變。⑧合并多器官功能障礙，爆發(fā)性1型糖尿病的酮癥酸中毒狀態(tài)和電解質(zhì)紊亂可以出現(xiàn)心肌酶譜顯著升高和心電圖的ST-T序列變化，但不足以支持急性心肌梗死的診斷[7]。

4 診斷要點(diǎn)

診斷要點(diǎn)有：①高血糖癥狀出現(xiàn)1 w內(nèi)出現(xiàn)酮癥酸中毒。②首診是時(shí)血糖>16 mmol/l，糖化血紅蛋白<8.5%；③起病時(shí)空腹C肽水平<0.1 nmmol/l，刺激后（胰升血糖素或餐后）C肽水平<0.17 nmmol/l；可合并有胰腺外分泌受損，血清胰酶升高，但胰腺超聲無異常；胰島相關(guān)抗體陰性；發(fā)生在妊娠或分娩后。

5 治療及預(yù)后

爆發(fā)性1型糖尿病起病前無糖尿病史，臨床表現(xiàn)多樣，就診時(shí)多以消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)癥狀首診，多收治在非內(nèi)分泌專科，容易被接診醫(yī)生忽視。有待提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)。一旦確診爆發(fā)性1型糖尿病，須爭分奪秒按照酮癥酸中毒進(jìn)行搶救治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀況、脫水情況等臨床表現(xiàn)；還需嚴(yán)密監(jiān)測血糖、血酮、肝腎功、胰酶、肌酶等生化指標(biāo)。待急性期過后改為皮下胰島素治療。該病胰島功能極差，且呈不可逆損害，血糖波動(dòng)大，控制困難。5年隨訪研究顯示出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性高于自身免疫性1型糖尿病，且急性并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯升高[8]。目前該病發(fā)病率較低缺乏大樣本多中心研究，臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識(shí)尚有不足，需要更進(jìn)一步研究。臨床醫(yī)生需要特別的甄別此病，積極全面治療，以防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

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編輯/張燕